阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導(dǎo)原則

1、阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導(dǎo)原則發(fā)布時間： 2017-12-06 為規(guī)范阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙的診斷治療工作，原衛(wèi)生部于1993 年發(fā)布了阿片類成癮常用戒毒療法的指導(dǎo)原則，并于2009年9月進行了修訂，修訂后的名稱為阿片類藥物依賴診斷治療指導(dǎo)原則（以下簡稱指導(dǎo)原則）。隨著中華人民共和國禁毒法和戒毒條例的實施，以及戒毒醫(yī)療技術(shù)的不斷發(fā)展和新的戒毒理念的問世,指導(dǎo)原則已經(jīng)不能滿足戒毒醫(yī)療工作的需要，為此國家衛(wèi)生計生委組織專家對指導(dǎo)原則進行了修訂，修訂后更名為阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導(dǎo)原則。修訂后的阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙診斷治療指導(dǎo)原則規(guī)范和統(tǒng)一了診斷標(biāo)準(zhǔn)和方法，明確了治療目的、治療方

2、法和有效治療的基本要素，增加了藥物維持治療和防復(fù)發(fā)治療干預(yù)的內(nèi)容。阿片類物質(zhì)包括天然類如鴉片、從阿片中提取的嗎啡生物堿及其人工半合成或合成的衍生物。常見的阿片類物質(zhì)有鴉片、嗎啡、海洛因、美沙酮、丁丙諾啡、哌替啶和芬太尼等，均具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜、改變心境（如欣快）、鎮(zhèn)咳及呼吸抑制等藥理、毒理作用。反復(fù)使用阿片類物質(zhì)可出現(xiàn)耐受性、依賴綜合征、戒斷綜合征等物質(zhì)使用相關(guān)障礙。一、臨床表現(xiàn)（一）急性中毒癥狀因單次過量使用阿片類物質(zhì)所致，主要表現(xiàn)有反應(yīng)遲鈍、意識喪失、呼吸抑制，嚴(yán)重的可導(dǎo)致死亡。典型的臨床“三聯(lián)征”表現(xiàn)為：昏迷、針尖樣瞳孔和呼吸抑制（呼吸節(jié)律變慢、深度變淺，嚴(yán)重時可降至2-4次/分鐘）。其它表

3、現(xiàn)有皮膚濕冷、體溫降低、紫紺、肺水腫、心律減慢、休克、下頜松弛及舌后墜等。（二）戒斷癥狀 1.戒斷綜合征癥狀：指停止或減少使用阿片類物質(zhì)，或使用阿片受體拮抗劑后出現(xiàn)的一組特殊癥狀群。2.急性戒斷癥狀和體征：癥狀：渴求感、惡心、嘔吐、肌肉疼痛、骨關(guān)節(jié)痛、腹痛、不安、食欲差、疲乏、發(fā)冷、發(fā)熱等；體征：流淚流涕、哈欠、噴嚏、瞳孔擴大、出汗、雞皮征、血壓升高、脈搏和呼吸加快、體溫升高、震顫、腹瀉、失眠、男性自發(fā)泄精、女性出現(xiàn)性興奮等;精神障礙（例如焦慮、抑郁和睡眠障礙等）。阿片類戒斷癥狀的嚴(yán)重程度和持續(xù)時間依所使用的阿片類物質(zhì)種類、劑量、半衰期、停藥方式和使用拮抗劑的不同而不同。短效類（如嗎啡、海洛因

4、）戒斷癥狀一般在停藥后8-12小時出現(xiàn)，高峰期在48-72小時，持續(xù)7-10天；長效類（如美沙酮）戒斷癥狀出現(xiàn)在停藥后1-3天，高峰期在3-8天，可持續(xù)數(shù)周。使用拮抗劑（如納洛酮或納曲酮）后戒斷癥狀可即刻出現(xiàn)，持續(xù)數(shù)小時到1天。3.稽延性戒斷癥狀：部分阿片類物質(zhì)使用障礙患者在急性戒斷狀態(tài)消退數(shù)月甚至數(shù)年后，仍可出現(xiàn)如睡眠障礙、疼痛、情緒障礙、消化道癥狀、渴求、全身乏力等癥狀，統(tǒng)稱為“稽延性戒斷綜合征”，是導(dǎo)致復(fù)發(fā)的主要原因之一。（三）軀體及社會功能損害非治療目的使用阿片類物質(zhì)可導(dǎo)致使用者個體健康和社會功能等方面受到損害。1.軀體損害：阿片類物質(zhì)成份復(fù)雜，常摻有其它藥物或雜質(zhì)，可對軀體各系統(tǒng)（包

