2022年心肺腦復(fù)蘇研究進(jìn)展要點(diǎn)

1、心肺腦復(fù)蘇研究進(jìn)展要點(diǎn)胡玉有2021級(jí)臨床本科6班1425100250摘要：心肺腦復(fù)蘇作為“起死回生的救命之術(shù)，一直是醫(yī)學(xué)工作者研究的熱點(diǎn)。隨著醫(yī)療技術(shù)和理念的提高、經(jīng)過歷時(shí)多年的探索和研究，心肺腦復(fù)蘇取得了很大進(jìn)展。本文在簡要回憶心肺腦復(fù)蘇的開展史的根底上，從生存鏈、PCR程序、電擊除顫的應(yīng)用、心肺復(fù)蘇藥物應(yīng)用及腦復(fù)蘇幾個(gè)方面綜述當(dāng)前心肺腦復(fù)蘇的主要研究進(jìn)展。引言：心肺腦復(fù)蘇cardiopulmonary-cerebral resuscitation，CPCR研究的主要問題是采用物理和化學(xué)的方法恢復(fù)瀕死病人的心跳、呼吸和大腦的功能，進(jìn)而挽救生命，故又稱為復(fù)蘇學(xué)resuscitation me

2、dicine。CPCR是急診急救醫(yī)學(xué)的最重要組成局部，普遍認(rèn)為，心肺腦復(fù)蘇水平代表了急診急救醫(yī)學(xué)水平，特別是急危、重癥病人的搶救水平。CPCR的好壞直接關(guān)系到危重病人的搶救成功率，是急診急救醫(yī)學(xué)研究的重要課題，也是急診急救醫(yī)學(xué)開展的核心部份?，F(xiàn)就該領(lǐng)域的一些新進(jìn)展概述如下。1.心肺復(fù)蘇開展史心肺復(fù)蘇歷史悠久。在我國1700多年前的東漢時(shí)期，張仲景在?金匱要略·雜療方第二十三?中已對(duì)縊死復(fù)蘇方法進(jìn)展詳盡描述：“救自縊死上下安被臥之，一人以手按據(jù)胸上，數(shù)動(dòng)之。這是目前世界最早的心肺復(fù)蘇術(shù)的初始記錄1。上個(gè)世紀(jì)5060年代，西方國家首先建立了現(xiàn)代心肺復(fù)蘇理論和技術(shù)體系；1956年ZOLL應(yīng)

3、用電除顫成功搶救了一例心室顫抖的患者，1958年美國Peter Safar證實(shí)了口對(duì)口人工呼吸優(yōu)于“壓胸抬臂通氣法；1960年Kouvenhoven等報(bào)告了14例經(jīng)胸外按壓而存活的病例，發(fā)表了具有里程碑意義的報(bào)告“閉式胸部心臟按壓，從此胸外心臟按壓被推廣應(yīng)用于臨床2。1962年，safar將心肺復(fù)蘇分成3期，并按英文字母順序從A-I，分成9步，加以程序化。1966年，第一屆全美復(fù)蘇會(huì)議對(duì)心肺復(fù)蘇技術(shù)加以標(biāo)準(zhǔn)化，并于1980、1986、1992年屢次修訂再版。1955年，天津醫(yī)學(xué)院王源艇率先報(bào)道胸外心臟按壓成功。李宗浩在1987年出版的?冠心病急救與監(jiān)護(hù)?一書中，明確提出胸外按壓部位應(yīng)在胸骨下1

4、/2，反映了我國在心肺復(fù)蘇技術(shù)上的奉獻(xiàn)及研究成果。1985年，第四屆全美復(fù)蘇會(huì)議對(duì)過去的CPR標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)展了評(píng)價(jià)和修改，鑒于腦復(fù)蘇的重要性，特別提出了腦復(fù)蘇的概念，從而誕生了心肺腦復(fù)蘇3。至此，心肺腦復(fù)蘇開展根本成熟。2000年美國心臟協(xié)會(huì)AHA制定首部國際心肺復(fù)蘇與心血管急救指南，2005年修訂再版；2021發(fā)布新指南，進(jìn)一步標(biāo)準(zhǔn)了心肺復(fù)蘇流程；2021 年發(fā)布?2021 美國心臟協(xié)會(huì)心肺復(fù)蘇與心血管急救更新指南?，對(duì)重點(diǎn)工程進(jìn)展了更新，極大地推動(dòng)了心肺復(fù)蘇的開展。2.生存鏈1992年，美國心臟協(xié)會(huì)AHA提出了“生存鏈的概念，由4環(huán)構(gòu)成，第一環(huán)稱作EMS早期急救醫(yī)療效勞系統(tǒng)，第二環(huán)是早期CPR復(fù)

