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1、高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表學(xué)校： 院（系）： 專業(yè)： 年級： 學(xué)生本人基本情況姓 名性 別出生年月民 族身份證號 碼政治面貌入學(xué)前戶 口城鎮(zhèn) 農(nóng)村家 庭人口數(shù)畢業(yè)學(xué)校個人特長孤 殘是否單 親是否烈士或優(yōu)撫對象子女是否家庭通訊信息詳細(xì)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話 （區(qū)號）家庭成員情況姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭人均年收入 （元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況 。家庭遭受自然災(zāi)害情況： 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。家庭成員失業(yè)情況： 。家庭欠債情況： 。其他情況： 。簽章學(xué)生本人學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人學(xué)生家庭所在

2、地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門經(jīng)辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章） 年 月 日民政部門信息詳細(xì)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話 （區(qū)號）高等學(xué)校學(xué)生及家庭情況調(diào)查表學(xué)校: 院（系）: 專業(yè): 班級: 學(xué)生本人基本情況姓 名性 別出生年月民 族身份證號 碼政治面貌入學(xué)前戶 口城鎮(zhèn) 農(nóng)村家 庭人口數(shù)畢業(yè)學(xué)校個人特長孤 殘是否單 親是否烈士或優(yōu)撫對象子女是否家庭通訊信息詳細(xì)通訊地址郵政編碼聯(lián)系電話 （區(qū)號）家庭成員情況姓名年齡與學(xué)生關(guān)系工作（學(xué)習(xí)）單位職業(yè)年收入（元）健康狀況影響家庭經(jīng)濟(jì)狀況有關(guān)信息家庭人均年收入 （元）。學(xué)生本學(xué)年已獲資助情況 。家庭遭受自然災(zāi)害情況： 。家庭遭受突發(fā)意外事件： 。家庭成員因殘疾、年邁而勞動能力弱情況： 。家庭成員失業(yè)情況： 。家庭欠債情況： 。其他情況： 。簽章學(xué)生本人學(xué)生家長或監(jiān)護(hù)人學(xué)生家庭所在地村委會或街道居委會 情況屬實，同意證明！經(jīng)辦人簽字：單位名稱：（加蓋公章） 年 月 日學(xué)生家庭所在地鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道民政部門 情況屬實，同意證明！經(jīng)辦人簽字：單位名稱

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