內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折過程中MIPO技術(shù)的應(yīng)用

1、LCP內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折過程中MIPO技術(shù)的應(yīng)用王國(guó)利，張建華，張旭坤，李 謙，王 君，劉 偉（天津市津南區(qū)咸水沽醫(yī)院，天津 300350）摘要：目的 觀察鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定治療脛骨遠(yuǎn)端骨折過程中微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（MIPO）技術(shù)的應(yīng)用效果。方法 31例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者，采用LCP內(nèi)固定治療，術(shù)中應(yīng)用MIPO技術(shù)，術(shù)后35 d疼痛好轉(zhuǎn)后進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期復(fù)查X線片了解骨折愈合情況，并根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況指導(dǎo)患者負(fù)重行走時(shí)間。結(jié)果 31例平均手術(shù)時(shí)間55 min，術(shù)中平均失血量10 mL。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間624個(gè)月，所有骨折均骨性愈合，平均愈合時(shí)間為4個(gè)月。根據(jù)John

2、er-Wruhs評(píng)分，優(yōu)24例、良5例、可2例，優(yōu)良率93.5%。結(jié)論 LCP內(nèi)固定手術(shù)中應(yīng)用MIPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少、固定可靠、組織感染率低、骨折愈合時(shí)間短、骨折愈合率高、可以早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)。關(guān)鍵字：微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定；鎖定加壓鋼板；脛骨遠(yuǎn)端骨折中圖分類號(hào)：R687.3 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：B 文章編號(hào)：1002-266X(2012)00-0000-00脛骨遠(yuǎn)端骨折較為常見，多為高能量損傷引起，多合并不同程度的軟組織損傷，且多為粉碎性骨折。由于其特殊的解剖環(huán)境，不愈合率較高，歷來(lái)為骨折治療的難點(diǎn)。脛骨遠(yuǎn)端骨折由于接近干骺端，髓內(nèi)固定較為困難，傳統(tǒng)的釘板系統(tǒng)一直在該類骨折中占

3、主導(dǎo)地位，但并發(fā)癥較多1,2。微創(chuàng)鋼板內(nèi)固定（MIPO）與傳統(tǒng)所謂絕對(duì)穩(wěn)定固定技術(shù)不同，使用間接復(fù)位技術(shù)，小切口，經(jīng)皮下或肌肉下插入接骨板，橫跨骨折端予以橋接，使骨折獲得有效固定。它避免了直接暴露骨折部位，維持了骨折部位適當(dāng)穩(wěn)定的固定，保留骨折周圍的血運(yùn)，從而使骨折愈合有更好的生物學(xué)環(huán)境。我們2009年3月2011年3月觀察了鎖定加壓鋼板（LCP）內(nèi)固定治療31例脛骨遠(yuǎn)端骨折患者過程中MIPO技術(shù)的應(yīng)用效果?，F(xiàn)報(bào)告如下。1 資料與方法1.1 臨床資料 本組31例，男12例、女19例，年齡2157歲、平均39歲。所有患者均為單側(cè)脛骨遠(yuǎn)端骨折；合并腓骨骨折27例；其中左側(cè)14例，右側(cè)17例；車禍傷

4、9例，墜落傷4例，跌傷18例。骨折按AO分型，A型10例、B型7例、C型14例；骨折按Carr-Sobba-Bear分區(qū)，區(qū)3例、區(qū)25例、區(qū)3例；均為閉合性新鮮骨折。按軟組織損傷程度于傷后210 d內(nèi)手術(shù)治療、平均5 d，均為閉合復(fù)位。LCP為創(chuàng)生公司及奧斯邁公司提供的脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)鋼板。腓骨骨折按腓骨近踝關(guān)節(jié)治療策略處理，有19例行內(nèi)固定術(shù)。1.2 手術(shù)方法 31例患者均行LCP內(nèi)固定治療，手術(shù)過程中應(yīng)用MIPO技術(shù)：椎管內(nèi)麻醉后，取仰臥位，上氣囊止血帶。在C型臂X線機(jī)監(jiān)視下骨折手法復(fù)位恢復(fù)下肢力線、長(zhǎng)度及旋轉(zhuǎn)畸形，將LCP鋼板綁縛于脛骨前內(nèi)側(cè)選擇長(zhǎng)度。之后在內(nèi)踝近側(cè)處作一長(zhǎng)約3 橫弧形切口

