肩關(guān)節(jié)解剖及常用查體方法

1、肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)吉林大學(xué)第一醫(yī)院疼痛科吉林大學(xué)第一醫(yī)院疼痛科 張春國(guó)張春國(guó)一、肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)一、肩關(guān)節(jié)的結(jié)構(gòu)肩關(guān)節(jié)肩關(guān)節(jié)由三塊骨（鎖骨、肩胛骨和肱骨）構(gòu)成，組成四個(gè)關(guān)節(jié)（盂肱關(guān)節(jié)、肩鎖關(guān)節(jié)、肩胸關(guān)節(jié)和胸鎖關(guān)節(jié)）1.鎖骨：鎖骨：正面呈S形，由肩峰延伸至胸骨柄作為上肢和軀干之間的支點(diǎn)，允許上肢最大范圍的活動(dòng)度為肌肉提供止點(diǎn)。將力量由上肢傳到軀干2.肩胛骨肩胛骨scapula 為三角形扁骨，位于胸廓后外側(cè)的上份，介于第27肋骨之間。前方凹面有利于和肋骨組成胸廓連接，后方凸面。肩胛岡凸于后面，上方較小的岡上窩，下方較大的岡下窩。肩峰是三角肌大部的起點(diǎn)，斜方肌的止點(diǎn)之一，同時(shí)是肩鎖韌帶的附著點(diǎn)。喙突為肱二頭肌

2、短頭肌腱和喙肱肌提供起點(diǎn)，同時(shí)還是胸小肌和肩鎖韌帶的附著點(diǎn)。肩胛骨有三個(gè)角，上角上角平對(duì)第2胸椎水平。下角下角平對(duì)第7胸椎水平。肩胛骨外上方的梨形淺窩，稱(chēng)關(guān)節(jié)盂，與肱骨頭相關(guān)節(jié)。盂上、下方各有一粗糙隆起，分別稱(chēng)盂上結(jié)節(jié)和盂下結(jié)節(jié)。 3.肱骨肱骨上端膨大，有朝向上后內(nèi)方呈半球形的肱骨頭，平均直徑43mm。肱骨頭的外側(cè)和前方有隆起的大結(jié)節(jié)和小結(jié)節(jié)，向下各延伸一嵴，稱(chēng)大結(jié)節(jié)嵴和小結(jié)節(jié)嵴。兩結(jié)節(jié)間有一縱溝，稱(chēng)結(jié)節(jié)間溝。4.盂肱關(guān)節(jié)盂肱關(guān)節(jié)球窩關(guān)節(jié)，全身活動(dòng)度最大的關(guān)節(jié)，穩(wěn)定性差。三軸運(yùn)動(dòng)關(guān)節(jié)盂小而淺，關(guān)節(jié)頭大，僅能容納關(guān)節(jié)頭的1/41/3關(guān)節(jié)盂周?chē)欣w維軟骨構(gòu)成的盂唇，使之略為加深。盂唇下方固定牢固，

3、上方活動(dòng)度大，血供差，易于損傷。關(guān)節(jié)囊薄而松弛5.肩鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)由鎖骨外側(cè)端和肩峰外側(cè)緣向內(nèi)2-3cm部分形成的平面滑動(dòng)的滑膜關(guān)節(jié)。關(guān)節(jié)上面部分存在不完整的關(guān)節(jié)盤(pán)。肩鎖韌帶、喙鎖韌帶肩峰的旋轉(zhuǎn)和相對(duì)于鎖骨的前后運(yùn)動(dòng)與肩胛骨和胸鎖關(guān)節(jié)的運(yùn)動(dòng)關(guān)聯(lián)。6.胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)由鎖骨內(nèi)側(cè)端，第一肋軟骨和胸骨柄外上緣構(gòu)成的滑膜關(guān)節(jié)，形狀為鞍形，可滑動(dòng)。體內(nèi)唯一連接中軸骨和上肢的關(guān)節(jié)。盤(pán)狀軟骨分隔關(guān)節(jié)腔，可以吸收從上肢傳導(dǎo)到中軸骨的震蕩。胸鎖前韌帶、胸鎖后韌帶、鎖骨間韌帶、肋鎖韌帶。隨著肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)，胸鎖關(guān)節(jié)可以旋轉(zhuǎn)30度。7.肩胸關(guān)節(jié)（肩胛胸壁關(guān)節(jié)）肩胸關(guān)節(jié)（肩胛胸壁關(guān)節(jié)）不是一個(gè)真正的關(guān)節(jié)允許肩胛骨相對(duì)于胸

