左心房擴(kuò)大和心血管疾病間的關(guān)系

1、左心房擴(kuò)大和心血管疾病間的關(guān)系李易1盧競(jìng)前單位：云南省昆明市圣約翰醫(yī)院1云南省第三人民醫(yī)院2021-9-1817:20:21左心房功能的損害是許多心血管疾病的早期表現(xiàn),是一些心血管疾病如心房顫抖、中風(fēng)、心力衰竭等的危險(xiǎn)因素,同時(shí)左心房大小在一些心血管疾病危險(xiǎn)分級(jí)和預(yù)后評(píng)估中也有著重要的價(jià)值.關(guān)鍵詞：左心房擴(kuò)大心血管疾病重構(gòu)越來越多的證據(jù)說明,左心房擴(kuò)大是心血管疾病預(yù)后的重要預(yù)測(cè)因子,近來美國超聲協(xié)會(huì)提出,使用左心房容積測(cè)定比以往傳統(tǒng)應(yīng)用的M-型心超測(cè)定左心房直徑更為準(zhǔn)確,而且協(xié)會(huì)還制定了標(biāo)準(zhǔn)來指導(dǎo)左心房容積測(cè)定方法,這樣的標(biāo)準(zhǔn)將為左心房擴(kuò)大和心血管疾病間的關(guān)系評(píng)價(jià)提供更為精確的指導(dǎo),我們知道左

2、心房功能的損害是許多心血管疾病的早期表現(xiàn),是一些心血管疾病如心房顫抖、中風(fēng)、心力衰竭等的危險(xiǎn)因素,同時(shí)左心房大小在一些心血管疾病危險(xiǎn)分級(jí)和預(yù)后評(píng)估中也有著重要的價(jià)值.因此隨著左心房擴(kuò)大、左心室舒張功能異常研究的深入,需要更加重視左心房功能.1左心房的根本生理功能生理狀態(tài)下左心房具有存貯、管道及輔泵3個(gè)功能.所謂存貯功能是指在左心室收縮期左心房作為從肺靜脈回流血液的“儲(chǔ)存器,其存儲(chǔ)功能是心輸出量的獨(dú)立決定因素,受左心房松弛、心腔順應(yīng)性、左心室收縮期二尖瓣環(huán)下移以及右心室收縮肺血回流等多方面影響.而管道功能是在左心室充盈早期作為血液從肺血管流入左心室的一個(gè)“管道二輔泵功能那么為在舒張晚期通過心房主

3、動(dòng)收縮增加左心室充盈.根據(jù)FrankStarling定律,在一定范圍內(nèi)左心房前負(fù)荷收縮前的容量的增加可以使左心房收縮力增強(qiáng).正常生理情況下左心房主動(dòng)排空能維持左心室舒張末壓以利于左心室射血,并使肺毛細(xì)血管楔嵌壓保持在較低水平,而在舒張功能不全開展的過程中左心房的代償性收縮對(duì)于維持足夠的左心室充盈量和降低左心房平均壓有著重要意義.左心房大小在不同的心臟周期中是不同的,一般在臨床中只有最大左心房直徑被測(cè)量,而實(shí)際中左心房的容積在心臟收縮、舒張時(shí)是不同的,因此左心室的收縮、舒張功能直接影響著左心房的容積,除此之外,年齡、左心室的充盈壓也對(duì)左心房大小產(chǎn)生了影響.在心臟功能正常時(shí),存貯、管道及輔泵3個(gè)功

4、能分別占了向左心室排血的40%、35%、25%,當(dāng)左心室舒張功能異常時(shí),在舒張功能損害的早期,由于左心室主動(dòng)松弛水平下降,左心室主動(dòng)充盈缺乏,而此時(shí)左心房前負(fù)荷增加,這樣通過增加左心房收縮來彌補(bǔ)左心室充盈,以此來維持左心室舒張末壓及心輸出量,這個(gè)階段患者左心房壓一般是正常的,此時(shí)存貯、輔泵增強(qiáng),而管道功能減弱.隨著病情的進(jìn)展,左心室順應(yīng)性減退,左心室的充盈就有賴于房室間的壓差,這時(shí)左心房壓常升高,同時(shí)左心房收縮功能代償增強(qiáng),隨著舒張功能的進(jìn)一步惡化,左心房壓進(jìn)一步升高,左心房擴(kuò)大,長(zhǎng)久的壓力、容量超負(fù)荷使左心房失代償,最后收縮功能也下降.當(dāng)由于心室舒張功能異常繼續(xù)進(jìn)展導(dǎo)致左心室充盈壓異常增高時(shí)

