兒科學(xué)院教案肺炎

1、重慶醫(yī)科大學(xué)兒科學(xué)院教案2003年 9 月 12 日第（1）次課 教學(xué)方法（ 大課 ） 學(xué)時(shí) （ 2 ） 專業(yè) （七年制）班級(jí)（ ）授課題目： 肺炎本課目的：重點(diǎn)：肺炎病理生理、臨床表現(xiàn)、治療、特殊病原肺炎的臨床特點(diǎn)難點(diǎn)：肺炎的病理生理改變本次課程采用教具及電化器材：多媒體教學(xué)程序 （教學(xué)內(nèi)容詳細(xì)安排、教學(xué)方法的具體應(yīng)用及時(shí)間分配）概述 (2分鐘)定義流行病學(xué)分類 （8分鐘）根據(jù)病理及X線分類病因分類病程分類支氣管肺炎概述 （1分鐘）病因 （3分鐘）病理 （3分鐘）病理生理 （13分鐘）（重點(diǎn)，難點(diǎn)）臨床表現(xiàn) （10分鐘）（重點(diǎn)）并發(fā)癥：（5分鐘）輔助檢查 （7分鐘）診斷及鑒別診斷 （7分鐘）

2、治療 （10分鐘）（重點(diǎn)）預(yù)防 （1分鐘）幾種特殊病原的肺炎 （10分鐘）講稿內(nèi)容備注（參考文獻(xiàn)、授課形式）概述1定義：由不同病原體和其他因素所引起的肺部炎癥。其共同的表現(xiàn)：發(fā)熱，咳嗽，氣急，紫紺，肺部中細(xì)濕羅音。 2肺炎是兒科的一種常見病，多見病，居各種住院病人的首位。全國(guó)21個(gè)兒童醫(yī)院統(tǒng)計(jì)占住院病人的1/31/2。肺炎死亡率較高，WHO統(tǒng)計(jì)發(fā)展中國(guó)家小兒死亡原因首位。小兒四防病之首（肺炎，腹瀉，貧血，佝僂病）分類1. 根據(jù)病理及X線分類：支氣管肺炎：嬰幼兒多見（由于嬰幼兒缺乏抵抗力），也叫小葉性肺炎。間質(zhì)性肺炎：嬰幼兒多見大葉性肺炎：年長(zhǎng)兒及成年人多見（由于其免疫功能增強(qiáng)，病灶可以局限）2

3、病因分類，臨床上最好的分類，可以指導(dǎo)臨床治療細(xì)菌性肺炎（40%）病毒性肺炎（40%） 支原體肺炎（15%）衣原體肺炎 真菌性肺炎 其他肺炎3病程分類：急性肺炎 <1月，臨床上多見，一般多為23周。遷延性肺炎 13月，慢性肺炎 >3月,臨床上治療困難,注意尋找病原菌.4病情分類輕癥肺炎重癥肺炎5按住院48小時(shí)前后發(fā)生的肺炎分類社區(qū)獲得性肺炎院內(nèi)獲得性肺炎支氣管肺炎概述嬰幼兒最常見 （1分鐘）<1歲,占50%;3歲以內(nèi)占80%，四季均可發(fā)病,冬季及氣候驟變時(shí)多見,佝僂病,營(yíng)養(yǎng)不良易引起重癥及并發(fā)癥。病因1. 易感因素:肺組織發(fā)育不全(嬰幼兒的氣管,支氣管較成人狹窄,粘膜柔嫩,血管

4、豐富;粘液腺分泌不足,氣道較干燥,纖毛運(yùn)動(dòng)較差,總的來說,肺泡數(shù)量少,含氣少,間質(zhì)發(fā)育旺盛,血管豐富,故容易感染. 免疫功能低下, 非特異性免疫（咳嗽反射弱，纖毛擺動(dòng)力差）；特異性免疫（特別是SIgA低造成局部抗感染能力低下）2. 病原體細(xì)菌 肺炎鏈球菌最為多見，葡萄球菌也較常見（凝固酶陽(yáng)性金黃色葡萄球菌易引起重癥肺炎），由于近年來抗生素大量應(yīng)用，G¯桿菌感染率上升（B型流感桿菌，肺炎克雷伯氏桿菌，綠膿桿菌等）病毒 RSV，ADV，流感病毒，副流感病毒肺炎支原體，衣原體3. 誘因：氣候突變，護(hù)理不當(dāng)，通風(fēng)不良某些疾病因素（先天性心臟病，佝僂病，營(yíng)養(yǎng)不良，急性傳染?。┎±?（3分鐘）肺

