質(zhì)量管理小組工作會議記錄

1、質(zhì)量管理小組工作會議記錄會議議題：關(guān)于迎接民族醫(yī)院“三甲”檢查的工作部署會議時間：2012-7-27會議地點：腦外科示教室主持人：于文生記錄人：王鳳參加人：于文生、段英俊、荷花、王鳳、趙立群、張澤峰會議紀(jì)要：會議首先由科室主任于文生教授通報醫(yī)院關(guān)于創(chuàng)三甲”工作進展情況及下階段三甲”工作的進度計劃，并結(jié)合科室實際情況將任務(wù)落實到每位醫(yī)務(wù)人員。于主任說，醫(yī)院迎評“三甲”是醫(yī)院頭等大事，院領(lǐng)導(dǎo)高度重視，并強調(diào)要充分認識到本次民族醫(yī)院三甲”評審工作的緊迫性、重要性和必要性。他要求全科醫(yī)護人員要認清形勢、統(tǒng)一思想，堅定信心，毫不動搖地完成三甲”評審迎檢工作，并通過此次評審提升科室的整體水平，使科室的整體

2、工作再上一個新臺階。其次、成立科室質(zhì)量控制小組。組長由科主任于文生擔(dān)任，副組長由護士長荷花擔(dān)任，組員有段英俊、王鳳。第三、于文生主任重點強調(diào)關(guān)于“十三”項醫(yī)院核心制度的學(xué)習(xí)，并將其落實到實際臨床工作中，迎接醫(yī)院關(guān)于核心制度的考試。第四、于文生主任還強調(diào)病例書寫應(yīng)該做到客觀、真實、準(zhǔn)確、及時、完整、規(guī)范，出院病例應(yīng)在患者出院3天后完善歸檔，病案質(zhì)量由質(zhì)控小組組長把關(guān)，所有出院病例要求達到“甲級”病例水平，確保醫(yī)院評審時病例項不失分。于文生主任對各科室提出了相關(guān)的要求。他要求全科醫(yī)務(wù)人員要發(fā)揮主觀能動性的帶頭作用，全身心地投入到三甲”評審的準(zhǔn)備工作中去；各醫(yī)務(wù)人員要服從院部的領(lǐng)導(dǎo)職能部門的管理，要

3、按照責(zé)任書來開展科室的工作，為民族醫(yī)院的發(fā)展做出自己的貢獻；各部門要協(xié)調(diào)聯(lián)動，相互配合，做好近期工作，打好攻堅戰(zhàn)，確保三甲”評審取得突出成效。會議議題：腦外科全體工作人員評“三甲”動員會會議地點：腦外科示教室記錄人：王鳳會議時間：2012-6-15主持人：于文生參加人：腦外科全體醫(yī)務(wù)人員會議紀(jì)要：1、 邀請內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科主任竇長武教授及劉海波教授進行科室建設(shè)及醫(yī)務(wù)人員業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)等方面的交流。2、 于文生主任安排我科護士前往內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)神經(jīng)外科進行輪訓(xùn)學(xué)習(xí)。3、荷花護士長傳達“內(nèi)蒙古國際蒙醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)三甲動員大會”主要精神：醫(yī)院行政領(lǐng)導(dǎo)職責(zé)分配；醫(yī)院各科室工作匯報；三級醫(yī)師查房及病例質(zhì)量；護

4、理“三基三嚴”學(xué)習(xí)培訓(xùn)；重點為醫(yī)院本年的“三甲”評審4、我院為迎接三甲評審的具體實施方案及時間表。最后，于文生主任要求全科醫(yī)護努力查找工作中的不足，盡快整理匯總，積極協(xié)調(diào)相關(guān)科室，加以完善，爭取在醫(yī)院正式開業(yè)前將相關(guān)環(huán)節(jié)協(xié)調(diào)好，為接收病人及開展手術(shù)做好準(zhǔn)備。會議議題：腦外科醫(yī)療治療管理全體學(xué)習(xí)會會議時間：2012-5-22會議地點：腦外科示教室主持人：于文生記錄人：王鳳參加人：腦外科全體醫(yī)務(wù)人員會議紀(jì)要：會議由于文生主任主持，學(xué)習(xí)與科室相關(guān)的醫(yī)療質(zhì)量管理知識，具體如下：一、科室醫(yī)療質(zhì)量職責(zé)(1)、結(jié)合本專業(yè)特點及發(fā)展趨勢，制定及修訂本科室疾病診療常規(guī)、藥物使用規(guī)范并組織實施，責(zé)任落實到個人。(

