介入診療評(píng)審目錄

1、介入診療管理4 21 1 專業(yè)設(shè)置、人員配備及其設(shè)備、設(shè)施符合放射診療管理規(guī)定等相關(guān)要求和醫(yī)院功能任務(wù)要求，滿足臨床需要，能提供24 小時(shí)診療服務(wù)。4 21 1 1介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)， 符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求?！尽? 所開展的介入診療技術(shù)項(xiàng)目與衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)的臨床診療科目一致，有關(guān)介入診療項(xiàng)目（如心血管介入）獲取準(zhǔn)入資格。2介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)。3有與介入診療項(xiàng)目相關(guān)臨床科室：能為介入診療的并發(fā)癥與其他意外緊急情況處理提供技術(shù)支持。首次自評(píng)結(jié)果：C末次自評(píng)結(jié)果：4有介入診療科室與相關(guān)科室共同制定介入診療應(yīng)急預(yù)案與工作流程。5相關(guān)科室和人員知曉協(xié)作職能和工作流程?！?/p>

2、】符合“”，1. 主管部門對(duì)開展項(xiàng)目及質(zhì)量有監(jiān)管，對(duì)存在問題與缺陷有總結(jié)，有改進(jìn)措施，并有詳細(xì)記錄和反饋信息。2. 行政部門對(duì)所有介入診療差錯(cuò)及事故進(jìn)行備案記錄。【】符合“”，并1 根據(jù)臨床需要，能提供24 小時(shí)介入診療服務(wù), 急診綠色通道快捷、完善。2相關(guān)科室協(xié)作良好，共同保障患者的診療質(zhì)量與安全。目錄4 21 1 1 介入診療技術(shù)與醫(yī)院功能、任務(wù)相適應(yīng)，符合醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入執(zhí)業(yè)準(zhǔn)入資料C2、沂南縣人民醫(yī)院設(shè)臵介入相關(guān)科室文件C3、介入診療應(yīng)急預(yù)案及流程C4、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科培訓(xùn)、考核資料C5、職能部門檢查資料C6、介入診療差錯(cuò)事故登記本C7、沂南縣人民醫(yī)院

3、能開展的診療項(xiàng)目4 21 1 2有滿足介入診療需求的導(dǎo)管室、大型影像診斷設(shè)備及診斷技術(shù)人員。首次自評(píng)結(jié)果：D末次自評(píng)結(jié)果：【】1 有血管造影或介入導(dǎo)管室，設(shè)臵符合診療技術(shù)管理規(guī)范。（ 1 ） 操作室使用面積符合放射防護(hù)及無菌操作等相關(guān)要求。（ 2）有多功能監(jiān)護(hù)系統(tǒng)和心、肺、腦搶救復(fù)蘇設(shè)施、急救藥品。（ 3）配備800，120以上并具有電動(dòng)操作功能、數(shù)字減影功能和“路途”功能，影像質(zhì)量和放射防護(hù)條件良好的血管造影機(jī)，并配備高壓注射器。2 有磁共振 （）、 計(jì)算機(jī)線斷層攝影（）檢查、多普勒超聲設(shè)備及相配套的專業(yè)診斷隊(duì)伍。3 有設(shè)備使用及維護(hù)技術(shù)人員，有保證影像診斷質(zhì)量的相關(guān)措施，并落實(shí)。【】符合“

4、”，并1 有設(shè)備使用管理相關(guān)制度，有專人負(fù)責(zé)，有保養(yǎng)、維護(hù)、維修記錄。2 主管部門對(duì)大型儀器設(shè)備使用與維護(hù)情況有監(jiān)管與評(píng)價(jià)，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。3 . 數(shù)字減影血管造影機(jī)（DSA）有更新計(jì)劃和流程?！尽糠稀啊?，并1 大型影像診斷設(shè)備實(shí)現(xiàn)數(shù)字化，有完善的影像存儲(chǔ)與傳輸系統(tǒng)（）。2 設(shè)備維修響應(yīng)及時(shí)，保障安全運(yùn)行，保障臨床需要。4 21 1 2 有滿足介入診療需求的導(dǎo)管室、大型影像診斷 設(shè)備及診斷技術(shù)人員。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入診療技術(shù)管理規(guī)范C2、沂南縣人民醫(yī)院介入導(dǎo)管室平面圖C3、沂南縣人民醫(yī)院介入導(dǎo)管室設(shè)施設(shè)備及相關(guān)配套設(shè)備清 單 C4、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科設(shè)備使用及維護(hù)人員名單

