首診負責(zé)制度

1、首診負責(zé)制度1、首診負責(zé)制度一、首診負責(zé)是指第一位接診醫(yī)師（首診醫(yī)師）對所接診病人特別是對急、危重病人的檢查、診斷、治療、轉(zhuǎn)科和轉(zhuǎn)院等工作負責(zé)到底。二、首診醫(yī)師除按要求進行病史、身體檢查、化驗的詳細記錄外，對診斷已明確的病員應(yīng)積極治療或收住院治療；對診斷尚未明確的病員應(yīng)邊對癥治療，邊及時請上級醫(yī)師會診或邀請有關(guān)科室醫(yī)師會診，診斷明確后即轉(zhuǎn)有關(guān)科治療。三、診斷明確須住院治療的急、危、重病員，必須及時收入院，如因本院條件所限，確需轉(zhuǎn)院者，按轉(zhuǎn)院制度執(zhí)行。四、如遇危重病員需搶救時，首診醫(yī)師首先搶救并及時通知上級醫(yī)師、科主任（急診科主任）主持搶救工作，不得以任何理由拖延和拒絕搶救。五、對已接診需要會診

2、及轉(zhuǎn)診的病員，首診醫(yī)師應(yīng)在初步檢查并書寫病歷后、再請相關(guān)科室會診或轉(zhuǎn)診治療。對于急診病員特別是危重病員，首診醫(yī)生應(yīng)親自或指定護士護送并做好交接手續(xù)。六、涉及兩科以上疾病的病員收治，由首診科室（必要時醫(yī)務(wù)科）組織會診，協(xié)調(diào)解決，有關(guān)科室均應(yīng)服從。兩診兩查三討論，一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術(shù)。兩診：首診負責(zé)制度、會診制度；兩查：三級醫(yī)師查房制度、查對制度；三討論：疑難病歷討論制度、術(shù)前討論制度、死亡病歷討論制度；一（醫(yī)）律（歷）不準搶手術(shù)：醫(yī)生交接班制度、病歷管理制度、危重患者搶救制度、新技術(shù)準入制度、手術(shù)分級管理制度。2、三級醫(yī)師查房制度一、科主任、主任醫(yī)師（含副主任醫(yī)師）每周查房12次。重點解決

3、疑難病例；審查新入院、重危病人的診斷、治療計劃；決定重大手術(shù)及特殊檢查及治療；決定邀請院外會診；抽查病歷和其他醫(yī)療文件書寫質(zhì)量；結(jié)合臨床病例考核住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師對“三基"掌握情況；分析病例，講解有關(guān)重點疾病的新進展；聽取醫(yī)師、護士對醫(yī)療、護理的意見。二、責(zé)任主治醫(yī)師每日查房一次。對所管病人進行系統(tǒng)查房，特別對新入院、手術(shù)前后、危重、診斷未明確、治療效果不佳的病人進行重點檢查；聽取指導(dǎo)住院醫(yī)師及其他主治醫(yī)師對診斷、治療的分析及計劃；檢查醫(yī)囑執(zhí)行情況；決定一般手術(shù)和必要的檢查及治療；決定院內(nèi)會診；有計劃地檢查住院醫(yī)師病歷書寫質(zhì)量及醫(yī)囑，糾正其中的錯誤和不準確的記錄；決定病人出院和轉(zhuǎn)科。

4、三、非責(zé)任主治醫(yī)師及住院醫(yī)師每日查房至少2次。巡視危重、疑難、待診斷、新入院、手術(shù)后病人；主動向上級醫(yī)師匯報經(jīng)治病人的病情、診斷、治療等；檢查化驗報告單，分析檢查結(jié)果，提出進一步的檢查和治療意見；檢查當(dāng)日醫(yī)囑執(zhí)行情況；開寫次晨特別檢查醫(yī)囑和給予的臨時醫(yī)囑；隨時觀察病情變化并及時處理，隨時記錄，必要時請上級醫(yī)師檢查病人；了解病人飲食情況，征求病人對醫(yī)療、護理、生活等方面的意見。四、科主任、責(zé)任主治醫(yī)師查房一般在上午進行?？浦魅尾榉繒r，主治醫(yī)師、住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師和護士長參加；責(zé)任主治醫(yī)師查房時，住院醫(yī)師、實習(xí)醫(yī)師、進修醫(yī)師參加。五、對于危重病人，住院醫(yī)師應(yīng)隨時觀察病情變化并及時處理，必