5、2)、定期組織各級人員學(xué)習(xí)醫(yī)療、護理常規(guī)，強化質(zhì)量意識。(3)參加醫(yī)療質(zhì)控辦公室的會議，反映問題。收集與本科室有關(guān)的問題，提出整改措施。二、醫(yī)務(wù)人員自我管理在醫(yī)療活動過程中，醫(yī)務(wù)人員的個人行為具有較大的獨立性，其個人素質(zhì)、醫(yī)療技術(shù)水平對醫(yī)療質(zhì)量影響較大，是質(zhì)量不穩(wěn)定的主要因素，是質(zhì)量控制的基本點。在質(zhì)控過程中，特別要強調(diào)醫(yī)師負責(zé)制度、會診制度和病例討論等把關(guān)制度，確保醫(yī)療質(zhì)量控制的正確實施。對各級醫(yī)務(wù)人員的要求分述如下：1?門診醫(yī)師(1)嚴格執(zhí)行首診醫(yī)師負責(zé)制。(2)詢問病史詳細、物理檢查認真，要有初步診斷。(3)門診病歷書寫完整、規(guī)范、準(zhǔn)確。(4)合理檢查，申請單書寫規(guī)范。(5)具體用藥在病

6、歷中記載。(6)藥物用法、用量、療程和配伍合理。(7)處方書寫合格。(8)按?？剖罩尾∪?。(9)按病情需要，注明特殊入院方式：車送或陪護。2?病房住院醫(yī)師(1)病人入院30分鐘內(nèi)進行檢查并作出初步處理。(2)急、危、重病人應(yīng)即刻處理并向上級醫(yī)師報告。(3)按規(guī)定時間完成病歷書寫(普通病人24小時、危重病人6小時內(nèi)完成；首次病程記錄當(dāng)班完成，急診病人術(shù)前完成)。(4)病歷書寫完整、規(guī)范，不得缺項。(5)24小時內(nèi)完成血、尿、便化驗，并根據(jù)病情盡快完成肝、腎功能、胸透和其它所需的專科檢查。(6)按專科診療常規(guī)制定初步診療方案。(7)對所管病人，每天至少上、下午各巡診一次。(8)按規(guī)定時間及要求完成

7、病程記錄(會診、術(shù)前討論、術(shù)前小節(jié)、轉(zhuǎn)出和轉(zhuǎn)入、特殊治療、病人家屬談話和簽字、出院小節(jié)和死亡討論等一切醫(yī)療活動均應(yīng)有詳細的記錄)。(9)對所管病人的病情變化應(yīng)及時向上級醫(yī)師匯報。會議議題：腦外科醫(yī)療治療管理全體學(xué)習(xí)會會議時間：2012-5-22會議地點：腦外科示教室主持人：于文生記錄人：王鳳參加人：腦外科全體醫(yī)務(wù)人員會議紀(jì)要：(10)診療過程應(yīng)遵守消毒隔離規(guī)定，嚴格無菌操作，防止醫(yī)院感染病例發(fā)生。若有醫(yī)院感染病例，及時填表報告。(11) 病人出院時須經(jīng)上級醫(yī)師批準(zhǔn)，應(yīng)注明出院醫(yī)囑并交代注意事項。3 ?病房主治醫(yī)師(1)及時對下級醫(yī)師開出的醫(yī)囑進行審核，對下級醫(yī)師的操作進行必要的指與。(2)新入

