醫(yī)學(xué)課件不明原因肺炎的鑒別診斷

1、醫(yī)學(xué)課件不明原因肺炎的鑒別診斷11n肺炎（pneumonia）1 重癥肺炎重癥肺炎: :SCAPSCAP的診斷標(biāo)準(zhǔn)：的診斷標(biāo)準(zhǔn)： 1. 1. 呼吸頻率：呼吸頻率：3030次次/min/min； 2. PaO22. PaO260mmHg60mmHg、氧合指數(shù)、氧合指數(shù)( PaO2/ FiO2)( PaO2/ FiO2) 250250，需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療，需要進(jìn)行機(jī)械通氣治療 3. 3. 血壓血壓90/60mmHg90/60mmHg； 4. 4. 胸片：雙側(cè)或多個(gè)肺葉受累，或入院胸片：雙側(cè)或多個(gè)肺葉受累，或入院4848小小 時(shí)內(nèi)病變時(shí)內(nèi)病變 進(jìn)展進(jìn)展50%50%； 5. 5. 少尿，尿量少尿，尿

2、量20ml/hr20ml/hr或或80ml/4hr80ml/4hr，或發(fā)，或發(fā) 生急性腎功能衰竭需要透析治療生急性腎功能衰竭需要透析治療 6. 6. 需要使用血管活性藥物超過(guò)需要使用血管活性藥物超過(guò)4hr4hr 1n流感樣病例（ILIILI） ：體溫38，伴有咳嗽，或咽喉疼痛、全身疼痛等癥狀之一的急性呼吸道感染病例。1不明原因肺炎病例不明原因肺炎病例: :同時(shí)具備以下同時(shí)具備以下4 4條不能作出明確診斷的條不能作出明確診斷的肺炎病例肺炎病例：（1 1）發(fā)熱（）發(fā)熱（3838）；）；（2 2）具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（）具有肺炎或急性呼吸窘迫綜合征（ARDSARDS）的）的影像學(xué)特征；影像學(xué)

3、特征；（3 3）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)）發(fā)病早期白細(xì)胞總數(shù)降低或正常，或淋巴細(xì)胞分類(lèi)計(jì)數(shù)減少；胞分類(lèi)計(jì)數(shù)減少；（4 4）經(jīng)抗生素規(guī)范治療）經(jīng)抗生素規(guī)范治療3-53-5天，病情無(wú)明顯改善天，病情無(wú)明顯改善1 CAPHAP11n社區(qū)獲得性肺炎 。n醫(yī)院獲得性肺炎患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入患者入院時(shí)不存在，也不處于潛伏期，而于入院后院后4848小時(shí)在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎小時(shí)在醫(yī)院內(nèi)發(fā)生的肺炎1nCAP CAP nHAP HAP 1n基本評(píng)估nCHEST X-ray：n明確肺炎診斷，n發(fā)現(xiàn)關(guān)聯(lián)的肺部疾病，n推測(cè)病原菌，n估計(jì)疾病嚴(yán)重程度n作為評(píng)估治療反應(yīng)的基礎(chǔ)基礎(chǔ)1n實(shí)驗(yàn)室檢

4、查n痰涂片革蘭氏染色，(卡氏肺孢子蟲(chóng)作吉姆薩染色)常規(guī)細(xì)菌培養(yǎng)n生化檢查：空腹血糖、血清鈉水平、肝腎功能nHIV血清學(xué)檢查n血?dú)夥治鰊治療前血培養(yǎng)（2次）1n對(duì)某些患者作耐酸染色，檢查結(jié)核分枝桿菌n軍團(tuán)菌檢查：尤其是對(duì)內(nèi)酰胺類(lèi)抗生素治療無(wú)效的重癥肺炎n肺炎支原體和衣原體相關(guān)檢查n有胸腔積液的患者作胸腔穿刺，作胸水常規(guī)、培養(yǎng)，細(xì)胞計(jì)數(shù)和涂片檢查n實(shí)驗(yàn)室檢查實(shí)驗(yàn)室檢查1n獲取氣道分泌物的其他方法：n從氣管插管、氣管切開(kāi)套管吸出n誘導(dǎo)痰（作結(jié)核分枝桿菌或卡氏肺孢子蟲(chóng)病的檢查）n支氣管鏡（推薦用于不能咯出痰液的患者作結(jié)核分枝桿菌檢查、卡氏肺孢子蟲(chóng)檢查以及某些診斷不明確的病例）n支氣管肺泡灌洗液或保護(hù)性