5、括中樞神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要生命器官）造成損害，此外，注射使用還可導(dǎo)致艾滋病、丙肝、乙肝等傳染病的感染。2.社會功能損害：主要表現(xiàn)為不同程度的人際交往能力和工作能力的損害，依次表現(xiàn)為人際交往能力、職業(yè)或?qū)W習(xí)能力、家務(wù)能力及生活自理能力等的降低。（四）其它精神和行為障礙包括人格改變、抑郁、焦慮、睡眠及性功能障礙等，還可能出現(xiàn)精神病性障礙、記憶障礙和智能障礙。這些障礙有的可能與阿片類物質(zhì)使用存在因果關(guān)系，有些可能相對獨立，有些則可能是始動因素。臨床上應(yīng)注重分析阿片類物質(zhì)使用與上述障礙之間的關(guān)系并加以鑒別診斷。二、評估與診斷（一）評估全面評估患者是做出正確診斷的基礎(chǔ)和前

6、提。評估內(nèi)容主要包括病史、體格檢查、精神檢查，以及相關(guān)輔助檢查。1.病史采集：可通過詢問患者、家屬及知情人等獲得病史信息，重點內(nèi)容包括物質(zhì)濫用史、精神癥狀史、既往史、個人史、高危行為、成癮物質(zhì)使用導(dǎo)致的功能損害、患者社會心理功能及康復(fù)相關(guān)等。病史采集需要一定的臨床訪談技巧，綜合運用精神科病史采集和成癮疾病知識，并注意保護患者隱私，采用非歧視性和中性的態(tài)度。2.體格檢查：包括常規(guī)檢查和與阿片類物質(zhì)使用相關(guān)項目的檢查（如營養(yǎng)狀況、皮膚注射瘢痕等），并注意評估患者是否存在阿片類物質(zhì)過量使用或者中毒的體征。3.精神檢查：通過溝通和觀察，檢查患者的一般精神狀況、認(rèn)知、情感和意志行為，旨在了解患者當(dāng)前或過

7、去有無精神問題存在、是單一癥狀或者是某種綜合征，癥狀與使用阿片類物質(zhì)之間的關(guān)系以及能否診斷為與精神疾病共病等。4.輔助檢查：包括阿片類物質(zhì)生物學(xué)檢測、實驗室檢查和相關(guān)心理學(xué)量表評估等。（二）診斷參照ICD-10阿片類藥物依賴診斷標(biāo)準(zhǔn)，在全面檢查評估基礎(chǔ)上，根據(jù)患者物質(zhì)使用史及相關(guān)臨床表現(xiàn)，結(jié)合體格檢查與精神科檢查，以及實驗室檢查等輔助檢查的結(jié)果進行診斷。1.阿片類物質(zhì)急性中毒（1）病史：可見以下五種情況：1）單次大劑量使用阿片類物質(zhì)；2）完成脫毒治療后機體對阿片類物質(zhì)的耐受性下降，再次使用與之前相同劑量的阿片類物質(zhì)導(dǎo)致中毒；3）合并其他物質(zhì)（多藥使用）導(dǎo)致中毒；4）因共患軀體疾病導(dǎo)致耐受性下降

8、，在未明顯增加使用劑量時中毒；5）為迅速緩解戒斷癥狀而補償性超量使用。（2）臨床表現(xiàn)：阿片類物質(zhì)急性中毒相應(yīng)臨床表現(xiàn)。（3）體格檢查：意識障礙迅速加重，呼吸抑制和瞳孔縮?。▏?yán)重危及生命的過量中毒導(dǎo)致的呼吸抑制可致瞳孔散大），出現(xiàn)典型阿片類物質(zhì)急性中毒“三聯(lián)征”表現(xiàn)。（4）輔助檢查：血液、尿液嗎啡（或其它阿片類物質(zhì)）檢測呈陽性反應(yīng)。（5）排除由其他原因如外傷、感染等所致的急性意識障礙。2.阿片類物質(zhì)有害性使用（1）病史：有海洛因等阿片類物質(zhì)濫用史。（2）臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)與使用阿片類物質(zhì)相關(guān)的軀體、精神或行為等方面的損害，認(rèn)知及情緒改變（欣快、抑郁和焦慮等）。（3）體格檢查：可見軀體各系統(tǒng)（包括中樞