8、院的普通病人要在48小時內(nèi)進行首次查房。除對病史和查體的補充外，查房內(nèi)容要求有：診斷及診斷依據(jù)；必要的鑒別診斷；治療原則；診治中的注意事項。(3)新入院的急、危、重病人隨時檢查、處理，并向上級醫(yī)師匯報病情。(4)及時檢查、修改下級醫(yī)師書寫的病歷，把好出院病歷質(zhì)量關(guān)，并在病歷首頁簽名。(5)負責(zé)治愈患者出院的審批手續(xù)，并向上級醫(yī)師匯報。4 .病房主任(副主任)醫(yī)師(1)組織或參與制定本科質(zhì)量管理方案、各項規(guī)章制度、診療和操作常規(guī)。(2)指與下級醫(yī)師做好醫(yī)療工作，督促檢查下級醫(yī)師執(zhí)行各項制度和診療常規(guī)。(3)對新入院的普通病人要求72小時內(nèi)進行首次查房；危重病人至少每日查房1次；病人病情變化應(yīng)隨時

9、查房；每周組織全科查房2次。(4)查房內(nèi)容除對病史和查體的補充外，普通病人應(yīng)有：診斷及其診斷依據(jù)；鑒別診斷；治療原則；有關(guān)方面的新進展。未確診病人應(yīng)有：鑒別診斷；明確的診斷思路和方法；擬定相應(yīng)的治療措施。危重病人應(yīng)有：當(dāng)前的主要問題；解決主要問題的方法。(5)審批未愈患者出院，并指導(dǎo)病人出院后的繼續(xù)治療。(6)審簽主治醫(yī)師審查的轉(zhuǎn)科、出院病歷。會議議題：腦外科醫(yī)療治療管理全體學(xué)習(xí)會會議時間：2012-8-25會議地點：腦外科示教室主持人：于文生記錄人：王鳳參加人：腦外科全體醫(yī)務(wù)人員會議紀(jì)要：為鞏固我院爭創(chuàng)“三級甲等醫(yī)院”創(chuàng)建成果，不斷改進醫(yī)療質(zhì)量和提升科室服務(wù)能力，2012年8月25日下午，神

10、經(jīng)外科在六樓示教室召開2012年上半年質(zhì)量與安全會議。神經(jīng)外科全體醫(yī)務(wù)人員參加會議，會議首先由科室質(zhì)控辦負責(zé)人于文生主任對2012年上半年神經(jīng)外科質(zhì)量控制、醫(yī)療安全管理及經(jīng)營管理相關(guān)業(yè)務(wù)工作進行了全面總結(jié)和情況反饋；荷花護士長總結(jié)了上半年醫(yī)療工作、部署了下半年醫(yī)療工作。最后，于文生主任做了重要講話，要求全體醫(yī)務(wù)人員要不斷提升自身管理水平，學(xué)科帶頭人要逐步樹立在本院的學(xué)術(shù)地位，醫(yī)務(wù)人員要在鞏固醫(yī)療質(zhì)量、高改進成果的同時，要牢固樹立并不斷加強醫(yī)療安全意識，嚴格執(zhí)行醫(yī)療核心制度，加強醫(yī)患溝通，改進醫(yī)療服務(wù)，為我院晉升三級甲等醫(yī)院打下堅實的基礎(chǔ)。會議議題：“神經(jīng)外科護理治療控制標(biāo)準(zhǔn)及評價細則”培訓(xùn)記錄

11、會議時間：2012-9-20會議地點：腦外科示教室主持人：于文生記錄人：荷花參加人：腦外科全體醫(yī)務(wù)人員會議紀(jì)要：為迎接我院三級甲等醫(yī)院評審，提高我科護理水平，2012年9月20日下午在神經(jīng)外科示教室由荷花護士長講解“神經(jīng)外科護理治療控制標(biāo)準(zhǔn)及評價細則講座”（部分內(nèi)容）。?？谱o理：1、分管護士做到六知道：病人姓名、診斷、病情、治療、護理、心理需要。2、各種引流管2小時擠壓一次或尊醫(yī)囑，保持通暢。3、尿袋每周更換2次并注明更換日期、時間。4、各種刀口引流液每班記錄引流量及性質(zhì)，弓I流袋尊醫(yī)囑更換并注明更換日期、時間。5、藥物過敏標(biāo)識做到醫(yī)囑單、一覽牌、床頭牌、治療單四統(tǒng)一。6、分級護理標(biāo)識做到一覽

