疑似食源性疾病個(gè)案調(diào)查表

1、疑似食源性疾病（食物中毒）個(gè)案調(diào)查表1.1姓名：1.2身份證號(hào)碼1.3性別：（1）男（2）女1.4年齡：1.5職業(yè)：（1）幼托兒童:（2）散居兒童 （3）學(xué)生（4）教師（5）保育保姆 （6）餐飲業(yè)（7）商業(yè)服務(wù)（8）工人（9）民工（10）農(nóng)民(11)牧民 （12）漁（船）民（13）干部職員（14）離退人員（15）家務(wù)待業(yè)(16)醫(yī)護(hù)人員（17）其他 1.6現(xiàn)居住地：省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村固定聯(lián)系電話：手機(jī)：1.7工作單位：1.8戶口所在地（詳細(xì)填寫(xiě)）省市縣（區(qū)）鄉(xiāng)（街道）村1.9家長(zhǎng)姓名（年齡小于14歲兒童）工作（學(xué)習(xí)單位）1.10發(fā)病時(shí)間月日確診時(shí)間月日1.11住院時(shí)間月日出院時(shí)間月日1.

2、12住院?jiǎn)挝?.13病人轉(zhuǎn)歸痊愈未愈好轉(zhuǎn) 死亡1.14死亡時(shí)間月日1.15報(bào)告單位1.16報(bào)告時(shí)間2.主要臨床表現(xiàn)2.1呼吸道癥狀2.1.1發(fā)熱（腋下體溫-38E，持續(xù)_1h）有無(wú)2.1.2鼻塞有無(wú)2.1.3流涕有無(wú)2.1.4咽痛有無(wú)2.1.5咳嗽有無(wú)2.2體溫C,發(fā)熱持續(xù)天2.3脈搏2.4呼吸2.5血壓次/分次/分/mmHg2.6惡心嘔吐有無(wú)2.6.1嘔吐方式為噴射狀有無(wú)2.6.1.1先吐后瀉有無(wú)2.6.1.2先瀉后吐,吐瀉同時(shí)有無(wú)2.6.2嘔吐物性狀2.7大便性狀水樣便粘液便膿血便成形便2.8腹痛有無(wú)2.8.1里急后重有無(wú)2.8.2絞痛有無(wú)2.9大便失禁有無(wú)2.10腹痛部位上腹部下腹部臍周

3、2.11少有無(wú)尿量ml,持續(xù)時(shí)間天2.12多尿有無(wú)尿量ml,持續(xù)時(shí)間天2.13神經(jīng)系統(tǒng)癥狀2.13.1頭痛有無(wú)2.13.2煩躁有無(wú)2.13.3昏迷有無(wú)2.13.4譫語(yǔ)有無(wú)2.13.5驚厥有無(wú)2.13.6抽搐有無(wú)2.13.7頸強(qiáng)直有無(wú)2.13.8顱內(nèi)壓增咼有無(wú)2.13.9呼吸減弱有無(wú)2.13.10呼吸衰竭有無(wú)2.13.11淺反射有無(wú)2.13.12巴氏癥有無(wú)2.13.13布氏癥有無(wú)2.13.14克氏癥有無(wú)2.14 口唇青紫有無(wú)2.15瞳孔縮小有無(wú)2.16瞳孔放大有無(wú)2.17大汗淋漓有無(wú)2.18黃疸（鞏膜、皮膚）有無(wú)2.19出血（皮膚、黏膜、鼻出血、喀血）有無(wú)（在出血的方式上打勾）2.20皮疹有無(wú)2

4、.20.1皮疹出現(xiàn)日期 月日2.20.2皮疹持續(xù)時(shí)間天2.20.3皮疹分布部位 、2.21淋巴結(jié)腫大 有無(wú)2.21.1腫大部位2.21.2出現(xiàn)日期月日3. 實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)結(jié)果3.1血常規(guī) 紅細(xì)胞計(jì)數(shù)X 1012/L白細(xì)胞計(jì)數(shù)X 109/L中性粒細(xì)胞淋巴細(xì)胞3.2腦脊液 糖 mmol/L 蛋白 g/L細(xì)胞計(jì)數(shù)中性粒細(xì)胞X 106/L淋巴細(xì)胞3.3尿常規(guī)3.3.1蛋白尿有無(wú)3.3.2血尿有無(wú)3.3.3管型尿有無(wú)3.4血清學(xué)檢測(cè)結(jié)果第一次采血時(shí)間 月日結(jié)果第二次采血時(shí)間月日結(jié)果3.5細(xì)胞、病毒培養(yǎng)分離標(biāo)本名稱 采樣時(shí)間 結(jié)果標(biāo)本名稱 采樣時(shí)間 結(jié)果3.6毒物檢測(cè)標(biāo)本名稱 采樣時(shí)間 結(jié)果標(biāo)本名稱 采樣時(shí)間 結(jié)果3.7臨床醫(yī)生診斷意見(jiàn)4. 相關(guān)資料4.1發(fā)病72小時(shí)進(jìn)食史及可疑食品可疑食物名稱月 日月 日月 日4.2病人隔離有無(wú)4.3消毒措施有無(wú)4.4治療使用主要藥物的名稱與劑量：4.5治療的費(fèi)用：4.6飲水類型4.6.1淺井水有無(wú)4.6.2深井水有無(wú)4.6.3江水有無(wú)4.6.4河水有無(wú)4.6.5塘水有無(wú)4.6.6溝水有無(wú)4.6.7自來(lái)水有無(wú)4.6.8飲開(kāi)水有無(wú)4.7家庭成員共人相同發(fā)病情況人4.8病人外出史有無(wú) 外出時(shí)間外出地點(diǎn)4.9近一年內(nèi)接種過(guò)何種疫苗1 ） 接種時(shí)間;2） 接種時(shí)間；3） 接種時(shí)間。4.10近期使用過(guò)何種鼠藥 4.11近期使用過(guò)何種農(nóng)藥4.12近