5、,左心房主要就作為管道功能而存在了.2左心房測(cè)量傳統(tǒng)M型超聲是在胸骨旁左心室長(zhǎng)軸切面上測(cè)量左心房前后徑是超聲觀察左心房大小的最常用和簡(jiǎn)便的方法,但是由于左心房是立體結(jié)構(gòu),從某一平面可能看不到已經(jīng)存在的左心房擴(kuò)大,因此存在不準(zhǔn)確的因素.而用Simpson,s雙平面法計(jì)算的左心房容積判斷左心房大小那么更為準(zhǔn)確,在最新的美國超聲協(xié)會(huì)推薦的指南中建議用左心房容積指數(shù)來衡量左心房大小,其正常參考值為最大(22±6)ml/m2；最小(9±4)ml/m2.在用Simpson,s雙平面法計(jì)算的左心房容積和CT、MRI相比擬時(shí),發(fā)現(xiàn)Simpson's雙平面法計(jì)算的左心房容積更為準(zhǔn)確、

6、具有可重復(fù)性,和心血管疾病的預(yù)后關(guān)系更為緊密.3和左心房重構(gòu)相關(guān)的因素左心房的大小與人的體型大小相關(guān),為了校正這種影響,左心房大小經(jīng)常用體外表積進(jìn)行校正,得出左心房容積指數(shù)這個(gè)相對(duì)穩(wěn)定的數(shù)值.但是對(duì)于肥胖的人來說,這種校正是否準(zhǔn)確還不明確.另外性別不同外表看對(duì)左心房也有影響,但實(shí)際中它也是主要通過體外表積不一來影響左心房的.而且對(duì)于沒有心血管疾病的人來說,經(jīng)過體外表積校正后的左心房大小和年齡無關(guān).實(shí)際中和年齡相關(guān)的左心房增大其實(shí)是由一系列病理生理相關(guān)引起的而不是真正是年紀(jì)增大造成的.不同種族之間左心房大小是否一致至今還沒有明確答案.現(xiàn)實(shí)中許多情況可以造成左心房重構(gòu)和擴(kuò)大,左心房擴(kuò)大主要由兩方面

7、原因：壓力負(fù)荷和/或容量負(fù)荷過重.左心房擴(kuò)大和充盈壓增高之間的關(guān)系已經(jīng)被通過無創(chuàng)檢查手段所證實(shí).由于壓力負(fù)荷過重造成的左心房擴(kuò)大通常是繼發(fā)于左心房后負(fù)荷增加,尤其是二尖瓣疾病或左心室功能不全.也有病例報(bào)到由于左心房纖維化或鈣化造成左心房增大,此時(shí)我們稱之為“左心房僵硬綜合癥,僵硬造成左心房順應(yīng)性下降,左心房和肺動(dòng)脈壓力增加,最終出現(xiàn)右心衰.慢性容量負(fù)荷過重包括了瓣膜關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈疹、由于慢性貧血造成的血流高動(dòng)力狀態(tài)、以及運(yùn)發(fā)動(dòng)性心臟病,這些也造成左心房增大.壓力和容量負(fù)荷過重均會(huì)造成左心房增大,然而壓力負(fù)荷一般都有心肌舒張功能減低,而容量負(fù)荷增加時(shí)不存在心肌舒張功能的異常.如果沒有左心房心肌

8、疾病、先天性心臟病、二尖瓣疾病,那么左心房容積增加反映了心室充盈壓增加,留神室舒張時(shí),左心房暴漏在左心室壓力下,如果左心室僵硬度增加、順應(yīng)性下降,那么左心房必須提升自身壓力才能使左心室到達(dá)有效充盈,由此造成左心房心房壁張力增加,導(dǎo)致左心房擴(kuò)大和肌節(jié)拉長(zhǎng).因此左心房隨著左心室舒張功能減退而擴(kuò)大.左心房擴(kuò)大提示了慢性左心室不正常的充盈壓,為舒張功能不全提供了更多的有用信息.就像糖化血紅蛋白和隨機(jī)血糖之間的關(guān)系一樣,左心房的擴(kuò)大反映了已經(jīng)存在的左心室平均充盈壓的變化,而不是檢查當(dāng)時(shí)左心室充盈壓的情況.因此多普勒和組織多普勒檢查左心室充盈壓反響短時(shí)內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)的變化狀態(tài),而左心房容積對(duì)長(zhǎng)期血流動(dòng)力學(xué)檢

9、測(cè)是有用的指標(biāo).在一些特殊情況下,左心房大小和舒張功能不全以及左心室充盈壓之間的關(guān)系還沒有明確的定論,例如對(duì)于房顫病人,左心房大小和房顫之間的關(guān)系非常復(fù)雜,對(duì)于房顫和左心房重構(gòu)來說,很難說清兩者之間的因果關(guān)系,對(duì)于有心臟病和房顫的病人來說,左心房重構(gòu)可能是由于心臟病的病理生理學(xué)改變?cè)斐傻亩粏螁问怯捎诜款?動(dòng)物實(shí)驗(yàn)說明持續(xù)快速性房性心律失?？梢栽斐尚姆康碾娭貥?gòu)、結(jié)構(gòu)重構(gòu)乃至收縮功能重構(gòu).在另一些病例中,左心房擴(kuò)大可能是由于快速的心室率或右心室充盈壓增加而非快速性房性心律失常導(dǎo)致.還有研究說明左心房大小隨著左心室舒張功能改善、充盈壓降低而改變,提示左心房大小和充盈壓的關(guān)系.但是也有少數(shù)研究發(fā)現(xiàn)長(zhǎng)