9、神經(jīng)系統(tǒng)、呼吸系統(tǒng)、消化系統(tǒng)、免疫及內(nèi)分泌系統(tǒng)等重要生命器官）損害體征，可見HCV、HIV 感染等相關(guān)體征。（4）精神檢查：有認(rèn)知及情緒改變（如抑郁、焦慮等）。（5）社會功能損害：表現(xiàn)出明顯的與使用阿片類物質(zhì)有關(guān)的工作能力降低和學(xué)習(xí)成績下降，家庭及婚姻關(guān)系緊張，以及導(dǎo)致法律等方面的負(fù)面結(jié)果。3.阿片類物質(zhì)依賴綜合征（1）藥物濫用史：反復(fù)、強迫性、非醫(yī)療目的使用阿片類物質(zhì)至少12個月。（2）臨床表現(xiàn)：1）渴望使用阿片類物質(zhì)；2）耐受性增加；3）試圖減量或停用時出現(xiàn)戒斷反應(yīng)；4）對阿片類物質(zhì)使用行為失控，難以控制使用劑量、頻率及使用時間；5）花費大量時間獲得或者使用阿片類物質(zhì)，難以控制對阿片類物質(zhì)

10、的心理渴求。同時，可繼發(fā)和伴有身體損害（如傳染?。?、精神障礙等?；颊叩募彝ズ蜕鐣δ苁軗p，并常出現(xiàn)違法犯罪行為。（3）體格檢查：多有營養(yǎng)不良、淺表靜脈注射疤痕、皮膚感染體征，以及合并其它軀體疾病的相應(yīng)體征。減量或者停用時可出現(xiàn)阿片類戒斷癥狀和體征。（4）精神檢查：意識清楚，接觸一般較差，態(tài)度多冷漠，情緒敵對或不穩(wěn)定。一般無幻覺、妄想等精神病性癥狀。日常作息時間晝夜顛倒，常常合并睡眠障礙。戒斷癥狀發(fā)作時索藥行為明顯，高級意向活動降低，甚至夸大或偽裝某種軀體不適。（5）輔助檢查：尿液嗎啡檢測陽性。實驗室檢查可有貧血、白細(xì)胞升高或下降、肝功能異常、病毒性肝炎、梅毒、 HIV陽性等。心電圖檢查可有異常

11、，胸部影像學(xué)可發(fā)現(xiàn)肺部感染征象。抑郁或者焦慮量表可發(fā)現(xiàn)抑郁或焦慮癥狀。4.阿片類物質(zhì)戒斷狀態(tài)（1）病史：有反復(fù)、長期和/或大劑量使用阿片類物質(zhì)，停止或減少用量時出現(xiàn)急性戒斷癥狀史。同時，男性還可有自發(fā)泄精，女性可出現(xiàn)性興奮等。（2）臨床表現(xiàn)：出現(xiàn)與所使用阿片類物質(zhì)的種類和劑量有關(guān)的戒斷癥狀。（3）體格檢查：一般呈卷曲姿勢?？捎醒獕荷?、脈搏加快、體溫升高、皮膚出現(xiàn)“冷火雞”樣雞皮疙瘩、瞳孔擴大、流淚、流涕、哈欠、噴嚏、震顫、腹瀉、嘔吐、失眠等表現(xiàn)。（4）精神檢查：意識清楚，不合作，甚至敵對。一般無幻覺、妄想等精神病性癥狀。焦慮，嚴(yán)重時行為沖動激越，索藥行為突出。（5）輔助檢查：嗎啡檢測陽性。焦