12、牌與醫(yī)囑相符。基礎(chǔ)護理：1、新入院病人當(dāng)班完成衛(wèi)生處置（特殊情況24小時內(nèi)完成）并有記錄。2、每周至少更換一次床上物品，污染時隨時更換。3、負責(zé)護士姓名在病人房間內(nèi)有公示。消毒隔離：1、止血帶用后浸泡消毒并干式存放，盛放止血帶的容器一周消毒一次。2、無菌輔料筒每天更換并滅菌。3浸泡、擦拭一般物品用含有效氯500mg/升的消毒液作用30分鐘以上。4、浸泡、擦拭被肝炎病毒、結(jié)核菌7染的物品用含有效氯2000mg/升消毒液作用60分鐘以上。5、各班操作前后用含有效氯500mg/升的消毒液擦霉6、開啟的靜脈輸入液體及抽出的藥液超過2小時不得使用。7、沖藥溶媒有開封日期、時間，冰箱保存小于等于24小時。

13、8胰島素冰箱保存，開啟后保存時間小于等于1月。9、專人持續(xù)使用的一次性氧氣管，每周更換2次。10、 持續(xù)使用的呼吸機管道必須每日消毒，呼吸機濕化器及管道每日更換消毒，用后終末消毒。11、 吸痰器使用時，先放入含有效氯1000mg/升的消毒液再吸痰，禁忌使用時，可先吸痰，再放入消毒液。會議議題：“神經(jīng)外科護理治療控制標(biāo)準(zhǔn)及評價細則”培訓(xùn)記錄會議時間：2012-8-25會議地點：腦外科示教室主持人：于文生記錄人：荷花參加人：腦外科全體醫(yī)務(wù)人員會議紀(jì)要：12、重復(fù)使用的吸痰管，使用后放入含有效氯500mg/升的消毒液浸泡消毒30分鐘后沖洗清潔，高壓滅菌。13、 使用中的吸痰器引流瓶，每班傾倒引流物。

14、14、 體溫表收回后放在含有效氯500mg/升浸泡30分鐘將體溫表沖洗擦干，干保存。15、 盛放體溫表的容器每日清潔，每周高壓滅菌一次，消毒液每日更換。16、 紫外線燈管每半月用95%酒精清潔一次，有記錄。17、 手術(shù)病人床，術(shù)前更換床上用品并紫外線消毒。18、 平車、輪椅、檢查床，每日或用后先消毒后清潔，被體液、血液污染污染時及時消毒處理。19、 治療室、換藥室每季進行空氣及物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細菌監(jiān)測一次。20、 ICU每月進行空氣及物體表面、醫(yī)務(wù)人員手細菌監(jiān)測一次。護理文書：1、體溫單手術(shù)及請假者不寫時間。2、 3歲以下小兒只測體溫、體重。3、病人如特殊情況必須外出者，須經(jīng)醫(yī)生批準(zhǔn)書寫醫(yī)

15、囑并記錄在護理記錄單上，患者書寫書面請假單并簽名。4、腋溫37.2C以上者，每日測4次。5、 凡體溫39C以上要有降溫標(biāo)示，體溫驟然上升1.5C以上或突然下降2.0C以下，在體溫右上角用紅鉛筆劃復(fù)試標(biāo)號V。6、 3天以內(nèi)無大便者，根據(jù)病情酌情處理并有記錄。7、 臨時醫(yī)囑作廢時用鋼筆在此醫(yī)囑后寫“取消”字樣，醫(yī)生用紅筆簽全名。&手術(shù)后的臨時醫(yī)囑單上不劃紅線，長期醫(yī)囑單上劃紅線。9、出院或轉(zhuǎn)科時在臨時醫(yī)囑單、長期醫(yī)囑單上劃紅線。10、危重患者護理記錄單，一般情況至少每2小時記錄一次病情變化。11、 病情欄內(nèi)應(yīng)客觀記錄患者24小時病情變化、護理措施和效果評價。手術(shù)病人還應(yīng)記錄麻醉方式、手術(shù)名稱，患者