5、毛刷作定量培養(yǎng)1免疫功能免疫功能正常正常? ?免疫功能免疫功能低下低下? ?感染性感染性? ?非感染性非感染性? ?病史、體征、實(shí)驗(yàn)室、影像病史、體征、實(shí)驗(yàn)室、影像原發(fā)性原發(fā)性PAP/EPPAP/EP/AAP/AAP腫瘤腫瘤免疫病免疫病血管炎血管炎/GP/GP傳染性傳染性非傳染性非傳染性( (細(xì)菌？病毒？）細(xì)菌？病毒？）流行病史流行病史其他？其他？11111高熱、寒戰(zhàn)、高熱、寒戰(zhàn)、胸痛、鐵銹痰、鐵銹痰1 1111111111 111女，女，4040歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰伴活動(dòng)后氣短歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰伴活動(dòng)后氣短1212天，天，WBC2.15WBC2.15萬(wàn)萬(wàn) 。金葡菌金葡菌4月月3日日4月月5

6、日日4月月7日日4月月9日日4月月11日日1女，女，40歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰伴活動(dòng)后氣短歲，發(fā)熱，咳嗽，咳痰伴活動(dòng)后氣短12天，天，WBC2.15萬(wàn)萬(wàn) 。金葡菌金葡菌 11111111111 1112002、10、19胸片正側(cè)位胸片正側(cè)位12002、10、23胸片正側(cè)位胸片正側(cè)位12002、10、241胸胸CT示：左肺炎示：左肺炎1胸胸CT縱隔窗：左肺炎癥、少量胸水縱隔窗：左肺炎癥、少量胸水111112003、6、1312003、8、2712003、8、271BMT術(shù)后術(shù)后CMV肺炎肺炎 2002、8、211CMV肺炎的胸部肺炎的胸部CT改變改變1男，男，44歲，腎移植術(shù)后歲，腎移植術(shù)后3個(gè)月

7、，發(fā)熱個(gè)月，發(fā)熱4天，呼吸困難天，呼吸困難1天。天。CMV2002.04.222002.04.242002.04.22 1n流行病學(xué)史：流行病學(xué)史：2 2周內(nèi)有與周內(nèi)有與SARSSARS患者接觸史，無(wú)證據(jù)或不充患者接觸史，無(wú)證據(jù)或不充分時(shí)必須動(dòng)態(tài)跟蹤。分時(shí)必須動(dòng)態(tài)跟蹤。n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n潛伏期：多在潛伏期：多在2 2周之內(nèi)，一般周之內(nèi)，一般2-102-10天；天；n癥狀癥狀：起病急，發(fā)熱為首發(fā)癥狀（高熱多見(jiàn)）起病急，發(fā)熱為首發(fā)癥狀（高熱多見(jiàn)）+ + 呼吸呼吸道癥狀（輕道癥狀（輕重或重或ARDS) + ARDS) + 全身癥狀（肌肉酸痛、全身癥狀（肌肉酸痛、頭痛、關(guān)節(jié)酸痛、乏力）頭痛、關(guān)節(jié)

8、酸痛、乏力）; ;早期退熱藥有效，進(jìn)展期長(zhǎng)早期退熱藥有效，進(jìn)展期長(zhǎng)難以用退熱藥控制高熱。部分病人出現(xiàn)腹瀉等消化道難以用退熱藥控制高熱。部分病人出現(xiàn)腹瀉等消化道癥狀。癥狀。n體征：肺部體征不明顯或?qū)嵶凅w征：肺部體征不明顯或?qū)嵶? ;部分伴小量胸腔積液部分伴小量胸腔積液1n臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：n實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血實(shí)驗(yàn)室檢查：外周血WBCWBC一般不高，甚或降低，淋巴細(xì)胞比例下一般不高，甚或降低，淋巴細(xì)胞比例下降，淋巴細(xì)胞明顯減少者預(yù)后不良（降，淋巴細(xì)胞明顯減少者預(yù)后不良（Ly900Ly900，提示診斷；，提示診斷；Ly Ly 900-1200900-1200可疑診斷）?？梢稍\斷）。CD4+CD4+