12、慮和抑郁量表評分較高，渴求指數(shù)較高。實驗室檢查可見貧血、電解質(zhì)紊亂等。三、治療阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙是一種慢性、高復(fù)發(fā)性的腦疾病，其發(fā)生發(fā)展是生物、心理及社會因素綜合作用的結(jié)果。因此，對阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者的治療應(yīng)該由具備或接受過專業(yè)訓(xùn)練的臨床醫(yī)師、心理治療師、職業(yè)治療師、社會工作者等共同協(xié)作，采用包括生物、心理及社會干預(yù)在內(nèi)的綜合方法進行治療。理想的治療目標(biāo)是通過科學(xué)有效的戒毒治療，促進軀體和心理康復(fù)，為回歸社會奠定基礎(chǔ)。治療是一個連續(xù)、循環(huán)和長期的過程，應(yīng)遵循個體化和以目標(biāo)為導(dǎo)向的原則和程序，直至患者全面康復(fù)。常見的治療方法分為藥物治療和非藥物治療。藥物治療包括阿片受體激動劑、部分激

13、動劑、拮抗劑、精神藥物和其它對癥及支持藥物治療。非藥物治療常用的有簡短干預(yù)、行為治療、認(rèn)知-行為治療、動機強化治療、社區(qū)強化治療、人際關(guān)系治療，以及針對青少年的多維度家庭治療及多系統(tǒng)治療等。有效治療的基本要素包括：治療容易獲得；治療個體化；綜合性治療；療程足夠長；積極治療共?。ň衽c軀體）；重視脫毒治療；持續(xù)監(jiān)測與評估；確立正確的治療理念,維持良好的醫(yī)患關(guān)系與提高患者治療動機。（一）急性中毒的治療1.一般治療措施1）維持呼吸道通暢，如吸痰、清除口腔分泌物或異物，防止和處理舌后墜；2）確保有效供氧，如經(jīng)鼻給氧、面罩正壓給氧、氣管插管或使用呼吸機；3）建立雙路靜脈給藥通道，一路保證納洛酮的維持使用

14、，另一路用于進行呼吸、循環(huán)衰竭的救治；4）注意維持水、電解質(zhì)和酸堿平衡，保持足夠尿量，注意保暖；5）持續(xù)監(jiān)護意識狀態(tài)、生命體征、心肺功能，嚴(yán)重者應(yīng)定期進行動脈血氣和有關(guān)生化檢查；6）對伴有低血壓、心動過緩、非心源性肺水腫和顱內(nèi)壓升高患者，應(yīng)及時對癥處理，以防止病情加重；7）病情平穩(wěn)后，還應(yīng)持續(xù)注意觀察患者意識狀態(tài)、生命體征和心肺功能變化24小時以上，以防止發(fā)生意外。2.拮抗劑的使用盡早、及時、足量和足療程使用阿片受體特異性拮抗劑是搶救阿片類物質(zhì)急性中毒的關(guān)鍵所在。（1）納洛酮使用方法：無固定的劑量范圍，主要依據(jù)阿片類濫用劑量及用藥后的拮抗效果和個體中毒癥狀的緩解程度，結(jié)合生命體征改善情況確定：

15、1）無意識障礙者可肌肉或靜脈注鹽酸納洛酮0.4mg（或0.01mg/kg），必要時2-3分鐘重復(fù)一次；2）有意識障礙，但無明顯呼吸抑制者，可先靜脈注射鹽酸納洛酮0.4-0.8mg，若無反應(yīng)，可間隔2-3分鐘重復(fù)注射，直到意識恢復(fù)；3）意識障礙、呼吸抑制較重者，立即靜注鹽酸納洛酮2mg，若沒有好轉(zhuǎn)，再注射2-4mg，必要時重復(fù)，總量可達(dá)到20mg或以上。（2）納洛酮使用注意：1）如經(jīng)反復(fù)注射納洛酮，總量超過20mg無效時，應(yīng)考慮診斷是否正確，或患者在急性中毒的同時還合并有缺氧、缺血性腦損傷，或合并其它藥品或毒品中毒，如合并大劑量鎮(zhèn)靜催眠藥中毒昏迷者納洛酮無效；2）長效和強效阿片類藥物（美沙酮、芬

