年行動(dòng)計(jì)劃醫(yī)療考核標(biāo)準(zhǔn)

1、基本醫(yī)療部分項(xiàng)目評(píng)估指標(biāo)分值指標(biāo)內(nèi)容評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估方法一、醫(yī)療服務(wù)服務(wù)數(shù)量10人均年門(mén)診量高于上年水平，與全區(qū)同級(jí)機(jī)構(gòu)人均年門(mén)診量有合理關(guān)系。人均年門(mén)診量較上年上升10%。根據(jù)醫(yī)政統(tǒng)計(jì)醫(yī)療收入10分人均年醫(yī)療收入不低于上年水平，與全區(qū)同級(jí)機(jī)構(gòu)年人均醫(yī)療收入有合理管理。人均年醫(yī)療收入較上年上升15%。根據(jù)財(cái)務(wù)統(tǒng)計(jì)二、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全組織建設(shè)和制度建設(shè)30分1、管理體系健全，建立各委員會(huì)，明確職責(zé)，落實(shí)責(zé)任。 至少每月研究醫(yī)療護(hù)理工作一次；2、 建立并嚴(yán)格落實(shí)醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全的十三項(xiàng)核心制度，做到人人知曉，落實(shí)到位；3、有專門(mén)的部門(mén)和人員負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量管理與控制工作；制定各科質(zhì)量考核標(biāo)準(zhǔn)，定期

2、進(jìn)行質(zhì)量考核，并提出醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)建議；4、實(shí)施“三基三嚴(yán)”考核長(zhǎng)效機(jī)制，制定對(duì)醫(yī)務(wù)人員三基培訓(xùn)計(jì)劃，每年考試兩次。抽查醫(yī)務(wù)和護(hù)理人員，核心制度掌握情況。 1、查看資料2、抽查2名醫(yī)務(wù)人員、2名護(hù)士科室設(shè)置10分1、科室設(shè)置規(guī)范；2、檢驗(yàn)科、醫(yī)學(xué)影像（放射、CT、超聲）和藥房為門(mén)診提供及時(shí)服務(wù)（有專人值班）。略現(xiàn)場(chǎng)檢查診療水平及應(yīng)急搶救能力30分1、門(mén)診診療程序符合要求，及時(shí)接診，接診時(shí)間5分鐘；2、門(mén)診標(biāo)志醒目，夜間有燈光；3、醫(yī)生對(duì)常見(jiàn)病多發(fā)病知識(shí)掌握全面、熟練；4、搶救方案齊全：心肺復(fù)蘇、呼吸衰竭、心功能衰竭、休克、上消化道出血、中毒；5、醫(yī)務(wù)人員基本掌握各種基礎(chǔ)設(shè)備操作及急救技術(shù)，心

3、肺復(fù)蘇、呼吸機(jī)應(yīng)用、氣管插管等；6、急救設(shè)備完好率100%，處于備用狀態(tài)；7、急救藥品質(zhì)量完好，數(shù)量準(zhǔn)確，放置規(guī)范；8、有重大、緊急、突發(fā)意外事件處理預(yù)案和流程，“綠色通道”暢通；檢查醫(yī)生接診情況。、現(xiàn)場(chǎng)考核及查看搶救登記，抽門(mén)急診醫(yī)師、護(hù)士各一人；、現(xiàn)場(chǎng)考核及查相關(guān)記錄；、現(xiàn)場(chǎng)查看及查設(shè)備登記。二、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全診療水平及應(yīng)急搶救能力30分9、各部門(mén)密切配合，傳呼系統(tǒng)通暢；10、基本配置：心電圖機(jī)、心電監(jiān)護(hù)儀、除顫器、吸引器等。檢查醫(yī)生接診情況。同上藥事質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10分1、組織制度：有藥事管理委員會(huì)，每年至少召開(kāi)一次會(huì)議，并有會(huì)議記錄；履行藥事管理委員會(huì)的各項(xiàng)職責(zé)；嚴(yán)禁非藥學(xué)專業(yè)人員從