5、C5、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科搶救設(shè)施及急救藥品清單 B、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科設(shè)備保養(yǎng)、維護(hù)、維修激勵(lì)評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)介入診療管理4 21 2 執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定介入診療技術(shù)管理規(guī)范，依法取得相應(yīng)診療科目及人員的執(zhí)業(yè)資質(zhì)?！尽? 根據(jù)衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī) 范，制定實(shí)施細(xì)則文件與管理流程，并執(zhí)行。2有相關(guān)人員培訓(xùn)計(jì)劃、培訓(xùn)方案并考核。4 21 2 1執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī)范。首次自評(píng)結(jié)果：D 【】符合“”，并末次自評(píng)結(jié)果：1 相關(guān)人員熟練掌握本崗位技術(shù)操作規(guī)范，考核合格率90%。2有主管部門對(duì)規(guī)范落實(shí)情況、培訓(xùn)效果監(jiān)督檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施。【】符合“

6、”，并1 持續(xù)改進(jìn)有成效，相關(guān)人員無違規(guī)操作事件發(fā)生。2相關(guān)人員技術(shù)操作規(guī)范考核合格率100%。目錄4 21 2 1 執(zhí)行衛(wèi)生行政部門制定的介入診療技術(shù)管理規(guī) 范。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科診療技術(shù)管理規(guī)范、實(shí)施細(xì)則及流程C2、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科培訓(xùn)、考核資料C3、職能部門檢查資料4 21 2 2醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。首次自評(píng)結(jié)果：D末次自評(píng)結(jié)果：【】1 有各級(jí)各類人員崗位職責(zé)，相關(guān)人員知曉，并能遵循。2醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培訓(xùn)合格。3人員資質(zhì)符合介入診療項(xiàng)目執(zhí)業(yè)要求。4具有與開展的介入診療項(xiàng)目相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員?！尽糠稀啊?，并1

7、主管部門對(duì)人員上崗情況有定期檢查，對(duì)存在問題有整改措施。2有對(duì)相關(guān)人員培訓(xùn)后上崗能力的評(píng)價(jià)，并有相關(guān)資料?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效，所有介入診療人員資質(zhì)與能力符合上崗要求。4 21 2 2 醫(yī)師、醫(yī)技和護(hù)理人員經(jīng)介入治療專業(yè)技術(shù)培 訓(xùn)合格。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科人員崗位職責(zé)C2、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科工作人員一覽表C3沂南縣人民醫(yī)院介入診療科培訓(xùn)、考核資料C4、職能部門檢查資料介入診療管理4 21 3 掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證，規(guī)范技術(shù)操作，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。（心內(nèi)科）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4 21 3 1有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理。首次自評(píng)結(jié)果：D末次自評(píng)結(jié)果：1 有對(duì)

8、實(shí)施介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度與流程，相關(guān)人員知曉，并執(zhí)行。2在實(shí)施介入診療前，必須經(jīng)2 名以上具有介入診療資格的醫(yī)師決定（其中至少1 名為副主任醫(yī)師） ，并有記錄?！尽糠稀啊?，并1 授權(quán)管理落實(shí)到每一位醫(yī)師，能力評(píng)價(jià)有記錄。2主管部門對(duì)執(zhí)行情況有檢查，對(duì)存在問題有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效，授權(quán)管理落實(shí)到位，根據(jù)評(píng)價(jià) 結(jié)果動(dòng)態(tài)管理，相關(guān)資料完整。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4 21 3 2【】掌握介入診療技術(shù)的 適應(yīng)證和禁忌癥，履 行知情同意，保障患 者安全。1 各級(jí)醫(yī)師掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證與禁忌證，并嚴(yán)格執(zhí)行。2 介入診療前，手術(shù)醫(yī)師手術(shù)前到病房查看病歷，檢查患者，確認(rèn)手術(shù)適應(yīng)證

9、。3介入診療方案確定與實(shí)施按照授權(quán)規(guī)定執(zhí)行。4在實(shí)施介入診療前，由手術(shù)者或者第一助手向首次自評(píng)結(jié)果：C末次自評(píng)結(jié)果：患者或近親屬進(jìn)行知情同意告知，包括手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)、術(shù)后注意事項(xiàng)、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施以及高值耗材的選擇等，并簽署知情同意書，保存在病案中。5相關(guān)醫(yī)師對(duì)上述要求知曉率100%。【】符合“”，并1 由手術(shù)者或者第一助手用易懂的方式向患者或近親屬、授權(quán)委托人進(jìn)行知情同意告知。2科室定期對(duì)介入診療病例的適應(yīng)癥進(jìn)行回顧總結(jié)，疑難病例的討論、死亡病例的討論, 保障介入診療質(zhì)量。3 主管部門對(duì)介入診療技術(shù)適應(yīng)癥有監(jiān)管與評(píng)價(jià)，有改進(jìn)措施?！尽糠稀啊?，并有介入診療病例適應(yīng)癥符合率100