16、太尼）所致過量中毒，須用較大劑量的納洛酮，并持續(xù)反復(fù)用藥直到中毒癥狀完全緩解。如鹽酸納洛酮2-4mg加入1000ml生理鹽水靜脈滴注維持24小時，或視情況每2-3小時重復(fù)肌注鹽酸納洛酮0.4mg；3）持續(xù)觀察時間應(yīng)不短于24-48小時，以防止一旦有效拮抗作用消失時，再度出現(xiàn)呼吸抑制；4）納洛酮可能誘發(fā)戒斷癥狀，部分患者可出現(xiàn)譫妄、躁動，特別是在大劑量使用納洛酮后表現(xiàn)更為明顯，應(yīng)給予重視和加強護理。（二）戒斷癥狀的治療1.急性戒斷癥狀的脫毒治療分為同類藥物替代治療和非同類藥物對癥治療，旨在有效控制戒斷癥狀，平穩(wěn)度過急性戒斷期，為進一步的后續(xù)治療奠定基礎(chǔ)。（1）替代遞減治療：主要包括美沙酮替代遞減

17、治療和丁丙諾啡替代遞減治療。1）美沙酮替代遞減治療：美沙酮屬人工合成的阿片-受體純激動劑，具有鎮(zhèn)痛、鎮(zhèn)靜和呼吸抑制等作用，可有效控制阿片類戒斷癥狀。美沙酮口服吸收良好，用藥后30分鐘可在血液中測到，達(dá)峰時間為2-4小時，峰濃度可維持2-6小時，單次用藥可有效控制戒斷癥狀12-24小時以上。美沙酮替代遞減治療的原則為“有效控制癥狀、逐日遞減、先快后慢、只減不加、停藥堅決”。具體用藥方法：明確阿片類物質(zhì)戒斷程度診斷；首次劑量為20-40mg/d（口服），4小時后若癥狀控制不理想可酌情增加5-10mg，直至有效控制戒斷癥狀及不出現(xiàn)過量表現(xiàn)（如嗜睡等）。除特殊情況外，脫毒治療第一天總劑量原則上不超過6

18、0mg/d；有效控制戒斷癥狀后維持原劑量1-2天；之后逐日遞減前1日劑量的20%，減至5-10mg/d時，改為每 1-3日減1mg，直至停藥。遞減速度和療程可根據(jù)個體情況制定，通?？稍?1日內(nèi)完成。美沙酮停藥后24-72小時可出現(xiàn)輕度戒斷癥狀，可使用中樞2-受體激動劑（如洛非西定）和中藥戒毒藥緩解。2）丁丙諾啡（復(fù)方丁丙諾啡）替代遞減治療：丁丙諾啡系阿片-受體的部分激動劑，舌下及注射給藥有效，脫毒治療用其舌下含片。該藥用于阿片類物質(zhì)戒斷狀態(tài)時具有以下特點：可理想控制戒斷癥狀，作用具“頂限效應(yīng)”，用藥安全；有效控制戒斷癥狀作用時間可達(dá)24小時以上；遞減停藥過程中戒斷癥狀較輕，停藥容易。丁丙諾啡脫

19、毒治療過程包括誘導(dǎo)期與減量期兩個階段。如體內(nèi)仍有外源性阿片類物質(zhì)時可催促出戒斷癥狀。誘導(dǎo)期首次給藥時間一般于末次使用海洛因12-24小時以上，開始出現(xiàn)輕度戒斷癥狀時。首次劑量為4mg，根據(jù)情況可在2-4小時后再增加4mg，隨后2-3天可逐步增加劑量到12-16mg/d，穩(wěn)定治療至少2天后進入減量期。減量期可根據(jù)患者具體情況采取不同的遞減方案。一般來說，慢速遞減比快速遞減戒斷癥狀輕，因此只要患者無迫切要求，應(yīng)盡量減緩遞減速度。丁丙諾啡（復(fù)方丁丙諾啡）遞減停藥時間通常為10-14天，如從8-16mg/d的穩(wěn)定劑量，按照每2-3天減少2mg的速度逐漸遞減直至停藥。（2）非替代治療：主要指使用可控制和

20、緩解阿片類物質(zhì)戒斷癥狀藥物的治療，常用藥物包括：中樞2-受體激動劑（可樂定、洛非西定）和某些中藥及成藥等非阿片類藥物。此類藥物對緩解哈欠、流淚、出汗、嘔吐、心慌、雞皮征等癥狀有效，對焦慮不安、肌肉痛、骨痛效果略差，故臨床上多用于輕中度阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者。非替代治療的特點為：用藥時間短（一般不超過10天），用藥劑量大（多用到極量），藥物副作用大，目前臨床上已較少使用。2.稽延性戒斷癥狀的治療主要為對癥治療，具體方法為：（1）睡眠和情緒障礙：對于失眠、焦慮、抑郁等癥狀可在醫(yī)師指導(dǎo)下酌情使用小劑量鎮(zhèn)靜催眠及抗抑郁藥,應(yīng)避免大劑量苯二氮卓類藥物，以防止其產(chǎn)生依賴；（2）全身乏力、四肢關(guān)節(jié)和肌肉