10、期房顫確實(shí)對(duì)左心房的結(jié)構(gòu)有影響.4左心房重構(gòu)和心血管疾病預(yù)后已有許多研究證實(shí),左心房重構(gòu)、增大和心血管疾病不良預(yù)后有關(guān).房顫：房顫作為一種最常見的嚴(yán)重心律失常已經(jīng)被證實(shí)增加致死致殘率,而左心房增大和房顫發(fā)生的增加也存在相關(guān)關(guān)系,佛格明翰研究發(fā)現(xiàn)左心房直徑增加5mm,今后發(fā)生房顫的危險(xiǎn)增加39%,在心血管健康研究中,左心房直徑大于50mm的竇性心律患者在隨后存活期間發(fā)生房顫的幾率增加了4倍.最近研究也發(fā)現(xiàn)左心房容積是預(yù)測(cè)心肌病患者房顫增加的有效指標(biāo).但是值得注意的是左心房?jī)?nèi)徑和左心房容積之間并不是相關(guān)的,而左心房容積較左心房?jī)?nèi)徑預(yù)測(cè)房顫發(fā)生更具有準(zhǔn)確性.中風(fēng)：在美國中風(fēng)是致殘的首位原因和導(dǎo)致死亡

11、的第三位原因,雖然房顫和中風(fēng)之間有很強(qiáng)的關(guān)聯(lián),但要注意的是,85%的中風(fēng)患者為竇性心律.在普通人群里,左心房擴(kuò)大是中風(fēng)、死亡的有力預(yù)測(cè)因素.左心房容積增加也已經(jīng)成為預(yù)測(cè)老年人首次發(fā)生中風(fēng)事件的有力因素.除了年齡和其他心腦血管危險(xiǎn)因素以外,左心房容積指數(shù)大于32ml/m2提示中風(fēng)危險(xiǎn)增加.心衰：早有研究說明,對(duì)于非房顫和瓣膜疾病的舒張功能不全患者來說,左心房容積有效的反映了左心室充盈壓,有病癥的心功能不全根本上都存在左心房的充盈壓增高.由于一局部左心室功能不全收縮性或單純舒張性的患者處于臨床病癥出現(xiàn)之前,他們是生活在社區(qū)而并不是在醫(yī)院求治,所以對(duì)其評(píng)價(jià)預(yù)后和風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估存在重要意義,通過左心房大小可

12、以有效評(píng)估這些患者發(fā)生病癥性心功能不全的風(fēng)險(xiǎn).近來在大規(guī)模多人群的前瞻性研究中發(fā)現(xiàn),發(fā)生心功能不全的患者中其遠(yuǎn)期預(yù)后和左心房直徑之間存在相關(guān)性女39Vs37mm,P；男41VS39mm,P；對(duì)老年人研究發(fā)現(xiàn)除了年齡、心肌梗死病史、糖尿病、高血壓、左心室肥厚、二尖瓣血流速度外,左心房容積指數(shù)32ml/m2的心功能不全發(fā)生明顯增加,兩者具有相關(guān)性.而且對(duì)于左心室射血分?jǐn)?shù)50%的患者在基線和隨后發(fā)生心功能不全4周時(shí)來說,左心房容積指數(shù)增加了8ml/m2,反映出心功能不全在出現(xiàn)臨床病癥前左心室舒張功能不全負(fù)擔(dān)加重狀態(tài).死亡：左心房大小和死亡之間的關(guān)系也已經(jīng)在一些高危人群如擴(kuò)張型心肌病、左心室功能不全、房顫、急性心肌梗死、進(jìn)行過主動(dòng)脈瓣狹窄或二尖瓣關(guān)閉不全瓣膜置換術(shù)的中被證實(shí).當(dāng)然研究也提示在普通人群中左心房擴(kuò)大也是預(yù)測(cè)死亡的獨(dú)立危險(xiǎn)因素.還有研究發(fā)現(xiàn)在同時(shí)存在左心室質(zhì)量增加、左心室肥大、心室舒張功能不全等情況時(shí),左心房擴(kuò)大對(duì)致死的危險(xiǎn)奉獻(xiàn)率減小.鑒于左心房擴(kuò)大、左心室質(zhì)量增加/肥大、舒張功能不全之間的親密關(guān)系,在綜合考慮時(shí)每一單個(gè)危險(xiǎn)因素對(duì)致死的影響奉獻(xiàn)率是下降了.雖然左心房擴(kuò)大和一系列的心腦血管不良后果相關(guān),但是左心房擴(kuò)