5、蘇，第三環(huán)是早期的心臟除顫，第四環(huán)是早期的高級(jí)生命支持4。2021年AHA CPR指南“生存鏈環(huán)節(jié)增至5環(huán)：迅速識(shí)別心臟驟停，并啟動(dòng)急救反響系統(tǒng)；早期CPR著重于胸外按壓；快速除顫；有效的高級(jí)心血管生命支持ACLS；綜合的心臟驟停后治療。2021版更加突出了心肺復(fù)蘇的質(zhì)量的作用，以及強(qiáng)調(diào)了綜合治療在自主循環(huán)改善、恢復(fù)后對(duì)患者的重要性。2021 年AHA CPR指南對(duì)生存鏈進(jìn)展劃分，分為院外心臟驟停out-of-hospital cardiac arrest，OHCA與院內(nèi)心臟驟停in-of-hospital cardiac arrest，IHCA兩條生存鏈。把在院內(nèi)與院外出現(xiàn)心臟驟停的患者區(qū)分

6、開來，確定患者獲得救治的不同途徑。院外心臟驟?；颊逜HA建議施救者不需要離開患者，只需要用手機(jī)通知緊急反響系統(tǒng)如120急救中心，然后便可實(shí)時(shí)開場(chǎng)CPR。，院內(nèi)心跳驟停的急救是否成功，依賴于能否有效監(jiān)測(cè)及預(yù)防心跳驟停的發(fā)生。所以，AHA建議在院內(nèi)建立快速反響小組或醫(yī)療緊急小組來預(yù)防心跳驟停。3.CPR程序2021 AHA指南建議將成人、兒童和嬰兒不包括新生兒的根底生命支持程序從“ABC更改為“CAB。強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量的CPR，成人胸外按壓頻率每分鐘至少100次，成人胸骨按下至少5cm；強(qiáng)調(diào)盡可能減少按壓的連續(xù)。任何不必要的按壓中斷均可降低CPR的有效性。在多數(shù)研究中給予更多按壓可提高存活率，而減少按壓

7、將使ROSC明顯降低，那么會(huì)降低存活率5。另有研究顯示，正確的實(shí)施胸部按壓能為腦等重要器官提供血供，為此后電除顫的進(jìn)展提供了有利的條件。將胸外按壓放在首位，能夠鼓勵(lì)更多施救者實(shí)施心肺復(fù)蘇，提高CPR搶救成功率。2021 版繼續(xù)強(qiáng)調(diào)高質(zhì)量心肺復(fù)蘇，但對(duì)按壓頻率建議為100至120次/分鐘，對(duì)按壓幅度在至少5厘米根底上加上了上限不超過6厘米減少按壓深度過大導(dǎo)致的損傷。4.心臟電除顫技術(shù)的應(yīng)用電除顫是在短時(shí)間內(nèi)給心肌高能電脈沖，使所有可興奮心肌去極化，并延長心肌不應(yīng)期，中斷折返環(huán)，并重建電同步性終止折返，從而使心臟起搏傳導(dǎo)系統(tǒng)中具有最高自律性的竇房結(jié)得以重新控制整個(gè)心臟活動(dòng)，恢復(fù)竇性心律6。據(jù)研究，

8、在發(fā)生心搏驟停的患者中約81為室顫7。治療室顫最有效的方法是電除顫。電除顫時(shí)間的早晚與患者的生存率呈正相關(guān)，Deniz等認(rèn)為，在心臟驟停后1min內(nèi)的電除顫，生存率可達(dá)70%左右，而在5min后，生存率只有50%，在7min后下降至30%，12min后降有30%，911min的生存率為10%，12min后為2%5%。如15min后實(shí)施，那么搶救幾乎不能成功8。1996年雙相波技術(shù)首次運(yùn)用于臨床9，1992年AHA曾制定連續(xù)3次電擊是基于單相波除顫，雙相波應(yīng)用改變了除顫的效率。單相波除顫的建議劑量為360J，雙相波可選擇制造商為對(duì)應(yīng)波形所推薦的120200J，或使用默認(rèn)的200J10。美國心臟協(xié)

