泌尿系結(jié)石教學(xué)業(yè)務(wù)查房

1、泌尿系結(jié)石教學(xué)業(yè)務(wù)查房概泌：泌尿系結(jié)石簡稱尿石，是指在泌尿系統(tǒng)內(nèi)因尿液濃縮沉淀形成顆?；虺蓧K樣聚集物。可分為上尿路結(jié)石（腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石）和下尿路結(jié)石（膀胱結(jié)石，尿道結(jié)石）。病因病理：泌尿系結(jié)石形成的緣由目前尚不明白，可能與以下幾個因素有關(guān)：1、流行病學(xué)因素：包括年齡、性別、職業(yè)、社會經(jīng)濟地位、飲食成份和結(jié)構(gòu)水分攝入量、氣候、代謝和遺傳等因素。上尿路結(jié)石好發(fā)于2050歲。男性多于女性。男性發(fā)病年齡高峰為35歲。女性有兩個高峰，30歲及55歲。飲食中動物蛋白、精制糖增多，纖維素削減，促使上尿路結(jié)石形成。2、尿液因素： 形成結(jié)石物質(zhì)排出過多：尿液中鈣、草酸、尿酸排出量增加。 尿pH轉(zhuǎn)變，如大腸桿

2、菌分解尿素產(chǎn)生氨，使尿的PH值增大，易形成磷酸鎂胺結(jié)石。尿中抑制晶體形成物質(zhì)含量削減，如枸櫞酸、鎂、酸性粘多糖、某些微量元素等。尿量削減，使鹽類和有機物質(zhì)的濃度增高而形成結(jié)石。3、尿路因素：如尿路狹窄、梗阻、尿潴留、尿路異物等，導(dǎo)致晶體或基質(zhì)在該部位沉積，若繼發(fā)泌尿系感染更容易形成結(jié)石。臨床表現(xiàn)：1、腎和輸尿管結(jié)石主要癥狀是幸福，血尿等。 幸福：腎盂內(nèi)的大結(jié)石和腎盞內(nèi)結(jié)石比較固定，往往無明顯癥狀，僅在活動后消失上腹部或腰部鈍痛。較小的腎盂結(jié)石或輸尿管結(jié)石活動度大并易嵌頓于輸尿管狹窄處，引起平滑肌痙攣以致發(fā)生猛烈的腎絞痛。表現(xiàn)為腰部或上腹部陣發(fā)性劇痛，可沿輸尿管放射至同側(cè)中下腹部，外生殖器及大腿

3、內(nèi)側(cè)。幸福持續(xù)時間長短不等，可伴有面色蒼白，出冷汗，惡心嘔吐等。血尿病人活動或絞痛發(fā)作后可消失血尿，血尿的多少于結(jié)石對尿路黏膜損傷程度有關(guān)，通常損傷稍微，多為鏡下血尿。如果結(jié)石引起尿路完全梗阻或固定不活動也可以無血尿。 2、膀胱結(jié)石 主要表現(xiàn)是膀胱刺激征和排尿困難：典型的表現(xiàn)是排尿突然中斷，蹦跳或轉(zhuǎn)變體位后又能連續(xù)排尿；表面粗糙的結(jié)石可引起血尿；并發(fā)感染時膀胱刺激征加重并可由膿尿，排尿時幸福明顯，向會陰部放射。結(jié)石嵌頓于膀胱頸時可發(fā)生急性尿潴留。 3、尿道結(jié)石 主要表現(xiàn)為排尿困難，尿液可呈點滴狀排解，常伴會陰部幸福，排尿時幸福加重。前尿道結(jié)石沿尿道可捫及硬結(jié)，后尿道結(jié)石可經(jīng)直腸指檢可捫及。幫助

4、檢查 腎和輸尿管結(jié)石可以從實驗室檢查及影像學(xué)檢查兩個方面看，實驗室檢查可以確定結(jié)石形成的緣由及結(jié)石的成分。影像學(xué)檢查中包括X線B超及CT等。治療要點： 腎和輸尿管結(jié)石簡單多變，應(yīng)實施個體化治療。腎絞痛治療適用于給予解痙止痛為主。排石治療適用于結(jié)石直徑小于0.6cm，表面光滑，無尿路梗阻，腎功能基本正常，給予利尿解痙排石等藥物，同時多飲水，適當(dāng)活動，以促進排石。 體外沖擊波碎石ESWL適用于直徑小于2.5cm，結(jié)石以下輸尿管通暢，腎功能良好，未發(fā)生感染的腎輸尿管結(jié)石。結(jié)石遠端尿路梗阻，妊娠，出血性疾病，嚴(yán)峻心血管疾病，急性尿路感染，育齡婦女輸尿管下段結(jié)石為體外沖擊波碎石的禁忌癥。 手術(shù)治療適用于

5、較大的結(jié)石以及非手術(shù)治療無效或合并嚴(yán)峻的梗阻，感染，腎功能損害的病人。膀胱結(jié)石可接受經(jīng)膀胱鏡取石或碎石術(shù)，適用于結(jié)石直徑小于2-3cm者。也可用恥骨上膀胱切開取石術(shù)，適用于結(jié)石過大過硬不易碎石或合并膀胱，前列腺等其他疾病時可同時處理其他病變。 尿道結(jié)石前尿道結(jié)石可向尿道內(nèi)注入潤滑劑，將結(jié)石向尿道遠端推擠，直至推擠出體外。后尿道結(jié)石常用尿道探條將結(jié)石推入膀胱再依據(jù)膀胱結(jié)石處理。護理措施 一般針對非手術(shù)治療病人和手術(shù)治療病人和體外沖擊波碎石病人的護理。非手術(shù)治療病人：1囑病人多飲水，保持尿量在2000-3000ml/d以上，2指導(dǎo)病人適當(dāng)運動3依據(jù)結(jié)石成分，飲食習(xí)慣和生活條件調(diào)整飲食。4遵醫(yī)囑按時