5、組織充血，水腫，炎性細(xì)胞侵潤(rùn)；光鏡下可見肺泡壁水腫，肺泡毛細(xì)血管充血，肺泡內(nèi)充滿中性粒細(xì)胞，紅細(xì)胞，纖維滲出物及細(xì)菌。滲出物可以沿肺泡間孔向周圍組織蔓延，形成點(diǎn)片狀病變。細(xì)菌感染以肺泡炎癥為主，而肺間質(zhì)病變輕微.病毒感染以肺間質(zhì)炎癥為主，而肺泡病變輕微。病理生理 （15分鐘）（重點(diǎn)，難點(diǎn)）肺炎的感染途徑：主要是呼吸道肺炎的病理生理特點(diǎn)：低氧血癥，CO2儲(chǔ)留，毒血癥；若肺炎病變嚴(yán)重，三大病理生理改變得不到改變，可以累及到其他重要臟器，引起其他臟器功能障礙和代謝紊亂。如：循環(huán)系統(tǒng)，神經(jīng)系統(tǒng)，消化系統(tǒng)，呼吸系統(tǒng)，水電解質(zhì)酸堿失衡。（具體見多媒體圖）臨床表現(xiàn) （10分鐘）（重點(diǎn)）一般為急性起病，早期有

6、上感表現(xiàn)。1. 一般肺炎的表現(xiàn)(1)發(fā)熱：一般為不規(guī)則發(fā)熱，少數(shù)呈弛張熱，稽留熱。 一般熱程為35天，ADV 輕癥為710天，重癥可達(dá)23周， 小嬰兒可不發(fā)熱，甚至體溫不升。 (2)咳嗽：輕重不一，早期為干咳，以后為濕性咳嗽，小兒可聞及痰響，大兒童可咯 痰，小嬰兒由于咳嗽反射弱，表現(xiàn)為嗆奶，口吐白沫。 （3）氣促：呼吸頻率增快，嚴(yán)重時(shí)呼吸輔助肌參與，出現(xiàn)三凹征，點(diǎn)頭呼吸，鼻翼 扇動(dòng)。 （4）紫紺：當(dāng)還原血紅蛋白>50g/L，紫紺的部位：口唇，鼻唇溝，面色，甲床。 （5）肺部中細(xì)濕羅音，以吸氣末肺底明顯，嚴(yán)重時(shí)為兩肺滿布中細(xì)濕羅音。 （6）其他：精神萎糜或煩躁，食欲減退，輕度消化系統(tǒng)癥狀（

7、如：嘔吐，腹瀉等） 一般病程為12周，恢復(fù)順序發(fā)熱-氣急紫紺-肺部體征-咳嗽2. 重癥肺炎的表現(xiàn)（1） 循環(huán)系統(tǒng)：中毒性心肌炎：煩躁，多汗，面色蒼白，心動(dòng)過速，心律不齊，心音低頓，甚至可聽見早搏，作心電圖可見ST段壓低，T波低平倒置心力衰竭：呼吸突然加快> 60次/分；心率增快>180次/分；患兒煩躁不安，面色青灰，尿少，雙下肢浮腫；心音低頓，奔馬律；肝臟進(jìn)行性腫大（短時(shí)間大于1.5CM）循環(huán)衰竭（休克）或DIC：患兒表現(xiàn)皮膚蒼白，出冷汗，四肢發(fā)涼甚至發(fā)紺，血壓下降；DIC時(shí)可見皮膚消化道出血。（2） 神經(jīng)系統(tǒng)：患兒有腦水腫，中毒性腦病造成顱內(nèi)壓增高，表現(xiàn)為煩躁，嗜睡，嚴(yán)重時(shí)驚厥，