9、會(huì)2021年指南建議在醫(yī)院配置自動(dòng)體外除顫儀AED，在早期為心臟驟停的患者進(jìn)展電除顫，目標(biāo)是在事發(fā)后3min內(nèi)進(jìn)展有效的電除顫，自動(dòng)體外除顫儀的出現(xiàn)，將會(huì)大大提高心臟驟停患者的搶救成功率。5.心肺復(fù)蘇的藥物應(yīng)用5.1腎上腺素腎上腺素是心肺復(fù)蘇的首選藥。腎上腺素能直接作用于傳導(dǎo)系統(tǒng)和竇房結(jié)的受體及血管壁的受體，提高心肌的興奮性，加強(qiáng)心肌收縮力，提高心輸出量，同時(shí)使小動(dòng)脈收縮，全身血管張力增加，主動(dòng)脈舒張壓升高，并使冠狀動(dòng)脈擴(kuò)張，增加冠脈灌注，從而改善心肌的缺血缺氧，有利于心臟復(fù)跳及腦保護(hù)。目前國際心肺復(fù)蘇指南推薦的腎上腺素劑量為1mg/次，每35min重復(fù)用藥1次。只有在靜脈通道無法建立進(jìn)展氣管

10、內(nèi)給藥時(shí)，才增加劑量為22.5mg。臨床上在1mg腎上腺素對(duì)ROSC無效時(shí)可考慮應(yīng)用40U的血管加壓素替代腎上腺素，但是在2021 年AHA所發(fā)指南中，刪除了加壓素，因?yàn)闆]有研究顯示加壓素比腎上腺素更有效。5.2納洛酮心臟驟停及CPR過程中血液循環(huán)停頓，機(jī)體處于應(yīng)激狀態(tài)，刺激垂體釋放大量-內(nèi)啡肽-EP，與內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)親和。結(jié)果：1抑制前列腺素和兒茶酚胺的分泌，引起血壓降低；2其強(qiáng)大的嗎啡樣作用使呼吸明顯抑制；3可促使大量鈣離子進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，造成鈣通道離子過載，氧自由基爆發(fā)性釋放，細(xì)胞急劇水腫等病理生理過程，加重再灌注損傷；4腦缺血時(shí)腦-EP含量增多，缺血的大腦皮層-EP水平明顯升高，加重腦細(xì)

11、胞水腫；5-EP還有直接細(xì)胞毒性作用，對(duì)神經(jīng)傳入及運(yùn)動(dòng)傳出通路均有抑制作用，產(chǎn)生遲發(fā)性神經(jīng)元壞死，缺血后遲發(fā)反響性神經(jīng)元損傷是造成心肺復(fù)蘇后患者神經(jīng)機(jī)能損傷的重要原因，增大了CPCR的難度11。納洛酮的化學(xué)構(gòu)造與嗎啡相似，但對(duì)阿片受體的親和力卻比嗎啡大，能阻止嗎啡樣物質(zhì)與阿片受體結(jié)合，增加兒茶酚胺的釋放，促進(jìn)CPR的成功并減少再灌注對(duì)機(jī)體的損傷；同時(shí)能升高血壓，增加腦缺血部位的血流，降低腦水腫的程度，保護(hù)腦細(xì)胞，促進(jìn)腦復(fù)蘇的成功。中華醫(yī)學(xué)會(huì)急診醫(yī)學(xué)分會(huì)復(fù)蘇學(xué)專業(yè)組已正式將納洛酮列入CPCR的指南中12。2021 ?指南更新?中提出對(duì)嗎啡過量患者給予納洛酮。對(duì)確診或疑心嗎啡過量的患者出現(xiàn)呼吸停頓