10、%。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4 21 3 3有介入診療工作制 度、技術(shù)操作常規(guī)， 開展質(zhì)量控制，定期 質(zhì)量評(píng)價(jià)。1 醫(yī)院有介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度、 技術(shù)操作常規(guī)和介入診療各級(jí)各類人員崗位職 責(zé)。2各級(jí)各類人員知曉相關(guān)制度和崗位職責(zé)并遵 循。首次自評(píng)結(jié)果：，并末次自評(píng)結(jié)果：1 有院、 科兩級(jí)對(duì)制度與崗位職責(zé)落實(shí)情況檢查、總結(jié)，對(duì)存在問題有整改措施。2 對(duì)介入診療質(zhì)量有定期評(píng)價(jià)和分析，并有記錄。3對(duì)術(shù)后患者進(jìn)行隨訪?！尽糠稀啊?，并1 持續(xù)改進(jìn)有成效，規(guī)范實(shí)施介入診療。2對(duì)術(shù)后患者診治效果隨訪率90%。4 21 3 4有消毒隔離制度。1 介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）應(yīng)納入全院感染管理和監(jiān)測范圍。2按照相

11、關(guān)規(guī)定，對(duì)介入手術(shù)室（導(dǎo)管室）實(shí)施首次自評(píng)結(jié)果：定期監(jiān)測并有記錄。末次自評(píng)結(jié)果：3對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育。4 相關(guān)人員對(duì)本部門、本崗位消毒隔離制度知曉， 并執(zhí)行?！尽糠稀啊保⒃?、 科兩級(jí)按照制度和流程要求檢查落實(shí)情況，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效，環(huán)境、設(shè)施及人員操作等達(dá)到醫(yī)院感染管理規(guī)定。目錄4 21 3 1 有介入診療醫(yī)師資質(zhì)的授權(quán)管理。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入診療醫(yī)師資質(zhì)授權(quán)管理制度及流程C2、沂南縣人民醫(yī)院授權(quán)的介入診療醫(yī)師名單C3、職能部門檢查資料4 21 3 2 掌握介入診療技術(shù)的適應(yīng)證和禁忌癥，履行知情同意，保障患者安全。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入

12、診療技術(shù)的適應(yīng)癥及禁忌癥C2、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科相關(guān)培訓(xùn)資料C3、職能部門檢查資料C4、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科季度回顧總結(jié)資料4 21 3 3 有介入診療工作制度、技術(shù)操作常規(guī)，開展質(zhì)量控制，定期質(zhì)量評(píng)價(jià)。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入診療工作制度、導(dǎo)管室管理制度C2、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科相關(guān)技術(shù)操作常規(guī)及各崗位職責(zé)C3、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科介入診療質(zhì)量評(píng)價(jià)分析報(bào)告（每月）C4、 沂南縣人民醫(yī)院介入診療科術(shù)后患者隨訪記錄（見科室）C5、職能部門檢查資料4 21 3 4 有消毒隔離制度。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入診療科消毒隔離制度C2、沂南縣人民醫(yī)院介入手術(shù)室醫(yī)院感染定期監(jiān)測資料（見 科

13、室）C3、相關(guān)知識(shí)培訓(xùn)、考核資料介入診療管理4 21 4 有介入診療器材登記制度，器材來源可追溯。介入診療器材使用符合規(guī)范。（心內(nèi)科）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4 21 4 1有介入診療器材購入、使用登記制度， 保證器材來源可追 溯。首次自評(píng)結(jié)果：C末次自評(píng)結(jié)果：【】1 有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。（ 1）每一例介入診療器材使用者的病歷中均有器材使用的識(shí)別標(biāo)志的記錄。（ 2）醫(yī)院對(duì)不可重復(fù)使用的一次性介入診療器材使用流程有明確規(guī)定。（ 3）所有一次性器材應(yīng)按醫(yī)療廢物管理并記錄在案。2所有診療器材均有合格的相關(guān)證件。【】符合“”，并1 有多部門聯(lián)合監(jiān)督管理機(jī)制，職責(zé)明確，并能定期