5、，深至骨膜外，注意保護(hù)大隱靜脈。將適合長(zhǎng)度的LCP鋼板根據(jù)解剖弧度適當(dāng)塑形后，沿脛骨前內(nèi)側(cè)向近端推入，使LCP鋼板穿過骨折線至近端，最近端可經(jīng)皮觸及鋼板位置和方向，使用間接復(fù)位技術(shù)使骨折復(fù)位?？稍贑型臂X線機(jī)監(jiān)視下于骨折處附近置入一枚普通螺釘使鋼板與脛骨貼服良好。于骨折遠(yuǎn)近端各置入34枚鎖定螺釘固定。再次C型臂X線機(jī)檢查骨折對(duì)位對(duì)線良好，鋼板、螺釘位置滿意后，關(guān)閉切口。1.3 術(shù)后處理 術(shù)后抬高患肢，冷敷，可適當(dāng)應(yīng)用脫水藥物，觀察末梢血運(yùn)，24 h內(nèi)應(yīng)用抗生素，術(shù)后35 d疼痛好轉(zhuǎn)后進(jìn)行膝、踝關(guān)節(jié)功能鍛煉。定期復(fù)查X線片了解骨折愈合情況，并根據(jù)骨痂生長(zhǎng)情況指導(dǎo)患者負(fù)重行走時(shí)間。2 結(jié)果31例患

6、者平均手術(shù)時(shí)間55 min，術(shù)中平均失血量10 mL。所有患者均獲隨訪，隨訪時(shí)間624個(gè)月、平均10個(gè)月，所有骨折均骨性愈合，愈合時(shí)間為38個(gè)月、平均4個(gè)月。無(wú)鋼板斷裂及螺釘松動(dòng)，脛骨無(wú)傷口感染，均一期愈合。腓骨傷口有2例感染，經(jīng)換藥愈合。住院天數(shù)為1018 d、平均13 d。根據(jù)Johner-Wruhs3評(píng)分，優(yōu)24例、良5例、可2例（均為術(shù)后懼怕疼痛未進(jìn)行早期功能鍛煉，造成踝關(guān)節(jié)活動(dòng)度下降使評(píng)分降低），優(yōu)良率93.5%。3 討論 脛骨遠(yuǎn)端解剖結(jié)構(gòu)特殊，歷來(lái)為骨科治療的難點(diǎn)。手術(shù)治療不僅要求對(duì)位對(duì)線，而且要求復(fù)位固定時(shí)盡量減少對(duì)骨折處血供的破壞。傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定使用普通鋼板，為了保證骨折的

7、解剖復(fù)位需要對(duì)軟組織做大范圍的剝離，這使骨折處的血運(yùn)遭到進(jìn)一步的破壞，術(shù)后容易發(fā)生皮膚感染、壞死，內(nèi)固定物外露，骨折不愈合、畸形愈合等并發(fā)癥。LCP是一種全新治療長(zhǎng)骨干骺端骨折的復(fù)雜內(nèi)固定系統(tǒng)，可為骨折愈合提供了相對(duì)穩(wěn)定及合理的生物力學(xué)環(huán)境。這在經(jīng)皮微創(chuàng)接骨術(shù)中尤有優(yōu)勢(shì)，尤其適用于骨量減少或重度粉碎性骨折。LCP在臨床應(yīng)用中較傳統(tǒng)鋼板有明顯優(yōu)勢(shì)，其固定的穩(wěn)定性由自鎖型螺釘與鋼板鎖定后的成角穩(wěn)定性來(lái)維持，具有固定可靠，對(duì)骨面無(wú)壓迫，不易出現(xiàn)螺釘拔出現(xiàn)象。本研究所用均為脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)解剖型LCP，遠(yuǎn)端部分呈葉狀擴(kuò)大，有兩排釘孔橫向排列，利于選擇螺釘位置，且鋼板末端有小孔設(shè)計(jì)方便克氏針臨時(shí)固定。LCP