8、昏迷，甚至腦疝。（3） 消化系統(tǒng)：中毒性腸麻痹時(shí)出現(xiàn)腸鳴音消失，腹脹如鼓；消化道出血可見嘔吐咖啡樣物質(zhì)，便血（4） 呼吸系統(tǒng)：缺氧情況超過機(jī)體的代償能力就出現(xiàn)呼吸衰竭 周圍性：以呼吸困難為主，并有輔助呼吸肌的參與。 中樞性：表現(xiàn)為呼吸節(jié)律的改變，呼吸節(jié)律不齊，早期為潮式呼吸，晚期為抽泣樣呼吸，雙吸氣，嘆氣樣呼吸，呼吸暫停等。并發(fā)癥：（5分鐘）（重點(diǎn)）在病原體毒力強(qiáng)時(shí)（金黃色葡萄球菌），全身中毒癥狀明顯；在治療過程中，呼吸困難突然加重，高熱持續(xù)不退，或體溫退而復(fù)升。1.膿胸：病變累及到一側(cè)胸膜，體檢發(fā)現(xiàn)患側(cè)胸廓飽滿，呼吸動(dòng)度減弱，語(yǔ)顫減弱，叩診為濁音，聽診呼吸音減弱或消失，嚴(yán)重時(shí)可發(fā)現(xiàn)氣管偏移。

9、 2.膿氣胸 ：胸膜邊緣破裂并與肺泡或小氣管相通，表現(xiàn)為煩躁不安，咳嗽劇烈，呼吸困難，體檢叩診為積液上方叩診為鼓音，下方為濁音。 張力性氣胸，形成活瓣，空氣只出不進(jìn)，需緊急處理。 3. 肺大皰：細(xì)支氣管管腔形成活瓣導(dǎo)致肺泡擴(kuò)大，破裂而形成肺大皰。體積小者，無(wú)癥狀，巨大者，有呼吸困難。體檢可無(wú)陽(yáng)性發(fā)現(xiàn)，X線檢查可見。 4.其他 ：肺膿腫，肺氣腫，敗血癥，肺不張，化膿性心包炎。輔助檢查 （10分鐘） 1.X線檢查：雙肺中下野，中內(nèi)帶可見大小不一的斑片狀，片絮狀陰影，嚴(yán)重時(shí)可融合成大片狀，有時(shí)可見肺氣腫，肺不張。 2.外周血檢查：（1）血常規(guī)：細(xì)菌感染時(shí) WBC，N，嚴(yán)重感染時(shí)可見WBC正?；颍玁

10、，并可見中毒顆粒，核左移。 病毒感染時(shí) WBC正?；颍琇。 （2）四唑氮藍(lán)試驗(yàn)（NBT）細(xì)菌感染>10%，病毒感染<10%3.病原學(xué)檢查：（1）細(xì)菌 培養(yǎng)和涂片，可以用痰液，氣管吸出物，胸腔穿刺液，肺活檢組織，血液等。最好在抗生素使用前。 以前用咽拭子，氣管插管吸出物，纖支鏡取出物。 （2）病毒 病毒特異性抗原，快速檢測(cè)IgM抗體，急性期，恢復(fù)期檢測(cè)IgG，病毒分離。 （3）其他 肺炎支原體 培養(yǎng)或IgM抗體4.血?dú)夥治?PH PaO2 SaO2 PaCO2 HCO3 型呼衰，型呼衰診斷及鑒別診斷 （10分鐘）（重點(diǎn)） 1. 診斷：有典型肺炎的五大表現(xiàn)；若表現(xiàn)不典型，靠X線表現(xiàn)。注

11、意新生兒，早產(chǎn)兒可以無(wú)發(fā)熱，無(wú)咳嗽，肺部無(wú)羅音，表現(xiàn)為嗆奶，口吐白沫，呼吸不規(guī)則或呼吸暫停。 注意：（1）根據(jù)全身中毒癥狀，缺氧的程度，有無(wú)呼吸衰竭，中毒性腦病，中毒性腸麻痹，心力衰竭，循環(huán)衰竭等，判斷肺炎的程度。 （2）有無(wú)并發(fā)癥，早發(fā)現(xiàn)，早治療。 （3）有條件盡早作出病原學(xué)診斷。 2.鑒別診斷：（1） 支氣管炎：可以有發(fā)熱，咳嗽，肺部有中粗濕羅音；但肺炎呼吸困難，青紫明顯，典型肺部有固定的中細(xì)濕羅音，及X線。 （2）支氣管異物：有咳嗽，甚至呼吸困難，肺部可聞及哮鳴音，繼發(fā)感染可出現(xiàn)發(fā)熱，但其病史有異物吸入史，明顯的刺激性嗆咳，胸透時(shí)縱隔擺動(dòng)（吸氣時(shí)向患側(cè)，呼氣時(shí)向健側(cè)），胸片可見患側(cè)肺不張

