病歷書寫規(guī)范考試試題答案

1、病歷書寫規(guī)范考試試題答案姓名科室分?jǐn)?shù)一、選擇題：（共40分，每題2分）1、一般住院患者入院后（C）必須至少有一次醫(yī)患溝通記錄。A8小時(shí)內(nèi)B24小時(shí)內(nèi)C48小時(shí)內(nèi)D72小時(shí)內(nèi)2、醫(yī)患溝通記錄是否須有患者或授權(quán)委托人及醫(yī)患雙方手寫簽名（A）A需要B不需要C可簽可不簽D只要是患方的人授不授權(quán)均可簽3、病歷中需患者簽名而患者不能書寫者可以由他人代寫，本人按右手拇指印確認(rèn)，同時(shí)予于注明，如果缺右拇指就用左拇指（A）A正確B不正確C不需要注明D可注明可不注明4、術(shù)后首次病程記錄完成時(shí)限為（D）A.術(shù)后6小時(shí)B.術(shù)后8小時(shí)C.術(shù)后10分鐘D.術(shù)后即刻E.術(shù)后24小時(shí)5、死亡病歷討論記錄應(yīng)在（A）內(nèi)完成A.7

2、天B.9天C.14天D.3天E.24小時(shí)6、病情穩(wěn)定的慢性病患者至少（B）記錄一次病程記錄。A.5天B.3天C2天.D.4天7、患者住院時(shí)間較長(zhǎng)，應(yīng)有經(jīng)治醫(yī)師（A）作為病情及診療情況總結(jié)。A.每月B.兩月一次C.由上級(jí)醫(yī)師決定時(shí)間長(zhǎng)短D.病情穩(wěn)定可不做階段小結(jié)8、首次病程記錄的時(shí)間要精確到（B）A.小時(shí)B.分鐘C.秒鐘D.不必記錄時(shí)刻9、首次病程記錄應(yīng)在入院（B）內(nèi)完成。A1小時(shí)內(nèi)B8小時(shí)內(nèi)C24小時(shí)內(nèi)D48小時(shí)內(nèi)10、搶救記錄在搶救結(jié)束后（B）內(nèi)據(jù)實(shí)補(bǔ)記完成。A8小時(shí)內(nèi)B6小時(shí)內(nèi)C24小時(shí)內(nèi)D48小時(shí)內(nèi)11、術(shù)后首次病程記錄在手術(shù)結(jié)束（C）完成A1小時(shí)B8小時(shí)C即刻D24小時(shí)12、有創(chuàng)診療操

3、作記錄應(yīng)在操作完成（D）后書寫。A.1小時(shí)B.2小時(shí)C.3小時(shí)D.即刻13、科間普通會(huì)診一般應(yīng)在（B）小時(shí)內(nèi)完成。A.24小時(shí)B.48小時(shí)C.72小時(shí)D.10分鐘14、急會(huì)診時(shí)會(huì)診醫(yī)師應(yīng)當(dāng)在會(huì)診中請(qǐng)發(fā)出后（C）到場(chǎng)A.30分鐘內(nèi)B.1小時(shí)內(nèi)C.10分鐘內(nèi)D.2小時(shí)內(nèi)15、病程記錄書寫下列哪項(xiàng)不正確（D）A.癥狀及體征的變化B.體檢結(jié)果及分析C.各級(jí)醫(yī)師查房及會(huì)診意見D.每天均應(yīng)記錄一次E.臨床操作及治療措施住院患者知情同意告知范圍包括（ABCD）A病情變化時(shí)，如病重、病危；B各種手術(shù)、有創(chuàng)操作C麻醉風(fēng)險(xiǎn)、方式等內(nèi)容；D特殊檢查、特殊治療17、住院患者下列哪些情況需進(jìn)行醫(yī)患溝通記錄（ABCDEF

4、）A新入院病人B診斷明確后、C住院期間病情發(fā)生變化時(shí)D主要診療措施更改后E拒絕、放棄主要醫(yī)學(xué)建議或行為的F未達(dá)出院條件出院和轉(zhuǎn)院者18、下列哪些內(nèi)容應(yīng)另頁(yè)書寫（ABCE）A.會(huì)診記錄B.麻醉記錄C.術(shù)前討論記錄D.階段小結(jié)E.出院小結(jié)19、現(xiàn)病史內(nèi)容包括（ABCD）A.發(fā)病情況主要癥狀特點(diǎn)及其發(fā)展變化情況B.伴隨癥狀C.診療經(jīng)過(guò)及結(jié)果D.與鑒別診斷有意義的陽(yáng)性或陰性結(jié)果E.性別、年齡、職業(yè)20、對(duì)告病重患者，至少每（C）完成1次病程記錄。A.3天B.1天C.2天D.5天二、填空題：（共30分，每題2分）1、手術(shù)記錄應(yīng)在（24）小時(shí)內(nèi)由（手術(shù)者）完成，特殊情況下由第一助手書寫，經(jīng)（手術(shù)者）審閱后

5、簽名。2、上級(jí)醫(yī)師查房每周不少于（2）次，主治醫(yī)師首次查房記錄應(yīng)于患者入院（48）小時(shí)內(nèi)完成，副主任、主任醫(yī)師負(fù)責(zé)首次查房者應(yīng)于（48）小時(shí)內(nèi)完成。3、病歷書寫應(yīng)遵循（客觀）、（真實(shí)）、（準(zhǔn)確）、（及時(shí)）、（完整）（規(guī)范）的原則。4、手術(shù)安全核查記錄需有（手術(shù)醫(yī)師）、（麻醉醫(yī)師）、（巡回護(hù)士）三方（3）次核對(duì)，并簽字。三、判斷題：（共10分，每題2分）1、主訴書寫字?jǐn)?shù)應(yīng)不超過(guò)18個(gè)字。（錯(cuò)）2、年齡在1歲以下者記錄至月或幾個(gè)月零幾天。（對(duì)）3、入院記錄書寫中對(duì)患者提供的藥名、診斷和手術(shù)名稱不需要加（“”）以示區(qū)別。（錯(cuò)）4、死亡病例討論記錄是指在患者死亡一月內(nèi)，由科主任、主任醫(yī)師或具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)任職資格的醫(yī)師主持，對(duì)死亡病例進(jìn)行討論、分析的記錄。（錯(cuò)）5、病危（重）通知書是指患者病情危、重時(shí)，由經(jīng)治醫(yī)師或值班醫(yī)師向患者告知病情并由患者簽名的醫(yī)療文書。（對(duì)）四、簡(jiǎn)答題：（共20分，每題10分）1、應(yīng)在24小時(shí)內(nèi)完成的記錄有哪些？24小時(shí)內(nèi)入出院記錄、24小時(shí)內(nèi)死亡記錄、入院記錄、再次