4、廓運(yùn)動(dòng)2、喙肩韌帶喙肩韌帶：為肩關(guān)節(jié)上部的屏障，起于喙突外緣，基底較寬逐漸變窄，向外止于肩峰，把肩峰下滑囊與肩鎖關(guān)節(jié)分開(kāi)。3、盂肱韌帶盂肱韌帶：為關(guān)節(jié)囊的增厚部分，分上中下3個(gè)韌帶，位于關(guān)節(jié)囊的內(nèi)面，有限制關(guān)節(jié)外旋的功能。8.肩關(guān)節(jié)的韌帶：有保肩關(guān)節(jié)的韌帶：有保護(hù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定的功能護(hù)關(guān)節(jié)穩(wěn)定的功能 1、喙肱韌帶喙肱韌帶：起于喙突下，向側(cè)前下方固定于肱骨，相當(dāng)于岡上肌及肩胛下肌附著點(diǎn)之間。其纖維與關(guān)節(jié)囊緊連在一起。這個(gè)韌帶對(duì)肱骨頭起支持及防止肱骨過(guò)度外旋的作用。冰凍肩時(shí)此韌帶廣泛發(fā)炎，結(jié)果使肱骨頭保持在內(nèi)旋位置，防礙了肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)。9.肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度肩關(guān)節(jié)的活動(dòng)度 肩關(guān)節(jié)是全身最靈活的關(guān)節(jié)，可作三軸

5、運(yùn)動(dòng)，即繞冠狀軸作屈、伸，屈伸總和為110140，屈大于伸；繞矢狀軸作收、展，臂外展超過(guò)4060；繞垂直軸作旋內(nèi)、旋外，旋內(nèi)與旋外總和為90120，旋內(nèi)大于旋外，并能作環(huán)轉(zhuǎn)運(yùn)動(dòng)。二、肩部肌肉二、肩部肌肉一、上肢帶肌上肢帶肌配布于肩關(guān)節(jié)周?chē)鹱陨现珟Ч?，止于肱骨，能運(yùn)動(dòng)肩關(guān)節(jié)，并能增強(qiáng)關(guān)節(jié)的穩(wěn)固性。1三角肌deltoid 2岡上肌supraspinatus 3岡下肌infraspinatus4小圓肌teres minor5大圓肌teres major 6肩胛下肌subscapularis二、臂肌、臂肌肱二頭肌biceps brachii三、胸上肢肌胸上肢肌1胸大肌pectoralis maj

6、or2胸小肌pectoralis minor3前鋸肌serratus anterior四、四、 背肌背肌 位于軀干后面的肌群，可分為淺、深兩層。淺層有斜方肌、背闊肌，斜方肌深面有肩胛提肌和菱形肌。1斜方肌trapezius2背闊肌latissimus dorsi 3肩胛提肌levator scapulae 4菱形肌rhomboideus 1肱二頭肌 呈梭形，起端有兩個(gè)頭，長(zhǎng)頭以長(zhǎng)腱起自肩胛骨盂上結(jié)節(jié)，通過(guò)肩關(guān)節(jié)囊，經(jīng)結(jié)節(jié)間溝下降；短頭在內(nèi)側(cè)，起自肩胛骨喙突。兩頭在臂的下部合并成一個(gè)肌腹，并以一個(gè)腱止于橈骨粗隆。 作用：屈肘關(guān)節(jié)；當(dāng)前臂處于旋前位時(shí)，能使其旋后。此外，還能協(xié)助屈上臂。 三、肩袖三

