心房顫動時室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏鑒別

1、心房顫動時室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏鑒別【關(guān)鍵詞】心房顫動，室內(nèi)差異性傳導(dǎo)，室性早搏室內(nèi)差異性傳導(dǎo)通常是指伴隨室上性早搏、竇性心動過速等室上性周期縮短而引起的功能性和一過性的心室內(nèi)差異傳導(dǎo)障礙。室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與正常的QRS波群形態(tài)不同，在竇性心律時較易識別，與室性早搏不難鑒別。但是，在心房顫動時，P波消失，這時差異性傳導(dǎo)與室性早搏的鑒別就比較困難。在這里，為了方便和加深初學(xué)者對兩者的鑒別，為此將對房顫時差異性傳導(dǎo)和室性早搏的鑒別加以敘述。1差異性傳導(dǎo)的機(jī)制和特點1.1 差異性傳導(dǎo)的機(jī)制一般說來，差異性傳導(dǎo)是指由于束支不應(yīng)期長于房室結(jié)的不應(yīng)期，當(dāng)以此束支不應(yīng)期的周期刺激心室激動時，正好落在束支的不

2、應(yīng)期，而發(fā)生右束支阻滯或左束支阻滯的寬大畸形的QRS波群。生理情況下，右束支的不應(yīng)期比左束支不應(yīng)期的略長，所以70%75%的差異性傳導(dǎo)呈右束支阻滯型。我們知道，心肌的不應(yīng)期與激動頻率有關(guān)，心動過速時不應(yīng)期縮短，心動過緩時則不應(yīng)期就長。當(dāng)心房顫動時，由于R-R間期不同，所以心肌的不應(yīng)期不同，即在長的R-R間期后的心搏不應(yīng)期長，在短的R-R間期后的心搏不應(yīng)期短，當(dāng)長R-R間期后出現(xiàn)短的R-R間期時，激動到達(dá)心室就正好落在束支的不應(yīng)期內(nèi)而產(chǎn)生差異性傳導(dǎo)，呈現(xiàn)出右束支或左束支阻滯型QRS波群。1.2 差異性傳導(dǎo)的心電圖特點(1)QRS波群的形態(tài)：多呈右束支阻滯型，V1導(dǎo)聯(lián)多為三相QRS波群，QRS波群

3、起始向量與正常下傳者相同。當(dāng)室內(nèi)差異傳導(dǎo)呈左束支阻滯型時，V1導(dǎo)聯(lián)的r波小于不伴差異傳導(dǎo)的r波，V6導(dǎo)聯(lián)呈QS或rS型。(2)聯(lián)律間期：無固定的聯(lián)律間期，但有長間歇、短聯(lián)律間期規(guī)律。畸形的QRS波與其前一個QRS波聯(lián)律間期越短，越寬大畸形，且聯(lián)律間期不固定，差異性傳導(dǎo)的QRS波群前面的R-R間期愈長愈容易出現(xiàn)畸形。(3)在同一導(dǎo)聯(lián)上可見不同程度的QRS波增寬及變形，畸形的QRS波多在心室率較快的情況下出現(xiàn)，減慢時消失。(4)代償間期：差異性傳導(dǎo)其后無代償間期。2室性早搏的機(jī)制和特點2.1室性早搏機(jī)制室性早搏指心室異位起搏點提早發(fā)放或折返使整個心室提前除極的室性搏動。其機(jī)制尚未完全闡明，通常用異

4、位起搏點的自律性增高和折返激動兩種理論來解釋。2.2室性早搏心電圖特點(1)提前出現(xiàn)的寬大畸形QRS波群，時間012s,其前無相關(guān)P波；(2)大多數(shù)聯(lián)律間期固定。少數(shù)無聯(lián)律間期，如插入性室性早搏；(3)大多數(shù)呈完全性代償間歇；(4)ST-T呈繼發(fā)性改變，也就是T波方向常與QRS主波方向相反。3差異性傳導(dǎo)與室性早搏的聯(lián)系與區(qū)別兩者均呈寬大畸形的QRS波。在竇性心律時，差異性傳導(dǎo)與室性早搏很容易鑒別，在房顫時則有一定的困難，其主要鑒別要點見下表：心房顫動時室內(nèi)差異性傳導(dǎo)與室性早搏鑒別室內(nèi)差異性傳導(dǎo)室性早搏心室率多出現(xiàn)于心室率較快時多出現(xiàn)于心室率較慢時提前程度較早，但與其前QRS無固定的配對關(guān)系多后

5、固定的配對關(guān)系前一R-R間期多出現(xiàn)在長R-R間期后的短周期無一定規(guī)律QRS波群形態(tài)V1導(dǎo)聯(lián)絕大多數(shù)呈右束支阻滯圖形，呈3相波；提前越早QRS波群形態(tài)畸形越明顯V1導(dǎo)聯(lián)多數(shù)呈單相或2相波；形態(tài)一致，與提前程度無關(guān)QRS波群起始向量大多數(shù)與正常QRS波群相同大多數(shù)不相同用藥情況多發(fā)生于未用洋地黃或用量不足多發(fā)生于洋地黃過量4病例分析差異性傳導(dǎo)。QRS波在Vi導(dǎo)聯(lián)呈rR型，QRS時間0.12s,R-R間期呈長-短周期時，易引起差異性傳導(dǎo)（Ashman現(xiàn)象），QRS波后無代償間歇，圖2室性早搏。聯(lián)律間期固定，QRS波0.180.20s,V1導(dǎo)聯(lián)呈rSR型，肢導(dǎo)聯(lián)QRS波后有類代償間歇，QRS波由于融合程度不同而變形，為1例冠心病患者的房顫心電圖表現(xiàn)，Vi導(dǎo)聯(lián)R5為差異性傳導(dǎo)為1例風(fēng)心病患者快速房顫時應(yīng)用洋地黃時出現(xiàn)頻發(fā)室性早搏呈二聯(lián)律，聯(lián)律間期0.280.32s,其后有類代償間歇。5結(jié)論在心房顫動時，由于激動經(jīng)房室結(jié)不規(guī)則傳入心室，心室處于電生理上的不應(yīng)期與其傳導(dǎo)的不穩(wěn)