21、疼痛：可對癥治療或使用具有緩解戒斷癥狀的中成藥。（三）藥物維持治療對于戒毒治療后反復(fù)復(fù)發(fā)的阿片依賴個體，應(yīng)進行社區(qū)藥物維持治療。主要方法包括：美沙酮維持治療、丁丙諾啡（復(fù)方丁丙諾啡）維持治療。藥物維持治療并非是單純服用替代藥物，而是包括患者管理、醫(yī)療干預(yù)、心理/行為干預(yù)和社會支持等的綜合干預(yù)方法。藥物維持治療是針對阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者的有效治療方法之一，在不同的國家/文化背景境下，均能達(dá)到以下效果：可以減少/消除阿片類物質(zhì)的使用；可以減少 HIV/AIDS的蔓延和傳播；可以減少與阿片類物質(zhì)使用相關(guān)的違法犯罪行為；可以逐步恢復(fù)阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者的社會和職業(yè)功能；可以降低阿片類物質(zhì)使

22、用相關(guān)障礙患者的死亡率。1.美沙酮維持治療指使用合法藥物美沙酮替代非法阿片類物質(zhì)并長期維持的治療方法，包括引入期和維持期。（1）引入期：一般為5-7天，以有效控制戒斷癥狀和調(diào)整美沙酮到適宜劑量（如達(dá)到耐受水平和降低渴求感）為主要目的。用藥原則為“低劑量開始，小劑量增加”。確定首劑量應(yīng)考慮的因素包括：患者身體狀況、對阿片類物質(zhì)的耐受程度和共用的藥物種類等。美沙酮的首次劑量為20-40mg，首日劑量一般不超過40mg；次日后若戒斷癥狀不能控制可每日增加5-10mg，直到戒斷癥狀完全控制，渴求感明顯降低。（2）維持期：開始于引入期完成后，在美沙酮劑量穩(wěn)定的基礎(chǔ)上，有計劃的進行系統(tǒng)和綜合性的康復(fù)治療，

23、幫助患者逐漸恢復(fù)個人、家庭、職業(yè)和社會功能。美沙酮維持治療的推薦劑量通常為60-120mg/d，遵循個體化原則。維持期長短因人而異，至少應(yīng)在1年以上，絕大部分患者通常需要長期甚至終生維持用藥。（3） 注意事項：美沙酮維持治療具有用藥劑量大和用藥時間長的特點，故臨床上應(yīng)注意以下幾個方面。1）禁忌癥：包括支氣管哮喘、支氣管肺炎、活動期肝炎及癲癇等。2）藥物相互作用：美沙酮可與數(shù)百種藥物產(chǎn)生相互作用。常見的如抗真菌藥（氟康唑、酮康唑）、抗生素（紅霉素、克拉霉素、利福平）等可增加美沙酮的血藥濃度；抗病毒藥（洛匹那韋、奈非那韋、奈韋拉平）等可降低美沙酮的血藥濃度。3）特殊情況：美沙酮代謝的個體差異極大，

24、少數(shù)快速代謝型個體（如美沙酮160mg/d仍不能有效控制戒斷癥狀），應(yīng)將一日劑量應(yīng)分兩次服用，以防止中毒風(fēng)險增高和控制戒斷癥狀不足24小時。對主動要求維持劑量在40mg/d左右的患者，多會同時合并使用海洛因，以達(dá)到既不出現(xiàn)戒斷癥狀，又可獲得欣快感的狀態(tài)，對此類患者應(yīng)提高劑量至足劑量。4）個體化用藥與最佳劑量：美沙酮維持劑量的個體差異極大，須遵循個體化原則。最佳劑量的判斷標(biāo)準(zhǔn)通常為：能理想控制戒斷癥狀，充分抑制渴求感；尿液非法阿片類物質(zhì)檢測陰性，治療依從性良好；不影響患者正常生活和不出現(xiàn)過量反應(yīng)。5）漏服及其處理：美沙酮維持治療是一個長期的過程，漏服現(xiàn)象難于避免，故須弄清原因，及時調(diào)整劑量。處理