9、和和CD8+CD8+均下降。均下降。n病原學(xué)檢查：抗體和抗原檢測(cè)；鼻或氣道脫落細(xì)胞免疫熒光檢測(cè)。病原學(xué)檢查：抗體和抗原檢測(cè)；鼻或氣道脫落細(xì)胞免疫熒光檢測(cè)。n胸部影像學(xué)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)、多樣性胸部影像學(xué)：?jiǎn)蝹?cè)或雙側(cè)、多樣性 ( (片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或網(wǎng)狀片狀、斑片狀浸潤(rùn)影或網(wǎng)狀改變，少數(shù)迅速進(jìn)展成大片陰影改變，少數(shù)迅速進(jìn)展成大片陰影- -發(fā)展為發(fā)展為ARDS)ARDS)、不一致性、不一致性 ( (肺部肺部陰影與癥狀不一致陰影與癥狀不一致) )。n抗菌藥物治療無(wú)明顯改善抗菌藥物治療無(wú)明顯改善1n診斷：診斷：n結(jié)合流行病學(xué)史、臨床結(jié)合流行病學(xué)史、臨床癥狀和體征、一般實(shí)驗(yàn)癥狀和體征、一般實(shí)驗(yàn)室檢查、室檢查

10、、CXR變化變化n結(jié)合結(jié)合SARS病原學(xué)檢查病原學(xué)檢查陽(yáng)性陽(yáng)性n排除其他表現(xiàn)類(lèi)似的疾排除其他表現(xiàn)類(lèi)似的疾病病其中臨床癥狀和出現(xiàn)肺部其中臨床癥狀和出現(xiàn)肺部CXR改變，是改變，是診斷診斷SARS的基的基本條件本條件流行病學(xué)證據(jù)并排除其他疾流行病學(xué)證據(jù)并排除其他疾病，是病，是診斷診斷SARS最重要的支最重要的支持依據(jù)持依據(jù)（部分患者要?jiǎng)討B(tài)觀察）（部分患者要?jiǎng)討B(tài)觀察）病情演變、抗生素治療和病病情演變、抗生素治療和病原學(xué)檢查，對(duì)原學(xué)檢查，對(duì)診斷有重要意義診斷有重要意義1n臨床診斷：有SARS流行病學(xué)依據(jù)，有癥狀、體征和CXR改變，并排除其他改變；n確定診斷：在臨床診斷基礎(chǔ)上，若分泌物SARS-CoV R

11、NA陽(yáng)性，或血清SARS-CoV抗體陽(yáng)性，或抗體滴度4倍以上增高；1n疑似病例：疑似病例：缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他缺乏明確流行病學(xué)依據(jù)，但具備其他SARSSARS支持依據(jù)。需行流行病學(xué)追訪，并安排病原檢查求印支持依據(jù)。需行流行病學(xué)追訪，并安排病原檢查求印證。有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無(wú)證。有流行病學(xué)依據(jù)，有臨床癥狀，但尚無(wú)CXRCXR改變這改變這也應(yīng)作為疑似病例，需動(dòng)態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)也應(yīng)作為疑似病例，需動(dòng)態(tài)觀察，一旦出現(xiàn)CXRCXR改變，改變，也考慮臨床診斷。也考慮臨床診斷。n醫(yī)學(xué)觀察病例：醫(yī)學(xué)觀察病例：近近2 2周內(nèi)有與周內(nèi)有與SARSSARS患者或疑似患者接觸患者或疑似患者接

12、觸史，但無(wú)臨床表現(xiàn)者，應(yīng)自與前者脫離接觸之日計(jì)，史，但無(wú)臨床表現(xiàn)者，應(yīng)自與前者脫離接觸之日計(jì)，進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察進(jìn)行醫(yī)學(xué)隔離觀察2 2周。周。14月月9日日4月月11日日n女，女，4848歲，發(fā)熱歲，發(fā)熱1 1周。周。4 4月月1111日收入日收入SARSSARS病房。查體雙下肺病房。查體雙下肺吸氣相爆裂音。吸氣相爆裂音。WBCWBC 1n男，男，4141歲，間斷發(fā)熱歲，間斷發(fā)熱7 7天，氣短不能平臥天，氣短不能平臥3 3天于天于20032003年年4 4月月5 5日收入院。日收入院。1n男，男，4040歲，發(fā)熱歲，發(fā)熱4 4天。天。1n根據(jù)流行病學(xué)接觸史、臨床表現(xiàn)及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果，可作出人禽流

13、感的診斷。 1、流行病學(xué)接觸史 （1）發(fā)病前1周內(nèi)曾到過(guò)疫點(diǎn)。（2）有病死禽接觸史。 （3）與被感染的禽或其分泌物、排泄物等有密切接觸。 （4）與禽流感患者有密切接觸。 （5）實(shí)驗(yàn)室從事有關(guān)禽流感病毒研究。 1n醫(yī)學(xué)觀察病例 1周內(nèi)有流行病學(xué)接觸史者，出現(xiàn)流感樣癥狀，列為醫(yī)學(xué)觀察病例，對(duì)其進(jìn)行7天醫(yī)學(xué)觀察。 n疑似病例 流行病學(xué)接觸史和臨床表現(xiàn)，呼吸道分泌物或相關(guān)組織標(biāo)本甲型流感病毒M1或NP抗原檢測(cè)陽(yáng)性或編碼它們的核酸檢測(cè)陽(yáng)性者。 1n臨床診斷病例 為疑似病例，但無(wú)法進(jìn)一步取得臨床檢驗(yàn)標(biāo)本或?qū)嶒?yàn)室檢查證據(jù)，而與其有共同接觸史的人被診斷為確診病例，并能夠排除其它診斷者 n確診病例 臨床診斷 +