8、的優(yōu)勢(shì)在于：固定可靠，尤其適用于骨質(zhì)疏松骨折的內(nèi)固定。與外固定架相比，具有與骨面之間的距離更近，接觸面積更小的優(yōu)勢(shì)，且克服了外固定由于固定針外露引起的針道感染4。將對(duì)軟組織損害和對(duì)骨折部位的血供影響降到最低。能更好的兼顧骨折固定的穩(wěn)定性并減少鋼板應(yīng)力遮擋效應(yīng)5。 我們MIPO技術(shù)下應(yīng)用LCP放置于脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)，操作簡(jiǎn)單，沒有肌肉組織的裹挾，固定牢固，未對(duì)骨面產(chǎn)生擠壓作用，減少了骨膜的損傷，極大地保護(hù)了接骨板下方皮質(zhì)骨的血供，為骨折愈合提供了良好的條件，術(shù)后可早期行踝膝關(guān)節(jié)功能鍛煉。術(shù)中骨折處的碎骨塊不強(qiáng)求解剖復(fù)位，重點(diǎn)在于恢復(fù)骨的長(zhǎng)度、力線以及糾正旋轉(zhuǎn)畸形。LCP是MIPO技術(shù)的最佳內(nèi)植物，

9、更能體現(xiàn)生物接骨術(shù)和微創(chuàng)骨科的精髓。該術(shù)式特點(diǎn)：手術(shù)創(chuàng)傷小，傷口愈合快，并發(fā)癥少，縮短了住院時(shí)間，減少了患者痛苦。采用間接復(fù)位技術(shù)，最大限度的保護(hù)了骨折端的血運(yùn)，符合骨折治療的BO理念。適應(yīng)證廣泛，尤其適用于皮膚條件差，有結(jié)痂，不宜廣泛切開的病例。彈性固定利于早期骨痂形成。固定可靠，有利于早期關(guān)節(jié)功能鍛煉。注意事項(xiàng)：合理選擇手術(shù)時(shí)機(jī)，避開軟組織炎性水腫高峰期。骨折后多數(shù)患者會(huì)迅速出現(xiàn)腫脹，嚴(yán)重骨折患者往往在傷后13 d形成張力性水皰，嚴(yán)重影響術(shù)區(qū)皮膚條件，若腫脹不明顯可傷后68 h手術(shù)治療，若腫脹明顯須將手術(shù)延至傷后314 d，待皮膚褶皺征出現(xiàn)后才可進(jìn)行手術(shù)。選擇長(zhǎng)鋼板、少螺釘技術(shù)，且鎖定螺釘

10、間距要足夠大。鋼板的長(zhǎng)度和螺釘?shù)奈恢酶淖兯寐葆數(shù)呢?fù)荷狀態(tài)，鋼板越長(zhǎng)，作用在螺釘上的拔出力越小。螺釘負(fù)荷主要為屈曲而非拔出，所有螺釘都同時(shí)承受負(fù)荷，螺釘與骨界面的勞損較少發(fā)生。橋接固定鋼板宜足夠長(zhǎng)度跨越骨折區(qū)且越長(zhǎng)越好，每個(gè)骨折端至少要插入3枚螺釘。在骨折兩端分別置入3枚以上鎖定螺釘時(shí)，鋼板、螺釘與骨組成的整體結(jié)構(gòu)的軸向負(fù)荷的穩(wěn)定性沒有顯著增加，而在距骨折部位最近處增加1枚拉力螺釘軸向穩(wěn)定性得到顯著性增加6,7。對(duì)于粉碎性骨折，經(jīng)驗(yàn)是運(yùn)用鋼板的長(zhǎng)度是粉碎性骨折長(zhǎng)度的23倍。運(yùn)用更長(zhǎng)的鋼板時(shí)，并不要求每個(gè)螺孔都要置入螺釘。經(jīng)驗(yàn)推薦放置螺釘達(dá)到甚至不到可利用螺孔的1/2，即鋼板螺釘密度0.58。減

11、少螺釘?shù)膫€(gè)數(shù)可以減少內(nèi)固定系統(tǒng)產(chǎn)生的應(yīng)力遮擋效應(yīng)，有利于骨折愈合9。間接復(fù)位及鋼板適當(dāng)塑形。軸線復(fù)位需要在術(shù)中兩個(gè)方向上透視或攝片來(lái)控制，旋轉(zhuǎn)復(fù)位主要由臨床醫(yī)生自己控制。實(shí)際操作過程中如前后成角不能完全糾正是可以接受的，但絕對(duì)不允許內(nèi)外翻成角。間接復(fù)位的優(yōu)點(diǎn)是術(shù)中軟組織損傷很小，骨折塊的血供破壞也可忽略，骨愈合近似自然過程。間接復(fù)位術(shù)前需要制定精確的手術(shù)方案，植入物大小和長(zhǎng)度，鋼板外形，鎖定螺釘?shù)臄?shù)目、位置和順序均需考慮。我們所用LCP雖為解剖型設(shè)計(jì)，但彎曲度略大，可適當(dāng)塑形來(lái)適應(yīng)脛骨遠(yuǎn)端內(nèi)側(cè)的解剖特點(diǎn)，避免鋼板遠(yuǎn)端頂于皮下導(dǎo)致疼痛不適及皮膚破潰感染10。且塑形后鎖定鋼板對(duì)螺釘?shù)姆较蚓哂蟹稚⒑?/p>