12、但有脈搏，可由經(jīng)過正規(guī)培訓(xùn)的非專業(yè)急救者或根底生命支持BLS急救者給患者經(jīng)肌肉注射IM或經(jīng)鼻內(nèi)IN給予藥物納洛酮。5.3胺碘酮胺碘酮是以類藥作用為主的心臟離子多通道阻滯劑，兼具、類抗心律失常藥物的電生理作用，使其成為廣譜抗心律失常藥。對(duì)于因?yàn)樾氖疫^速或心室顫抖所導(dǎo)致的的心跳驟停復(fù)蘇后的患者可以考慮使用。2021版AHA指南推薦的劑量為300mg推注，第二次劑量為150mg。6.腦復(fù)蘇對(duì)于心臟驟?；颊?，大腦的缺血缺氧損傷，是患者死亡和預(yù)后不良的重要因素。隨著心肺復(fù)蘇技術(shù)的普及和急救體系的完善，心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)成功率已經(jīng)有了很大提高，但長時(shí)間存活患者并不多，原因是2550%心臟驟?；颊唠m然成

13、功地恢復(fù)了自主循環(huán)，但僅有2%10%的患者不遺留神經(jīng)功能缺陷。CPR后對(duì)腦損傷的早期保護(hù)治療主要有：防止復(fù)蘇后的低血壓。2021 年?指南更新?建議在復(fù)蘇后，防止患者的收縮壓低于90mmHg或平均動(dòng)脈壓低于65mmHg，確保腦等重要器官的血流灌注。采用目標(biāo)溫度管理TTM，即對(duì)心跳驟停復(fù)蘇后患者進(jìn)展腦復(fù)蘇，就是把患者溫度降低至3236°C，保持最少24h。心臟驟停后腦損傷的病理生理過程包括兩方面：缺血期腦的原發(fā)性損傷和缺血再灌注后腦的繼發(fā)性損傷13。亞低溫狀態(tài)可抑制內(nèi)源性毒素對(duì)腦細(xì)胞的損傷，還可增強(qiáng)超氧化物歧化酶的活性，減少丙二醇的含量，從而使神經(jīng)細(xì)胞鈣離子的內(nèi)流減少，保護(hù)神經(jīng)細(xì)胞14

14、。2021 年?指南更新?中推薦所有在心臟驟停后恢復(fù)自主循環(huán)的昏迷成人患者應(yīng)采取TTM。心肺腦復(fù)蘇的影響因素太多，但是經(jīng)過這么多年開展，不得不說已經(jīng)取得了可喜的成績，挽救了無數(shù)瀕危的人。隨著醫(yī)學(xué)各個(gè)方面的不斷推進(jìn)，對(duì)未知領(lǐng)域的不斷探索，人類機(jī)體的秘密不斷暴露在我們面前，我們對(duì)心肺腦研究也將取得心肺腦的開展永遠(yuǎn)不會(huì)停頓。2021 這次更新指南標(biāo)志著美國心臟協(xié)會(huì)AHACPR與心血管急救指南的新紀(jì)元，從每5年定期修訂，改變?yōu)榫W(wǎng)絡(luò)持續(xù)修訂的形式，我認(rèn)為這將大大促進(jìn)心肺腦復(fù)蘇開展，為急救醫(yī)學(xué)帶來新紀(jì)元。而且從最新指南可以看出，對(duì)心肺腦復(fù)蘇過程將更嚴(yán)密，一環(huán)扣一環(huán)，將患者一步一步轉(zhuǎn)入院內(nèi)，承受更有效地?fù)尵?/p>

15、措施。將來的研究方向應(yīng)該更多的著力在急救的普及以及患者的高級(jí)生命支持，使患者復(fù)蘇后后遺癥減到最低。參考文獻(xiàn)：1 孟慶義，王立祥.心肺復(fù)蘇的歷史回憶與啟示J.中國研究型醫(yī)院，2021 ，5：50-54.2 程立順，李叢圣.心肺復(fù)蘇開展史及2021指南簡介J.安徽醫(yī)藥，2021，1510：1310-1312.3 張慶東.心肺腦復(fù)蘇研究進(jìn)展J.中國現(xiàn)代醫(yī)生，2021，5127：16-18.4 劉華盛.心肺腦復(fù)蘇研究進(jìn)展要點(diǎn)J.中國民康醫(yī)學(xué)，2021 ，277：90-915 王文文.心肺復(fù)蘇質(zhì)量的影響指標(biāo)分析.全科護(hù)理，2021，1432：3357-3360.6 茍君臣，陳安海.心肺復(fù)蘇相關(guān)影響因素研

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