16、返回病室狀況、傷口、弓I流等情況。12、 一般患者護理記錄：入院記錄應(yīng)有主訴、診斷、入院日期、時間、生命體征、主要陽性體征、護理措施和效果評價。13、護理記錄要體現(xiàn)病人感受及?？铺攸c，能動態(tài)反應(yīng)病人病情變化。會議議題：腦外科迎接三甲自評會議會議時間：2012-10-15會議地點：腦外科示教室主持人：于文生記錄人：王鳳參加人：腦外科全體醫(yī)務(wù)人員會議紀(jì)要：為了迎接三級甲等民族醫(yī)院自評，2012-9-25下午在腦外科主任于文生教授的主持下，舉行腦外科迎接三甲自評會議，會議指出我科時間緊、任務(wù)重，全科醫(yī)護人員要在最短時間內(nèi)按照評分細則要求按質(zhì)按量完善評審材料。具體內(nèi)容如下：1、會議首先由于文生主任宣讀

17、了評分細則中關(guān)于我科的評分項目；2、分析現(xiàn)在按照評分細則要求逐項分析我科現(xiàn)在存在的不足及改正措施，以及下一步工作重點；3、會議宣布了、科室人員分工，具體如下：于文生主任：負責(zé)科室迎評全面工作；荷花護士長：科室服務(wù)管理方面工作；段英俊副主任醫(yī)師：醫(yī)院科室宣傳及評判策劃；王鳳醫(yī)師：醫(yī)療質(zhì)量控制方面工作；張澤峰醫(yī)師：病例及科室規(guī)章制度。最后，于文生主任強調(diào)，我們要在評中學(xué)習(xí)，評中改進，評中提高，腦外科全體醫(yī)護一定要在最短的時間內(nèi)按照醫(yī)院要求保質(zhì)保量完成迎評相關(guān)工作。會議議題：醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)會議時間：2012-11-12會議地點：腦外科示教室主持人：于文生記錄人：王鳳參加人：腦外科全體醫(yī)務(wù)人

18、員會議紀(jì)要：2012年11月12日，于文生主任醫(yī)師詳細講解了醫(yī)院感染管理小組工作職責(zé)，具體如下：負責(zé)本科室醫(yī)院感染管理的各項工作，根據(jù)本科室特點，制定本科室醫(yī)院感染管理制度，無菌技術(shù)操作規(guī)程、手衛(wèi)生規(guī)范等衛(wèi)生制度，并組織實施。1,督促本科室人員嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作、消毒隔離制度、手衛(wèi)生規(guī)范，做好個人防護。2,每月對本科室高危環(huán)境中的空氣、物體表面，醫(yī)護人員手、使用中的消毒液、無菌物品等進行衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測，并對監(jiān)測結(jié)果進行分析。3 .對本科室醫(yī)院感染可疑病例及感染環(huán)節(jié)進行有針對性地目標(biāo)監(jiān)測，并采取有效防治措施，降低本科室醫(yī)院感染發(fā)病率。4 .對醫(yī)院感染散發(fā)病例按要求登記報告；發(fā)現(xiàn)有爆發(fā)、流行趨勢應(yīng)立即向感染保健科報告，并協(xié)助進行調(diào)查；對法定傳染病要根據(jù)傳染病防治法要求報告。5 .按要求對疑似或確診醫(yī)院感染病例留臨床標(biāo)本進行細胞學(xué)檢查和藥敏試驗。6 .監(jiān)督檢查本科室抗生素使用情況。7 .組織和參加醫(yī)院感染的培訓(xùn)學(xué)習(xí)。8 .加強醫(yī)德醫(yī)風(fēng)教育，嚴格監(jiān)督執(zhí)行無菌技術(shù)操作，切實做好衛(wèi)生員、配善員、陪住、探視者的衛(wèi)生學(xué)管理。會議議題：關(guān)于腦外科院內(nèi)感染的病歷討論會議時間：2013-5-23會議地點