5、要時請主治醫(yī)師、科主任、主任醫(yī)師臨時檢查病人。六、上級醫(yī)師查房時，下級醫(yī)師要做好準備工作，如病歷、影像學(xué)檢查片，各項檢查報告及所需用的檢查器材。經(jīng)治的住院醫(yī)師要報告簡要病歷、當(dāng)前病情并提出需要解決的問題。主任或主治醫(yī)師可根據(jù)情況做必要的檢查和病情分析，并做出明確的指示。上級醫(yī)師的分析和處理意見，應(yīng)及時記錄在病程記錄中，并請上級醫(yī)師簽名。3、疑難病例討論制度凡科內(nèi)遇疑難病例，入院三天內(nèi)未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重及院內(nèi)感染者均需討論，討論會由科主任或主治醫(yī)師主持，本科或邀請他科有關(guān)人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，修訂治療方案。4、會診制度一、凡遇疑難病例，應(yīng)及時申請會診。二、科內(nèi)會診

6、：由經(jīng)治醫(yī)師或主治醫(yī)師提出，科主任召集有關(guān)醫(yī)務(wù)人員參加。三、科間會診：由經(jīng)治醫(yī)師提出，上級醫(yī)師簽字同意，填寫會診單。應(yīng)邀醫(yī)師一般要在兩天內(nèi)完成，并寫會診記錄。如需?？茣\的輕病員，可到?？茩z查。四、急診會診：一般急會診，由經(jīng)治醫(yī)師填寫會診單，上級醫(yī)師簽字同意，并在會診單上注明"急"字，應(yīng)邀科室應(yīng)在一小時內(nèi)派醫(yī)師前往。病情特別緊急可先用電話邀請，后補填會診單，或在會診單上注明"特急"二字，應(yīng)邀科室必須立即派醫(yī)師前往（20分鐘內(nèi)到達），不得延誤。五、院內(nèi)會診：由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并確定會診時間，通知有關(guān)人員參加。一般由申請科主任主持，醫(yī)務(wù)科派人參加。

7、六、院外會診：本院一時不能診治的疑難病例，由科主任提出，經(jīng)醫(yī)務(wù)科同意，并與有關(guān)單位聯(lián)系，確定會診時間。應(yīng)邀醫(yī)院應(yīng)指派科主任或主治醫(yī)師前往會診，會診由申請方科主任主持，必要時也可由申請方科主任攜帶病歷，陪同病員到院外會診，也可將病歷資料，寄發(fā)有關(guān)單位，進行書面會診。七、科內(nèi)、科間、院內(nèi)、院外的集體會診：經(jīng)治醫(yī)師要詳細介紹病情，做好會診前的準備和會診記錄。會診中，會診人員要詳細檢查，明確提出會診意見。主持人要進行小結(jié)，認真組織實施。5、危重患者搶救制度一、危重病人搶救工作由主治醫(yī)師、科主任和護士長組織，并電話或書面向醫(yī)務(wù)科報告。必要時院領(lǐng)導(dǎo)參加指揮。所有參加搶救人員要服從領(lǐng)導(dǎo)，聽從指揮，嚴肅認真，

8、分工協(xié)作，積極搶救病人。二、搶救工作中遇到診斷、治療、技術(shù)操作等問題時，應(yīng)及時請示和邀請有關(guān)科室會診予以解決。三、醫(yī)生護士要密切合作，口頭醫(yī)囑護士應(yīng)復(fù)述一遍，核對無誤后方可執(zhí)行。四、做好搶救記錄，要求準確、清晰、扼要、完整，并準確記錄執(zhí)行時間。五、新入院或病情突變的危重病人，應(yīng)及時通知醫(yī)務(wù)科或總值班，填寫病情危重通知單一式三份，分別交病人家屬、醫(yī)務(wù)科和貼在病歷上，病情穩(wěn)定后，轉(zhuǎn)貼到病歷首頁的后面。搶救結(jié)果及時通知醫(yī)務(wù)科。6、手術(shù)前討論制度一、凡中等以上的手術(shù)，都需認真討論和周密準備，必要時邀請麻醉科及有關(guān)人員參加。二、討論時由經(jīng)治醫(yī)師報告病案（包括一切檢查資料），提出診斷與鑒別診斷、手術(shù)指征及