7、、肩袖 肩袖又稱(chēng)旋轉(zhuǎn)袖、肌腱袖是指由岡上肌、岡下肌、小圓肌及肩胛下肌四塊肌肉的肌腱所組成的彼此相連的腱板，并且與關(guān)節(jié)囊緊密相連的一種結(jié)構(gòu)。它的作用在于加固肱骨頭與關(guān)節(jié)盂的連接，對(duì)加強(qiáng)肩關(guān)節(jié)起一定作用。此外它還有使肩關(guān)節(jié)回旋和外展的作用。 1.岡上肌位于肩胛岡上方的岡上窩，止于肱骨大結(jié)節(jié)的上端上端。肩峰下滑囊將其與肩峰、三角肌和喙肩韌帶相隔離。 2.岡上肌的下方為岡下肌，走行于岡下窩，止于肱骨大結(jié)節(jié)的中段中段。 3.再往下為小圓肌，止于肱骨大結(jié)節(jié)的下端下端。這三條肌腱形成肩袖的上后部分，肌腱之間分界不明顯。 4.肩袖的前部分為肩胛下肌，走行與肩胛骨的前面，止于肱骨小結(jié)節(jié)。四、肩峰下滑囊四、肩峰下

8、滑囊 肩峰下三角肌下滑囊是人體最大的滑囊，其作用相當(dāng)于肩袖與其上方的肩峰和三角肌之間的一個(gè)關(guān)節(jié)，滑囊內(nèi)的少量積液可起潤(rùn)滑作用，以減輕肩袖與肩峰和三角肌之間的摩擦。 95的患者肩峰下滑囊和三角肌下滑囊是相通的?；液完P(guān)節(jié)之間隔以肩袖。因此，肩袖完全撕裂后可導(dǎo)致滑囊與關(guān)節(jié)之間相通。 正常滑囊厚度小于2mm，內(nèi)含有一薄層積液。滑囊內(nèi)的積液多積聚在以下三個(gè)部位之一：1緊鄰岡上肌腱止點(diǎn)的遠(yuǎn)側(cè)。須仔細(xì)檢查滑囊的遠(yuǎn)端，即三角肌止點(diǎn)水平，因重力作用積液可積聚在此部位。2上臂外旋時(shí)肩胛下肌腱的前方。3肱骨結(jié)節(jié)間溝的前方。肩關(guān)節(jié)檢查肩關(guān)節(jié)檢查 肩關(guān)節(jié)檢查內(nèi)容： 視、觸、動(dòng)、量及特殊檢查 肩關(guān)節(jié)檢查原則： 充分暴露

9、 雙側(cè)對(duì)比 定位清楚 綜合判斷一 視診1、坐姿，如何放置患肢，怎樣活動(dòng)上肢2、站立位，姿勢(shì)，雙肩的高度，位置3、行走時(shí)，是否擺動(dòng)上臂4、患者活動(dòng)時(shí)，觀(guān)察患者是否使用患肢及活動(dòng)協(xié)調(diào)性。5、從前面觀(guān)察鎖骨，肩鎖關(guān)節(jié)及胸鎖關(guān)節(jié)是否同一高度。后面看肩胛骨，與脊柱距離，有無(wú)畸形。6、觀(guān)察盂肱關(guān)節(jié)有無(wú)脫位，三角肌外形，肌肉有無(wú)萎縮。二 觸診 胸鎖關(guān)節(jié)胸鎖關(guān)節(jié)鎖骨鎖骨肩鎖關(guān)節(jié)肩鎖關(guān)節(jié)肩峰前外側(cè)角肩峰前外側(cè)角喙突喙突小結(jié)節(jié)（肩胛下?。┬〗Y(jié)節(jié)（肩胛下?。┒^肌腱二頭肌腱大結(jié)節(jié)（岡上肌腱）大結(jié)節(jié)（岡上肌腱）岡下肌腱及小圓肌腱岡下肌腱及小圓肌腱肩胛岡肩胛岡岡上肌岡上肌岡下肌岡下肌小圓肌肌腹小圓肌肌腹三 活動(dòng)度檢查前