14、開展聯(lián)合檢查。2對(duì)發(fā)現(xiàn)問題和缺陷有總結(jié)、分析及整改措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效，全院所有介入器材管理使用規(guī)范，可追溯，無違規(guī)采購、使用案例。目錄4 21 4 1 有介入診療器材購入、使用登記制度，保證器材來源可追溯。C1、沂南縣人民醫(yī)院介入診療器材采購、使用登記制度C2、沂南縣人民醫(yī)院采購憑據(jù)、入庫登記C3、介入診療器材購入情況檢查報(bào)告C4、一次性介入診療器材使用規(guī)范及流程C5、介入診療器材使用登記記錄（ 見科室 ）介入診療管理4 21 5 環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。（心內(nèi)科）評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4 21 5 1環(huán)境保護(hù)及工作人員 職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī) 定。1 有職業(yè)病危害控制

15、效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告。2有放射診療和放射防護(hù)管理制度，并落實(shí)。3放射診療工作人員按照有關(guān)規(guī)定佩戴個(gè)人劑量首次自評(píng)結(jié)果：D 計(jì)。末次自評(píng)結(jié)果：4患者的敏感器官和組織有防護(hù)。5 定期對(duì)相關(guān)人員防護(hù)進(jìn)行培訓(xùn)，組織應(yīng)急演練，并有考核。6定期組織對(duì)放射診療工作場所、設(shè)備和人員進(jìn)行放射防護(hù)檢測、監(jiān)測和檢查。7定期對(duì)相關(guān)人員進(jìn)行健康檢查，有健康檔案?！尽糠稀啊保⒅鞴懿块T和科室對(duì)制度落實(shí)情況定期檢查，對(duì)存在問題與缺陷有整改措施?！尽糠稀啊?，并持續(xù)改進(jìn)有成效，環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定，無職業(yè)危害事件發(fā)生。目錄4 21 5 1 環(huán)境保護(hù)及工作人員職業(yè)健康防護(hù)符合規(guī)定。C1、沂南縣人民醫(yī)院放射診

16、療和放射防護(hù)管理制度C2、職業(yè)病危害控制效果放射防護(hù)評(píng)價(jià)報(bào)告C3、工作人員放射劑量統(tǒng)計(jì)表C4、資質(zhì)檢查機(jī)構(gòu)定期檢測、監(jiān)測報(bào)告C5、職業(yè)暴露處臵應(yīng)急預(yù)案介入診療管理4 21 6 科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量與安全管理團(tuán)隊(duì)，能夠用質(zhì)量與安全管理核心制度、崗位職責(zé)、技術(shù)操作規(guī)范與質(zhì)量安全指標(biāo)，落實(shí)全面質(zhì)量管理與改進(jìn)制度，按規(guī)定開展質(zhì)量控制活動(dòng)，并有記錄。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)審要點(diǎn)4 21 6 1有具備資質(zhì)的人員組 成的質(zhì)量與安全管理 小組，開展質(zhì)量與安 全管理，保證醫(yī)療質(zhì) 量與醫(yī)療安全。首次自評(píng)結(jié)果：C末次自評(píng)結(jié)果：1 由科主任與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成的質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)科室醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，

17、并有工作記錄。2有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量與安全的相關(guān)制度。3對(duì)相關(guān)人員有培訓(xùn)與教育計(jì)劃，并落實(shí)。4有質(zhì)量與安全管理計(jì)劃并組織實(shí)施。5科室相關(guān)人員熟悉相關(guān)制度和計(jì)劃?！尽糠稀啊保? 科室定期召開質(zhì)量與安全專題會(huì)議，對(duì)存在的質(zhì)量與安全隱患進(jìn)行分析、總結(jié)、反饋，提出改進(jìn)意見。2 根據(jù)管理要求，對(duì)相應(yīng)制度應(yīng)及時(shí)更新和完善。3主管部門對(duì)科室質(zhì)量管理情況有評(píng)價(jià)，指導(dǎo)科室開展質(zhì)量與安全管理。【】符合“”，并科室有完整的質(zhì)量管理資料，體現(xiàn)質(zhì)量與安全持續(xù)改進(jìn)。4 21 6 2有質(zhì)量與安全指標(biāo)，定期開展評(píng)價(jià)。1 有質(zhì)量與安全指標(biāo)。2科室定期開展評(píng)價(jià)活動(dòng)，有記錄。3相關(guān)人員知曉本科/室 /組的質(zhì)量與安全指標(biāo)要首次自評(píng)結(jié)果：求。末次自評(píng)結(jié)果：，并1 本科 / 室 / 組能夠開展全面質(zhì)量管理活動(dòng)，定期統(tǒng)計(jì)與分析質(zhì)量與安全指標(biāo)，評(píng)價(jià)有記錄。2院、科兩級(jí)對(duì)監(jiān)督檢查的結(jié)果有評(píng)價(jià)，有改進(jìn) 措施。【】符