9、術(shù)前準備情況，然后由分管主治醫(yī)師補充。三、術(shù)前提出手術(shù)方案，預(yù)計術(shù)中可能出現(xiàn)的意外及其并發(fā)癥，以及相應(yīng)的預(yù)防措施。四、討論時應(yīng)充分發(fā)表意見，全面分析，任何意見均應(yīng)有充分的理論根據(jù)，最后盡可能達到意見統(tǒng)一，并作出明確結(jié)論。五、術(shù)前討論意見及結(jié)論應(yīng)及時記入病案。7、死亡病例討論制度凡死亡病例，一般應(yīng)在死后一周內(nèi)召開，特殊病例應(yīng)及時討論。尸檢病例，待病理報告發(fā)出后討論，但不遲于兩周。討論由科主任主持，醫(yī)護和有關(guān)人員參加，必要時請醫(yī)務(wù)科派人參加。討論情況記入病歷。三.輸血查對制度：(1)查采血日期，血液有效期，血液有無凝塊和溶血，血袋有無漏氣，裂痕。(2)查輸血卡上供血者姓名、血型、血袋號與血袋上標(biāo)簽

10、是否相符，交叉配血試驗有無凝集反應(yīng)。(3)病人床號、姓名、住院號、血型、血袋號及申請輸血量。(4)輸血前需經(jīng)兩人核對無誤方可執(zhí)行。(5)輸血完畢，短期內(nèi)保留血袋，以備必要時檢查。四.手術(shù)病人查對制度：(1)術(shù)前準備及接病人時，應(yīng)查對病人床號、姓名、性別、年齡、診斷、手術(shù)名稱、部位、術(shù)前用藥，藥物過敏試驗結(jié)果，按要求擺好體位。(2)查無菌包內(nèi)滅菌指示劑是否達到要求，手術(shù)器械是否齊全。9、病案管理工作制度1 .日常管理(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)全部收回到病案室按時收回出院病案，進行整理、裝訂、核對。嚴格執(zhí)行病案院內(nèi)交接制度。(2)住院病案不外借。使用病案時，由病案管理人員負責(zé)提供和

11、歸檔。(3)保持病案整潔有序，做好防火、防潮、防丟失工作。(4)嚴守病案資料保密制度。住院病案原則上要永久保存。(5)病案員裝訂病案并填寫封面；按病案編碼原則編號上架。重復(fù)號碼應(yīng)按管理規(guī)定及時回收交出院處使用。(6)每月病案錄完后，做一次軟盤備份，一次網(wǎng)絡(luò)備份。及時為科室提供病案檢索服務(wù)；(7)外單位的檢索查詢，應(yīng)有區(qū)衛(wèi)生局、公安局或保險公司的介紹信，并做好登記，原件不得借出。(8)每年做一次疾病排序；每月做一次床位、效益、療效分析。每月5日前將每個醫(yī)生介紹入院的人數(shù)提供給財務(wù)作科室核算。2 .病案供應(yīng)(1)患者看門診需要參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。(2)提供科研分析用的病案，應(yīng)在

12、病案室內(nèi)閱畢歸檔，必須借出時經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)批準。(3)非醫(yī)教人員，不得查閱病案，進修醫(yī)師查閱病案，須經(jīng)科主任批準。(4)下列情況可提供病案，但必須于當(dāng)日歸還：尸體解剖；核對標(biāo)本；醫(yī)療糾紛(經(jīng)院長批準后，可提供復(fù)印材料)。3 .病案編目(1)編目人員根據(jù)首頁上的診斷、手術(shù)名稱，寫上相應(yīng)的ICD編碼。(2)認真填寫診斷及手術(shù)名稱索引卡，力求準確。4 .病案交接(1)凡出院病案，應(yīng)于患者出院后24小時內(nèi)全部回收到病案室。(2)臨床科室每天到住院處給出院患者轉(zhuǎn)賬時，由值班人員一并送交出院者病案，住院處負責(zé)查收簽字妥為保管。無出院者的病案，住院處概不結(jié)賬。(3)病案室每日到住院處回收出院病案，并向住院處驗收簽字