12、，肺氣腫。 （3）肺結(jié)核：嬰幼兒肺結(jié)核的表現(xiàn)與支氣管肺炎相似，五大表現(xiàn)，但根據(jù)結(jié)核接觸史，結(jié)核菌素試驗(yàn)以及X線表現(xiàn)。治療 （15分鐘）（重點(diǎn)）1. 一般治療： 加強(qiáng)護(hù)理：保持室內(nèi)空氣流通，新鮮，溫度（18-20），濕度（5560%）， 充分營(yíng)養(yǎng)（食物富含蛋白質(zhì)，維生素）經(jīng)常，翻身拍背。 保持呼吸道通暢：進(jìn)行超生霧化，可以濕化氣道，痰液變稀薄容易排出。 而且還可以局部給藥。（如：抗生素，激素，抗糜蛋白酶等）。 液體療法：病情嚴(yán)重，患兒不能進(jìn)食，補(bǔ)充生理需要量6080ml/Kg，張力為1/41/5張液體，有營(yíng)養(yǎng)不良的液體量減少1/3。若患兒有腹瀉脫水可按脫水程度進(jìn)行補(bǔ)充，但液體量減少1/3。 支持

13、治療：對(duì)于重癥肺炎，貧血，營(yíng)養(yǎng)不良，肺炎遷延不愈，可予全血， 血漿，白蛋白，IVIG等。 2.控制感染 病毒：目前無(wú)特效的抗病毒藥物。 病毒唑，10mg/day,可肌注，靜脈注射或霧化吸入。 干擾素，聚肌胞，乳清夜 細(xì)菌：抗生素原則：根據(jù)病原菌選用敏感藥物；早期用藥；聯(lián)合用藥； 選用易滲入下呼吸道的藥物；足量，足療程，重癥宜靜脈給藥。 青霉素類，頭孢類，（一代對(duì)G+球菌，三代對(duì)G-桿菌，二代兩 者兼顧），大環(huán)內(nèi)酯類。而氨基糖甙類，喹諾酮類在小兒時(shí)期一 般不應(yīng)用。 療程：普通細(xì)菌：體溫正常后57天或臨床癥狀消失后3天。 金黃色葡萄球菌：體溫正常后23周。 肺炎支原體：23周。 換藥指征：應(yīng)用3-

14、5天無(wú)效，考慮換藥。 3.對(duì)癥處理： （1）.給氧：鼻導(dǎo)管吸氧 深度23cm 氧流量 嬰兒0.51L/min,幼兒 11.5L/min,兒童1.52L/min 氧濃度=21+4氧流量 一般小于40%，由于小嬰兒鼻腔狹窄，吸氧效果不好。 面罩吸氧 嬰幼兒24L/min 年長(zhǎng)兒34L/min 頭罩吸氧 缺氧明顯 氧流量36L/min 持續(xù)性，低流量吸氧。 （2）退熱鎮(zhèn)靜：高熱時(shí)可以物理降溫，藥物降物；煩躁時(shí)可予鎮(zhèn)靜（水 合氯醛，冬眠靈，非那根，魯米那等） （3）止咳平喘：咳嗽是一種保護(hù)性反射，一般咳嗽可不給藥。 咳嗽劇烈影響小兒睡眠,可予甘草合劑等,祛痰藥:必嗽平,化痰片, 沐舒坦;喘憋劇烈時(shí),可