14、 患者呼吸道分泌物標(biāo)本或相關(guān)組織標(biāo)本中分離出特定病毒/或AFV亞型特異抗原或核酸檢查陽(yáng)性/或發(fā)病初期和恢復(fù)期雙份血清AFV亞型Ab滴度4倍1Chest X-Ray on admissionCase 3Case 3CXR in provincial hosp. 02.01.041Case 3on admission05.01.041Case 32nd day06.01.041Case 3on 5th day09.01.041Case 4on admission15.01.041Chest X-Ray on admissionCase 4Case 46th day22.01.041Case 411

15、th day27.01.041Case 4before discharged賀俊堯病情介紹case report 1病歷摘要History abstract 賀俊堯、男、9歲、湖南湘潭縣人He Junyao, male, 9 years old. From Xiangtan county Hunan province.因發(fā)熱、咳嗽5天于2005年10月18日22:25入院ICU（住院號(hào)100036）developed symptoms with fever and cough for 5 . Admitted to our ICU on October 18 ,2005 (admission

16、number 100036)1病歷摘要History abstractn5天前低熱，輕咳，精神略差，入院前1天體溫高達(dá)40，當(dāng)?shù)刂委煙o(wú)好轉(zhuǎn)入院 nThe child had interval lower fever and slightly cough on early days . But the illness progressed the day before admission, his temperature was 40.n既往體健 npast history healthyn家中半月前出現(xiàn)“瘟雞”nhalf month ago , there are sickened poult

17、ry in his farm and his neigh hoods farm.1病歷摘要historyabstractn其姐姐(12歲)因發(fā)熱、咳嗽、呼吸困難5天于10月17日因重癥肺炎、ARDS死亡nhis sister(12 years old) complaining of fever, cough, dyspnea for 5 days. Was died from severe pneumonia and ARDS on October 17.1體格檢查Physical examination nT40,P136次/分,R36次/分,BP100/50mmHg,Wt22Kgn神清，雙

18、肺呼吸音粗，少量細(xì)濕羅音n腹部及神經(jīng)系統(tǒng)正常nWell, no nervous or jittery, auscultation revealed roughening of breath sounds, and litter fine moist rales.nAS and CNS were normal.11WBC曲線圖Curve of white blood cell count0 01 12 23 34 45 56 67 78 89 910月1810月1810月2010月2010月2110月2110月2310月2310月2410月2410月2610月2610月3010月3011月711

19、月7WBC值（10WBC值（109 9/L）/L）WBCWBC1胸片Chest x-rayn雙肺門(mén)附近肺野及左上肺段可見(jiàn)斑片狀影，余肺紋理增高、增粗，模糊可見(jiàn)網(wǎng)狀改變，雙肺門(mén)結(jié)構(gòu)紊亂(2005.10.18)nChest film on October 18,2005. Patchy infiltrate in both lungs. bronchopneumonia 1胸片Chest x-ray 2005.10.27 2005.11.7 1實(shí)驗(yàn)室檢查L(zhǎng)aboratory data n血?dú)釭as analysis:PH7.51 PCO226mmHg PO271mmHg HCO3-21mmol/L

20、 ABE 0 mmol/L SO295% n PT12.1S APTT38.1S (23-35) D-二聚體(D-dimer)（+）n普通血培養(yǎng)無(wú)菌生長(zhǎng) blood culture: negativen血沉(ESR)21mm/h、CRP1mg/LP、CT 0.5ng/ml、補(bǔ)體C30.7g/L1治療處理 Treatmentn吸氧、肝素霧化吸入n單瑞安160mg iv gtt qd5n金剛烷胺0.1 q12h5n病毒唑0.3g iv gtt qd5n丙種球蛋白7.5g iv gtt qd51治療處理Treatment n甲基強(qiáng)的松龍(methylprednisolone) 20mgivgttq12h5（10月1923日）n強(qiáng)的松(prednisone) 20mg qd5（10月2428日） 15mg qd2（10月2930日） 10mg qd