6、服用利尿解痙排石藥物。5排尿時觀察有無結(jié)石排出6預(yù)防或掌握感染，遵醫(yī)囑使用抗生素，各項操作注意無菌操作原則。手術(shù)治療病人：除非手術(shù)治療的護理外還有1臥位：上尿路結(jié)石術(shù)后側(cè)臥位或半臥位，以利于引流。腎實質(zhì)切開取石術(shù)后應(yīng)臥床2周，以免出血。內(nèi)鏡取石或碎石術(shù)后，病人幾乎都有血尿，應(yīng)臥床休息，腸蠕動恢復(fù)后多飲水。遵醫(yī)囑適當(dāng)應(yīng)用止血藥及抗生素。2觀察尿量，及性狀術(shù)后每小時尿量在50ml以上，如果小于30ml，應(yīng)準(zhǔn)時報告醫(yī)生。術(shù)后病人尿色可帶有血色但逐漸變淺，若加深甚至呈鮮紅色，應(yīng)準(zhǔn)時報告醫(yī)生并給與處理。3保持引流管通暢，并保持引流袋位置低于腎或膀胱，直立時低于恥骨聯(lián)合。飲食禁忌1、患有本病的患者飲食中應(yīng)

7、禁食含膽固醇高的動物肝臟、腎臟、腦、海蝦、蛤蟹等。2、少食含草酸、鈣高的食品，如菠菜、油菜、海帶、核桃甜菜、巧克力、代乳粉、芝麻醬、腌帶魚等。3、最好不要喝酒、濃茶、濃咖啡。生活預(yù)防1、注意膳食結(jié)構(gòu)，尿石的生成和飲食結(jié)構(gòu)有肯定的關(guān)系。因此，注意調(diào)整膳食結(jié)構(gòu)能夠預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)。依據(jù)尿石成分的不同，飲食調(diào)理應(yīng)該實行不同的方案。如草酸鈣結(jié)石患者宜少食草酸鈣含量高的食品，如菠菜、西紅柿、馬鈴薯、草莓等。2、治療引起泌尿系結(jié)石的某些原發(fā)病甲狀旁腺功能亢進（甲狀旁腺腺瘤、腺癌或增生性變化等）會引起體內(nèi)鈣磷代謝紊亂而誘發(fā)磷酸鈣結(jié)石。這樣，就需要先治療甲狀旁腺患。尿路上的梗阻性因素，如腫瘤、前列腺增生以及尿道狹

8、窄等會造成尿液蓄積，引起尿液“老化”現(xiàn)象。尿中的有機物沉積“老化”后，就可能增大而變成非晶體的微結(jié)石。所以，治療引起泌尿系結(jié)石的某些原發(fā)病對于預(yù)防結(jié)石復(fù)發(fā)也特別重要。3、預(yù)防和治療泌尿系感染。泌尿系感染是尿石形成的主要局部因素，并直接關(guān)系到尿石癥的防治效果。4、服用中藥每隔肯定時間，用中藥金錢草和海金沙泡水服，有利于排出體內(nèi)細小的結(jié)石。如果條件允許，也可找中醫(yī)師依據(jù)自己的病情開一張簡潔的中藥處方泡服。5、多飲水。應(yīng)該養(yǎng)成多喝水的習(xí)慣以增加尿量，稱為“內(nèi)洗滌”，有利于體內(nèi)多種鹽類、礦物質(zhì)的排解。當(dāng)然，應(yīng)該注意飲水衛(wèi)生，注意水質(zhì)，避開飲用含鈣過高的水。6、多活動。平時要多活動，如閑逛、慢跑等。體力

9、好的時候還可以原地跳動，同樣有利于預(yù)防泌尿系結(jié)石復(fù)發(fā)。飲食預(yù)防泌尿系結(jié)石是泌尿系統(tǒng)的常見病，包括腎結(jié)石、輸尿管結(jié)石、尿道結(jié)石和膀胱結(jié)石。腎結(jié)石是由草酸鈣組成的化學(xué)物質(zhì)，可引起腎絞痛。目前，醫(yī)生建議接受削減飲食中鈣攝入量的方法來預(yù)防腎結(jié)石的復(fù)發(fā)。 依據(jù)結(jié)石的成分調(diào)節(jié)飲食結(jié)構(gòu)，決定預(yù)防結(jié)石的飲食。 1、尿酸結(jié)石應(yīng)接受低嘌呤飲食，膀胱酸結(jié)石應(yīng)接受低蛋氨酸飲食。水果、蔬菜能使尿液轉(zhuǎn)為堿性，對防止尿酸和胱氨酸結(jié)石較好，肉類食物使尿呈酸性，對防止感染結(jié)石較好。 2、對磷酸結(jié)石接受低鈣、低磷飲食，含鈣腎結(jié)石宜避開高鈣、高鹽、高草酸、高動物蛋白、高動物脂肪及高糖飲食。 3、接受高纖維飲食，一般認為患者有腎結(jié)石的病人最好能少吃鹽和動物性蛋白，堅持大量飲水，保持尿量在20003000毫升/天，這樣不但起到預(yù)防腎結(jié)石復(fù)