10、屈前屈- -上舉上舉 180180后伸后伸 6060外展外展- -上舉上舉 180180內(nèi)收內(nèi)收 5050外旋（中立位）外旋（中立位） 7070 內(nèi)旋（中立位）內(nèi)旋（中立位） 9090外旋（外展外旋（外展9090）9090 內(nèi)旋（外展內(nèi)旋（外展9090）7070水平前屈水平前屈 135135 水平后伸水平后伸 5050注意：活動(dòng)度檢查分主動(dòng)活動(dòng)度與被動(dòng)活動(dòng)度注意：活動(dòng)度檢查分主動(dòng)活動(dòng)度與被動(dòng)活動(dòng)度 四 量診 為了與頸椎病等疾病鑒別，需要檢查患側(cè)手部的感覺(jué)、肌力等。另外需要重點(diǎn)檢查肩袖的肌力、撞擊試驗(yàn)、盂肱關(guān)節(jié)穩(wěn)定性等。有時(shí)還需要測(cè)量上肢長(zhǎng)度等檢查。（一）肩袖損傷 肩袖：岡上肌 - 肩外展 岡下

11、肌小圓肌-肩外旋 肩胛下肌 - 肩內(nèi)旋肩袖作用：保持肩關(guān)節(jié)穩(wěn)定性，參與肩關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)。損傷原因：常發(fā)生在需要肩關(guān)節(jié)極度外展的反復(fù)運(yùn)動(dòng)中（如棒球，自由泳、仰泳和蝶泳，舉重，球拍運(yùn)動(dòng)）。五 特殊檢查1.岡上肌檢查 Jobe 試驗(yàn)：臂部外展90前屈30拇指向下，檢查者用力向下按壓上肢，患者抵抗，與對(duì)側(cè)相比力量減弱或者提示肩袖病變或者岡上肌腱病變或者撕裂。 0度外展抗阻試驗(yàn) 患者雙上肢垂于體側(cè)外展0-15度時(shí)作外展抗阻試驗(yàn)，檢查岡上肌情況。 無(wú)需過(guò)多抬肩，排除了肩峰下撞擊引起的疼痛2.岡下肌小圓肌檢查0度外展外旋抗阻吹號(hào)征 正常做吹號(hào)動(dòng)作時(shí)需要一定程度的肩關(guān)節(jié)外旋，如果主動(dòng)外旋肌力喪失，需要外展肩關(guān)節(jié)以代

12、償，即為陽(yáng)性表現(xiàn)。3.肩胛下肌檢查0度外展位內(nèi)旋抗阻試驗(yàn)；推背試驗(yàn) 將患者的手放在背后且向后離開(kāi)身體，撤去外力后無(wú)法維持此位置而貼住軀干，提示肩胛下肌損傷。 （二）肩峰下撞擊綜合征（subacromial impingement syndrome SAIS）的特殊檢查 肩峰下撞擊綜合征是指各種原因?qū)е碌募绶逑峦ǖ廓M窄,當(dāng)肩峰上舉或外旋時(shí),肩袖軟組織結(jié)構(gòu)被擠壓在肩峰與肱骨頭之間而受到反復(fù)的,微小的撞擊和拉伸引起的一系列臨床癥狀。肩峰下撞擊綜合征是肩部常見(jiàn)疾患之一。比通常所謂的“肩周炎”要常見(jiàn)的多，很多情況下被誤診為“肩周炎” 。1.Neer試驗(yàn) 肩極度內(nèi)旋，肩胛骨平面前屈上舉，當(dāng)出現(xiàn)疼痛時(shí)，將肩