12、匯聚的作用，使其對(duì)被固定物的把持力更高11。本研究出現(xiàn)1例遠(yuǎn)側(cè)鋼板貼附不良，造成皮膚磨破，但未發(fā)生感染，經(jīng)換藥約4周傷口愈合。皮膚條件處理。皮膚軟組織條件對(duì)于手術(shù)是否成功非常關(guān)鍵，脛骨遠(yuǎn)端前內(nèi)側(cè)皮膚軟組織相對(duì)薄弱，血運(yùn)較差，如果患者偏瘦則情況更差，加之骨折造成的軟組織損傷。手術(shù)切口應(yīng)盡量遠(yuǎn)離創(chuàng)傷區(qū)域，選擇完好的皮膚區(qū)域切口。腓骨骨折的處理。對(duì)于合并腓骨骨折的患者，按腓骨近踝關(guān)節(jié)治療策略處理。原則上先行腓骨骨折切開復(fù)位內(nèi)固定。腓骨遠(yuǎn)端骨折的復(fù)位固定對(duì)于脛骨骨折的復(fù)位起到輔助作用，腓骨復(fù)位后脛骨復(fù)位相對(duì)容易，并且加強(qiáng)了LCP的抗軸向力和抗扭轉(zhuǎn)力10。如果腓骨復(fù)位后脛骨復(fù)位變得較為困難，可先將固定腓

13、骨的螺釘松動(dòng)，脛骨的復(fù)位完成后再緊固腓骨螺釘?？傊?，LCP內(nèi)固定手術(shù)中應(yīng)用MIPO技術(shù)治療脛骨遠(yuǎn)端骨折具有創(chuàng)傷小、術(shù)中出血少12、固定可靠、組織感染率低、骨折愈合時(shí)間短12、骨折愈合率高、可以早期功能鍛煉等優(yōu)點(diǎn)，是治療脛骨遠(yuǎn)端骨折的理想方法。參考文獻(xiàn)：1 Sohn OJ, Kang DH. Staged protocol in treatment of open distal tibia fracture: using lateral MIPO J. Clin Orthop Surg, 2011,3(1):69-76.2 Bottlang M, Lesser M, Koerber J, et

14、al. Far cortical locking can improve healing of fractures stabilized with locking plates J. J Bone Joint Surg Am, 2010,92(7):1652-1660.3 Johner R, Wruhs O. Classification of tibial shaft fractures and correlation with results after rigid internal fixation J. Clin Orthop Relat Res, 1983,(178):7-25.4

15、Schmal H, Strohm PC, Jaeger M, et al. Flexible fixation and fracture healing: do locked plating 'internal fixators' resemble external fixators J. J Orthop Trauma, 2011,25 Suppl 1:S15-20.5 鐘華,朱智敏,劉立華,等.MIPPO技術(shù)下LCP鎖定和加壓鋼板固定后應(yīng)力遮擋效應(yīng)的有限元研究J.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2011,26(3)：213-216.6 Stoffel K, Dieter U, Sta

16、chowiak G, et al. Biomechanical testing of the LCP-how can stability in locked internal fixators be controlled J. Injury, 2003,34 Suppl 2:B11-19.7 胡新佳,林博文,王華,等.鋼板螺釘內(nèi)固定治療脛骨骨折的生物力學(xué)研究J.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(12):1095-1097.8 趙新文,馬保安.鎖定鋼板固定的生物力學(xué)進(jìn)展J.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(6)：573-574.9 鐘華,岑怡彪,朱志敏,等.MIPPO技術(shù)下LCP鎖定固定減少螺釘個(gè)數(shù)后應(yīng)力遮擋效應(yīng)的有限元分析J.中國(guó)骨與關(guān)節(jié)損傷雜志,2012,27(6)：507-509.10 孫正陽(yáng),徐愛云.微創(chuàng)接骨板內(nèi)固定技術(shù)應(yīng)用鎖定加壓鋼板治療脛骨遠(yuǎn)