I型糖尿病臨床路徑

1、I型糖尿病臨床路徑（縣級醫(yī)院版）一、I型糖尿病臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）適用對象。第一診斷為I型糖尿?。ú话榧毙圆l(fā)癥）（ICD-10：E10.2- E10.9）（二）診斷依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國糖尿病防治指南（2007年）；2010年ADA糖尿病防治指南。1.達(dá)到糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)。2.具備I型糖尿病特點：（1）通常年輕起病，起病迅速，癥狀明顯，中度至重度的臨床癥狀，包括體重下降、多尿、煩渴、多飲、體型消瘦、酮尿或酮癥酸

2、中毒等。（2）空腹或餐后的胰島素、血清C肽水平低或缺乏；可出現(xiàn)免疫標(biāo)記：胰島素自身抗體（IAA）、胰島細(xì)胞抗體（ICA）、谷氨酸脫羧酶抗體（GAD）、胰島抗原抗體（IA-2）；需要胰島素治療；可伴有其他自身免疫性疾病。3.分型：（1）免疫介導(dǎo)（IA型）；（2）特發(fā)性（IB型）。（三）選擇治療方案的依據(jù)。根據(jù)臨床治療指南-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民衛(wèi)生出版社，2009年），臨床技術(shù)操作規(guī)范-內(nèi)分泌及代謝性疾病分冊（中華醫(yī)學(xué)會編著，人民軍醫(yī)出版社，2009年），WHO診斷標(biāo)準(zhǔn)及中國糖尿病防治指南（2007年），2010年ADA糖尿病防治指南 1.糖尿病宣傳教育和管理。2.飲食療法

3、。3.運動療法。4.自我血糖監(jiān)測、低血糖事件評估。5.體重、尿酮體監(jiān)測及并發(fā)癥檢測。6.胰島素強化治療及聯(lián)合口服藥物治療。（四）標(biāo)準(zhǔn)住院日一般為20天。（五）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：E10.2- E10.9 I型糖尿病（不伴急性并發(fā)癥）疾病編碼。2.當(dāng)患者同時具有其他疾病診斷，但在住院期間不需要特殊處理也不影響第一診斷的臨床路徑流程實施時，可以進(jìn)入路徑。（六）住院期間檢查項目。1.必需的檢查項目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)+酮體、大便常規(guī)；（2）全天指尖血糖譜（三餐前、三餐后2小時、睡前、必要時0點、3AM等）；（3）肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血分析、血流變；（4）胸片、心電

4、圖、肝膽胰脾雙腎輸尿管膀胱+殘余尿量超聲；男性查前列腺超聲，女性查子宮、附件超聲；（5）糖化血紅蛋白（HbA1c），胰島細(xì)胞自身抗體（ICA、GAD），饅頭餐試驗+同步胰島素+同步C肽釋放試驗(病情允許時)；（6）并發(fā)癥相關(guān)檢查（新診斷糖尿病和病程超過5年定期復(fù)診者）：尿微量白蛋白排泄率、24h尿蛋白定量、眼底檢查、四肢多普勒血流（踝肱比）、皮膚溫度、周圍神經(jīng)檢查（震動覺和涼、溫度覺測定、10g尼龍絲壓力、40g大頭針）、超聲心動圖、頸動脈和下肢血管彩超等。2.根據(jù)患者病情可選的檢查項目：（1）血氣分析，胰島細(xì)胞自身抗體（IAA、IA-2等），行動態(tài)血糖監(jiān)測（血糖未達(dá)標(biāo)和/或血糖波動較大者）；

5、（2）相關(guān)免疫指標(biāo)（血沉、CRP、RF、免疫球蛋白全套、補體全套、ANA和ENA），自身抗體（抗甲狀腺），內(nèi)分泌腺體功能評估（甲狀腺、腎上腺、性腺、甲狀旁腺、垂體）。（七）選擇用藥。1.胰島素治療方案選擇及劑量調(diào)整：（1）餐前短效（或速效）和睡前中效（長效或長效類似物）胰島素方案；（2）三餐前短效和早晚餐前中效胰島素方案；（3）預(yù)混胰島素注射方案；（4）胰島素泵持續(xù)皮下胰島素注射。2.口服降糖藥：二甲雙胍、葡萄糖苷酶抑制劑（18歲以下不宜使用）。3.對癥治療。（八）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.治療方案確定，血糖控制達(dá)標(biāo)或血糖趨于穩(wěn)定。2.患者得到基本技能培訓(xùn)并學(xué)會自我血糖監(jiān)測。3.完成相關(guān)并發(fā)病的檢查。4.

6、沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（九）變異及原因分析。1.出現(xiàn)急性并發(fā)癥（低血糖昏迷、高滲性昏迷、酮癥酸中毒、乳酸酸中毒等），則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行救治，退出本路徑。2.合并妊娠或伴有增加控制血糖難度的合并癥，延長住院時間，則按相應(yīng)路徑或指南進(jìn)行治療。3.若必須同時服用對血糖或降糖藥物有影響的藥物，或患者對胰島素制劑、降糖藥物有過敏情況時，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。4.出現(xiàn)嚴(yán)重的糖尿病慢性并發(fā)癥（糖尿病腎病、眼部、心血管、神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥、皮膚病變、糖尿病足），或合并感染，導(dǎo)致住院時間延長、住院費用增加。（十）參考費用標(biāo)準(zhǔn)： 4000元左右。二、I型糖尿病臨床路徑表單適用對象：第一診

7、斷為I型糖尿病（ICD-10：E10.2- E10.9）患者姓名： 性別： 年齡： 門診號： 住院號： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日：20天時間住院第1天住院第2-10天住院第10-20天（出院日）主要診療工作 詢問病史及體格檢查 完成病歷書寫 開化驗單 上級醫(yī)師查房與病情評估 初步確定治療方案 監(jiān)測血糖譜或行動態(tài)血糖監(jiān)測 上級醫(yī)師查房 完成相關(guān)科室會診 復(fù)查相關(guān)異常檢查 注意病情變化 確定胰島素注射方案，調(diào)整胰島素劑量 上級醫(yī)師查房，明確是否出院 完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等，向患者交代出院后的注意事項和復(fù)診日期重點醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 糖尿病護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 糖尿病飲食 全天血糖譜 初步設(shè)定多次胰島素注射或胰島素泵治療的基礎(chǔ)劑量及餐前胰島素劑量臨時醫(yī)囑： 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)及尿酮體 肝腎功能、電解質(zhì)、血脂、凝血分析、血流變 糖化血紅蛋白、胰島細(xì)胞自身抗體 并發(fā)癥相關(guān)檢查 胸片、心電圖、腹部及婦科B超 血氣分析、動態(tài)血糖監(jiān)測（必要）長期醫(yī)囑： 糖尿病護(hù)理常規(guī) 一/二級護(hù)理 糖尿病飲食 調(diào)整胰島素劑量 降糖藥臨時醫(yī)囑： 饅頭餐試驗和同步C肽釋放試驗（必要時，實驗時注射胰島素） 加測凌晨0AM，3AM指尖血糖（必要時）并發(fā)癥相關(guān)檢查 免疫指標(biāo)、其他自身抗體、內(nèi)分泌腺功能評估（必要時） 并發(fā)癥的相關(guān)處理出院醫(yī)囑： 出院帶