25、方法： 漏服1-2天，可維持原劑量； 連續(xù)漏服3天，美沙酮劑量低于30mg/d者，維持原劑量，高于30mg/d者，劑量減半，可快速遞增劑量（10mg/d），每2-3天評估病人一次，直至理想控制癥狀； 漏服4天以上則應(yīng)重新引入，觀察反應(yīng)后可快速遞增劑量，每2-3天評估病人一次，直至理想控制癥狀。2.丁丙諾啡（復(fù)方丁丙諾啡）維持治療通常分為誘導(dǎo)期、穩(wěn)定期和維持期。（1）誘導(dǎo)期：首次給藥應(yīng)在末次海洛因使用12小時后或末次使用美沙酮24-48小時后，即海洛因使用者阿片戒斷癥狀評價量表（COWS）評分在8-10分，美沙酮使用者COWS評分在12-14分。誘導(dǎo)原則是等待和觀察，即無論患者使用海洛因還是美沙

26、酮，均應(yīng)在患者出現(xiàn)輕中度、可觀察到的戒斷癥狀時首次給藥。推薦起始劑量為2-4mg，觀察1小時后依戒斷癥狀控制情況可增加2-4mg，第1天劑量一般不超過12mg。誘導(dǎo)期開始后應(yīng)盡快調(diào)整丁丙諾啡到合適劑量。一旦開始丁丙諾啡治療，應(yīng)持續(xù)給藥，直到患者感覺舒適。（2）穩(wěn)定期：指患者已停止阿片類物質(zhì)使用，渴求感降低，且沒有明顯副作用的時期。該期應(yīng)根據(jù)患者對丁丙諾啡的反應(yīng)調(diào)整到最佳維持劑量。第一周末時的最佳劑量應(yīng)為12-24mg/d。（3）維持期：指患者用藥劑量穩(wěn)定，生活正常，治療依從性良好和各項功能恢復(fù)正常的時期。維持劑量強調(diào)個體化用藥，應(yīng)足以維持到下一個預(yù)定服藥期（如果是24小時，則開出維持24小時的

27、量；如果是48小時，則開出維持48小時的劑量）。丁丙諾啡維持治療劑量范圍在8-24mg/d，最大不超過32mg/d（國外），推薦日劑量為4-16mg?？擅咳?次用藥，也可間隔1-3日用藥。（4）注意事項：與美沙酮維持治療相同，臨床上應(yīng)該注意的幾個方面。1）禁忌癥：對丁丙諾啡或其復(fù)方過敏者；嚴(yán)重呼吸功能或肝功能損害者；孕期及哺乳期患者。2）藥物相互作用：丁丙諾啡與其它藥物之間可能存在有嚴(yán)重的相互作用，特別在與苯二氮卓類藥物、其它鎮(zhèn)靜藥、阿片類拮抗劑和阿片類激動劑，以及通過細(xì)胞色素P450 3A4酶系統(tǒng)代謝的藥物等合用時必須慎重。3）漏服及其處理：隔天一次或每周三次服藥方案的患者遺漏了某個“服藥日

28、”，而在第二天（非服藥日）前來服藥，應(yīng)提供更低劑量的丁丙諾啡以求順利過渡，直到另一個服藥日。錯過治療不足一周的患者在經(jīng)醫(yī)生評估，并確定沒有阿片類物質(zhì)、酒精或苯二氮卓類藥物急性中毒跡象的，可以繼續(xù)丁丙諾啡維持治療。連續(xù)錯過一周以上治療的患者應(yīng)重新進行誘導(dǎo)。4）其它注意事項：顱腦損傷及呼吸抑制病人、老弱患者慎用。丁丙諾啡久用可產(chǎn)生依賴性，戒斷癥狀于停藥3天后出現(xiàn)，可持續(xù)15天以上。丁丙諾啡過量反應(yīng)類似嗎啡，在給藥后約3小時發(fā)生，程度比嗎啡輕，并不隨劑量增加而加重，但持續(xù)時間長，需大劑量納洛酮（10mg）才能逆轉(zhuǎn)其呼吸抑制作用。3.維持治療藥物的互換與停藥（1）美沙酮替換到丁丙諾啡（復(fù)方丁丙諾啡）：