13、外旋繼續(xù)上抬，疼痛減輕或消失為陽(yáng)性。意義：撞擊綜合癥、肩袖斷裂、肱二頭肌長(zhǎng)頭腱病變。2.Hawkins Test（霍金斯 試驗(yàn)）：檢查者立于患者后方，使患者肩關(guān)節(jié)內(nèi)收位前屈90度，肘關(guān)節(jié)屈曲90度，前臂保持水平。檢查者用力使患側(cè)前臂向下致肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋，出現(xiàn)疼痛者為試驗(yàn)陽(yáng)性。 該試驗(yàn)的機(jī)理是人為地使肱骨大結(jié)節(jié)和岡上肌腱從后外方向前內(nèi)撞擊肩峰、喙突、喙肩韌帶形成的“喙肩弓”。 內(nèi)旋使二頭肌腱到達(dá)喙肩弓內(nèi)側(cè)，該檢查基本可以排除二頭肌腱與喙肩弓撞擊引起的疼痛的干擾。 3.疼痛弧 肩外展60度120度時(shí)出現(xiàn)疼痛。因?yàn)樵诩缤庹?0度120度時(shí)肩峰下間隙中肩峰與岡上肌腱最貼近。4.封閉試驗(yàn) 外展抗阻疼 1%利

14、多卡因10ml，肩峰下滑囊封閉。 封閉后外展抗阻疼明顯減輕或消失。 肩關(guān)節(jié)撞擊癥與肩周炎的鑒別點(diǎn)肩關(guān)節(jié)撞擊癥與肩周炎的鑒別點(diǎn)1.肩關(guān)節(jié)撞擊癥主要表現(xiàn)為肩關(guān)節(jié)外展受限，肩關(guān)節(jié)外旋活動(dòng)度多正常 。2.主動(dòng)運(yùn)動(dòng)與被動(dòng)活動(dòng)最大角度的差距是鑒別肩袖撕裂和凍結(jié)肩的重要體征。（三）盂唇損傷的特盂唇損傷的特殊檢查殊檢查 肩關(guān)節(jié)關(guān)節(jié)盂小而淺，關(guān)節(jié)頭大，關(guān)節(jié)盂周?chē)欣w維軟骨構(gòu)成的盂唇，使之略為加深，仍?xún)H能容納關(guān)節(jié)頭的1/41/3。 SLAP損傷：是指肩胛盂緣上唇自前向后的撕脫，累及肱二頭肌長(zhǎng)頭腱附著處 。 臨床表現(xiàn)無(wú)特異癥狀，主要表現(xiàn)為肩部疼痛，尤其肩部處于外展外旋位時(shí)明顯。還可以出現(xiàn)肩部卡別感，絞鎖，彈響，活動(dòng)受限，無(wú)力等癥狀。動(dòng)態(tài)擠壓試驗(yàn) OBrien test 肩關(guān)節(jié)前屈90度，極度內(nèi)收內(nèi)旋，抗阻上抬出現(xiàn)疼痛，然后極度外旋肩關(guān)節(jié)抗阻上抬疼痛消失或減輕為陽(yáng)性六、肩關(guān)節(jié)MRI檢查肌肉水脂肪骨皮質(zhì)骨髓質(zhì)T1WI中等、灰低、黑高、白低、黑高、白T2WI中等、灰高、白較高、白灰低、黑中等（一）肩袖損傷的MRI表現(xiàn) 肩袖的慢性改變的病理過(guò)程分為3期： I 期：肩袖的水腫或出血，尤其是岡上肌肌腱。 II期：是炎性過(guò)程向纖維化過(guò)程轉(zhuǎn)化