13、。(4)病案室每日將出院病案登記后交質(zhì)控室審修，質(zhì)控室審修完畢后送回病案室，交接時須辦理簽字手續(xù)。(5)特別情況較急出院者，病房不能立即填寫完的病案，由科主任注明情況，可以在出院后3天內(nèi)到病案室填寫。(6)送(轉(zhuǎn))交病案單位，無接收部門人簽字，如果發(fā)生病案缺號、丟失，由送(轉(zhuǎn))交病案單位負責(zé)；已簽字的，由簽字單位負責(zé)。(7)凡丟失1份病案者，當(dāng)事人賠償人民幣1000元，丟失重要病歷者，除罰款外同時給予紀律處分。(8)病案室要按月、季、年排查出院病案歸檔情況，有權(quán)利到臨床科室查詢未歸病案下落。按時向領(lǐng)導(dǎo)書面報告病案歸檔及管理情況。5 .病案借閱(1)本院醫(yī)教人員因醫(yī)療、教學(xué)、科研需要參閱病案時，

14、應(yīng)在病案室內(nèi)閱畢歸還。必須借出時，應(yīng)填寫借閱申請單；10份以內(nèi)由醫(yī)務(wù)科科長批準，10份以上經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，但一次不得超過30份，每份交押金20元后，方可借出，兩周內(nèi)歸還，逾期不能歸還者，應(yīng)到病案室續(xù)期，但不得超過一個月。(2)借閱病案凡丟失1份者，除沒收押金20元外，按醫(yī)院有關(guān)規(guī)定處理。(3)院外和本院非醫(yī)教人員，不能也不得查閱病案。進修醫(yī)師查閱病案，憑科主任批準證明，但不得借出病案室。(4)患者在門診需參閱住院病案時，由門診醫(yī)師到病案室查閱。住院患者轉(zhuǎn)診需用病案時，由主治醫(yī)師開寫診斷證明，摘錄治療過程，病案概不外借。(5)醫(yī)療糾紛病案，需經(jīng)業(yè)務(wù)院長批準，可提供復(fù)制材料。法醫(yī)鑒定需用病案，憑司

15、法部門公函，經(jīng)院長批準后，交付押金50元，可摘錄或復(fù)制，當(dāng)日歸還。6 .病歷質(zhì)量控制（1）病案室每日收回的病案必須于次日送質(zhì)控室（節(jié)、假日時間順延）。存在問題的病歷由質(zhì)控室登記缺陷和錯誤后，通知科室去質(zhì)控室修改。質(zhì)控室將審修好的病歷定時定期送回病案室。（2）對部分病歷書寫不合格的醫(yī)師，由科主任、質(zhì)控室提出建議，報分管院長批準后，由人事科負責(zé)通知科室對其采取下崗培訓(xùn)，集中時間學(xué)習(xí)病歷書寫知識，直至病歷書寫合格后方可上崗，下崗培訓(xùn)期間發(fā)基本工資。（3）質(zhì)控室堅持每周進行病歷或報告單質(zhì)量查房，每次查若干個科室，針對平常病歷書寫中存在的問題和薄弱環(huán)節(jié)，采取提問和隨機抽查病歷（或圖片及報告單）形式，指出

16、存在的病歷（報告）缺陷，指導(dǎo)科室人員病歷（報告）書寫，以提高病歷質(zhì)量。病歷質(zhì)量查房結(jié)果納入醫(yī)務(wù)科工作質(zhì)量檢查內(nèi)容。五、不合格的控制1 .未經(jīng)科主任、護士長修改的病歷不能入庫。2 .經(jīng)病案管理系統(tǒng)提供的統(tǒng)計數(shù)據(jù)中，與圍產(chǎn)期有關(guān)的疾病最有可能出現(xiàn)年齡邏輯上的錯誤，而導(dǎo)致統(tǒng)計數(shù)據(jù)錯誤。3 .病歷書寫質(zhì)量控制由醫(yī)務(wù)科負責(zé)，病案室只提供所需病歷10、交接班制度醫(yī)師部分一.各科在非辦公時間及假日須設(shè)有值班醫(yī)師，可根據(jù)科室的大小和床位的多少，單獨或聯(lián)合值班。二.臨床科室設(shè)一線值班、二線值班。一線值班由住院醫(yī)師和低年資主治醫(yī)師參加，二線值班由高年資主治醫(yī)師或主任（副主任）醫(yī)師參加。三.值班醫(yī)師每日下班前在科室接受各級醫(yī)師交辦的醫(yī)療工作。交接班時，應(yīng)巡視病室，了解危重病員情況，并做好床前交接。接班者未到時，交班者不得離開崗位。四.各科室醫(yī)師在下班前應(yīng)將