15、予平喘藥(氨茶堿),短期內(nèi)應(yīng)用激素. (4)心力衰竭:鎮(zhèn)靜,吸氧 強(qiáng)心劑:快速的毛地黃制劑,如:毒毛旋花子甙K,西地蘭 注意不能同時(shí)應(yīng)用鈣劑. 利尿劑,血管活性藥物(酚妥拉明,血管緊張素酶抑制劑) (5)中毒性腦病：鎮(zhèn)靜，止痙 安定，魯米那 減輕腦水腫 20%甘露醇 復(fù)方甘油 激素（降低腦血管通透性） （6）中毒性腦?。喊哺毓芘艢?酚妥拉明（7）中毒性心肌炎：大劑量VitC，能量合劑，果糖4.治療并發(fā)癥： 膿胸，膿氣胸：可胸穿，必要時(shí)閉室引流。張力性氣胸需緊急排氣。預(yù)防 （1分鐘）注意營(yíng)養(yǎng)，精心護(hù)理，避免受涼，避免接觸呼吸道感染的患者。幾種特殊病原的肺炎金黃色葡萄球菌肺炎1.病因：（重點(diǎn)） 其

16、毒力強(qiáng)，分泌多種毒素（如：溶血素，殺白細(xì)胞素，血漿凝固酶，透明質(zhì)酸酶，去氧核糖核酸酶等） 感染途徑：大多數(shù)由呼吸道，少數(shù)為血源途徑 易感人群：新生兒，小嬰兒 2.病理：肺浸潤(rùn)，以出血性壞死及多法性小膿腫為特征。膿腫物中有金黃色葡萄球菌， 白細(xì)胞，紅細(xì)胞，壞死的組織碎片。 膿腫靠近胸膜形成膿胸；如與支氣管相通造成膿氣胸；若有活瓣形成，可造成張力性氣胸；若在細(xì)支氣管形成活瓣，空氣只出不進(jìn)，造成肺大皰；肺門處肺泡破裂，氣體支氣管周圍組織入縱隔，形成縱隔氣腫，向上形成頸部皮下氣腫。 3.臨床特點(diǎn)：（重點(diǎn)）（1） 起病急驟，發(fā)展迅速（2） 全身中毒癥狀重，常成弛張熱，煩躁，嗜睡，青紫，伴有厭食，嘔吐，腹

17、脹等，嚴(yán)重時(shí)出現(xiàn)休克。（3） 易發(fā)生并發(fā)癥，尤其是胸腔內(nèi)并發(fā)癥。（4） 肺部體征出現(xiàn)早，開始與支氣管肺炎相同，一旦出現(xiàn)胸內(nèi)并發(fā)癥有相應(yīng)的體征。（5） X線 早期為斑點(diǎn)，片絮影，以后短時(shí)間出現(xiàn)肺膿腫，肺大皰，膿胸及縱隔氣腫的表現(xiàn)。（6） 部分病人出現(xiàn)猩紅熱樣，麻疹樣皮疹。一般抗生素?zé)o效，可用耐酶的半合成青霉素，無(wú)效時(shí)用萬(wàn)古霉素。腺病毒肺炎 1.病因：腺病毒3，7，11，21型，特別是3，7型。 2.病理；主要為支氣管炎，肺泡間質(zhì)炎，嚴(yán)重時(shí)病灶發(fā)生融合形成大片實(shí)變區(qū)，肺泡壁充血，水腫，炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，氣管，支氣管廣泛的壞死，壞死物，炎性滲出物堵塞管腔。 3.臨床特點(diǎn)：（重點(diǎn)）冬春季多見，北方多，且病

18、情重。（1） 年齡 6月2歲小兒多見（2） 起病急，早期為上感表現(xiàn)，12天后體溫升至39-40，呈稽留熱，持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，輕癥710天，重癥23周體溫下降，大多數(shù)病人體溫驟降。（3） 全身中毒癥狀早，神經(jīng)系統(tǒng)：神萎，嗜睡，煩躁，甚至出現(xiàn)中毒性腦病，心血管系統(tǒng)：心率增快，心音低頓，心衰，消化系統(tǒng)：腹瀉，嘔吐等。（4） 呼吸系統(tǒng)癥狀出現(xiàn)早，體征出現(xiàn)晚，病程35天左右。部分病人出現(xiàn)胸腔積液。（5） X線；肺上有大小不等的片狀陰影，有時(shí)可見融合病灶，大多數(shù)有肺氣腫。無(wú)特殊治療，有自限病程，2周左右。毛細(xì)支氣管炎1.病因：大多數(shù)由RSV，少數(shù)由ADV，流感病毒，副流感病毒，一般不由細(xì)菌引起，只可能繼發(fā)細(xì)菌感染。 2.病理：毛細(xì)支氣管管腔內(nèi)上皮