29、1）替換條件：患者不能耐受美沙酮的不良反應(yīng)；患者不能很好地適應(yīng)美沙酮門診的服藥方式，希望延長服藥間隔；患者希望將丁丙諾啡（復(fù)方丁丙諾啡）作為一種過渡性的脫毒藥物。2）替換方法：遞減美沙酮劑量到30mg/d以下；停止使用美沙酮24小時以上，患者出現(xiàn)輕中度戒斷癥狀時；首劑量丁丙諾啡2mg，觀察2小時不出現(xiàn)戒斷癥狀；重復(fù)給藥至24小時時達(dá)8mg；第一周末劑量達(dá)到12-24mg/d；調(diào)整劑量至最佳劑量并維持。（2）丁丙諾啡替換到美沙酮：1）替換條件：丁丙諾啡不能有效遏制患者使用海洛因，可能更適合接受高劑量美沙酮的治療者；更易接受或者習(xí)慣于使用美沙酮的患者。2）替換方法：停止使用丁丙諾啡（復(fù)方丁丙諾啡）

30、24 小時以上，出現(xiàn)輕中度戒斷癥時；美沙酮首次劑量20-40mg，首日劑量一般不超過40mg； 次日后若戒斷癥狀不能控制可每日增加5-10mg，直到戒斷癥狀完全控制，渴求感明顯降低；調(diào)整劑量至最佳劑量并維持。（3）遞減停藥：1）美沙酮遞減停藥：逐日遞減美沙酮劑量， 1-10mg/d，先快后慢，直至停藥；遞減以不出現(xiàn)明顯戒斷癥狀為原則，必要時可輔助中樞2受體激動劑（可樂定、洛非西定）等藥物控制戒斷癥狀；遞減時間通常為 30 天左右。2）丁丙諾啡（丁復(fù)方丙諾啡）遞減停藥：逐日遞減，以不出現(xiàn)明顯戒斷癥狀為原則；遞減時間通常為2周。（四）藥物防復(fù)發(fā)治療復(fù)發(fā)指完成脫毒治療并停止使用阿片類物質(zhì)一段時間后又

31、重新回到既往尋找和反復(fù)使用阿片類物質(zhì)的狀態(tài)。與復(fù)發(fā)相關(guān)的因素主要有：物質(zhì)觸發(fā)，即再次用藥獲得獎賞而觸發(fā)；情景觸發(fā)，即由既往使用物質(zhì)形成的條件反射（看到同伴、用具、場所等）所觸發(fā)；應(yīng)激觸發(fā)，即由負(fù)性或正性情緒改變觸發(fā)。這些因素均可喚起患者對既往使用阿片類物質(zhì)的記憶，誘發(fā)強烈的渴求感、覓藥和用藥行為，進而導(dǎo)致復(fù)發(fā)。藥物防復(fù)發(fā)治療的機制，一是通過阻斷阿片類物質(zhì)的正性強化作用，抑制患者因反復(fù)用藥而復(fù)發(fā)；二是通過緩解應(yīng)激反應(yīng)和治療相關(guān)精神障礙即共病，避免患者再次使用阿片類物質(zhì)。1.納曲酮防復(fù)發(fā)治療：納曲酮系阿片-，-，-受體長效純拮抗劑，具可逆性阻斷阿片類物質(zhì)的作用，可防止機體對嗎啡、海洛因和其它阿片類物質(zhì)產(chǎn)生軀體依賴，本身無阿片樣作用，無耐受性，停藥后不產(chǎn)生戒斷癥狀，無濫用潛在危險。（1）適應(yīng)癥：適用于完成脫毒后的阿片類物質(zhì)使用相關(guān)障礙患者康復(fù)期的輔助治療，特別是用于防止或減少復(fù)發(fā)。使用納曲酮前，患者必須具備以下條件：1）停止使用阿片類物質(zhì)（海洛因、鴉片、嗎啡等）7-10天以上；停止美沙酮2周以上；2）尿阿片類物質(zhì)（嗎啡、美沙酮、丁丙諾啡、曲馬多等）檢測結(jié)果呈陰性；3）肝腎功能檢查基本正常；4） 納洛酮激發(fā)試驗陰性；5)具有較好的家庭/社會支持及監(jiān)督環(huán)境。（2）禁忌癥：1）正在接受阿片類鎮(zhèn)痛