4、事藥學(xué)專業(yè)技術(shù)工作。略查看資料現(xiàn)場(chǎng)檢查2、藥品供應(yīng)管理：嚴(yán)格執(zhí)行藥品進(jìn)貨檢查、驗(yàn)收制度，有藥品質(zhì)量監(jiān)控體系，有質(zhì)量問(wèn)題報(bào)告途徑；集中采購(gòu)藥品品種需從中選品種中購(gòu)進(jìn)，并嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)集中采購(gòu)文件的規(guī)定；藥品庫(kù)應(yīng)能保證藥品分別儲(chǔ)存、分類定位，整齊存放，防止變質(zhì)失效；藥庫(kù)藥物盤(pán)點(diǎn)相符率100%；藥品報(bào)損率：中成藥及西藥0.2%,飲片0.5%(金額)；新進(jìn)藥物須經(jīng)過(guò)藥事會(huì)討論。1、查藥品進(jìn)貨驗(yàn)收登記，查進(jìn)貨渠道合法資料，包括一證一照，GSP，業(yè)務(wù)員身份證復(fù)印件，業(yè)務(wù)員上崗證，質(zhì)量保證協(xié)議，法人委托書(shū)；2、三查：查是否招標(biāo)品種，查配送協(xié)議，查價(jià)格；是否按中標(biāo)結(jié)果采購(gòu)；3、藥品儲(chǔ)存條件是否符合規(guī)定，查有無(wú)藥

5、品破損，查質(zhì)量管理登記本、查藥品效期管理制度；4、查10種藥庫(kù)帳物相符情況；5、查報(bào)損率；6、查新進(jìn)藥物經(jīng)藥事會(huì)討論記錄。3、藥品調(diào)劑管理：嚴(yán)格執(zhí)行調(diào)劑操作規(guī)程、醫(yī)囑和處方制度，認(rèn)真審查和核對(duì)，確保藥品發(fā)放及時(shí)、準(zhǔn)確、無(wú)誤；門(mén)診藥房發(fā)藥時(shí)嚴(yán)格執(zhí)行查對(duì)制度。發(fā)出藥品應(yīng)注明患者姓名、用法、用量，并交待注意事項(xiàng)。門(mén)診配藥實(shí)行雙簽制；發(fā)藥符合率達(dá)到100%，出門(mén)差錯(cuò)率小于1/萬(wàn)；二、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全藥事質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10分所配中藥飲片必須符合炮制規(guī)范，中藥飲片調(diào)配劑量要準(zhǔn)、禁止摻假，摻雜，飲片配方中不得以生品代替炮制品，各種飲片要有明顯的標(biāo)識(shí)；中藥發(fā)出時(shí)必須交待煎藥方法及用法用量。4、加強(qiáng)處方規(guī)范化管

6、理：執(zhí)行處方管理辦法，制定處方管理制度；對(duì)醫(yī)師、護(hù)士、藥師等進(jìn)行處方管理辦法及相關(guān)規(guī)章制度的教育和培訓(xùn)；制定處方點(diǎn)評(píng)制度，開(kāi)展處方點(diǎn)評(píng)；對(duì)不合格、不合理、超常處方進(jìn)行干預(yù)。1、查操作規(guī)程，查安全、衛(wèi)生、藥品效期等管理制度；2、現(xiàn)場(chǎng)查看，并抽查20張?zhí)幏?，查處方合格率?、查藥品質(zhì)量和差錯(cuò)登記本；4、查5張中藥飲片處方核對(duì)每付中藥重量誤差不超過(guò)正負(fù)5%；5、抽查當(dāng)天處方5張和2份現(xiàn)用藥醫(yī)囑；6、查處方管理相關(guān)培訓(xùn)記錄；7、查處方點(diǎn)評(píng)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看5、用藥安全監(jiān)控：成立藥品不良反應(yīng)監(jiān)測(cè)小組及藥物安全監(jiān)測(cè)網(wǎng)，實(shí)行藥品不良反應(yīng)報(bào)告制度；定期分析本醫(yī)院藥物使用情況；藥委會(huì)定期分析本醫(yī)院藥物使用情況，對(duì)藥

7、物使用安全性、合理性提出建議，提出淘汰藥品品規(guī)。1、查成立文件,相關(guān)制度；2、查分析記錄；3、現(xiàn)場(chǎng)查看不良反應(yīng)上報(bào)例數(shù)書(shū)面記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看6、合理使用抗菌藥物：醫(yī)院設(shè)有院級(jí)抗菌藥物使用管理機(jī)構(gòu)或部門(mén)；醫(yī)院根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定，制定了用于本院的抗菌藥物合理使用管理文件或規(guī)范；臨床科室設(shè)有管理抗菌藥物合理使用的小組或相關(guān)人員；臨床科室根據(jù)國(guó)家有關(guān)規(guī)定和院級(jí)文件，制定了用于本科室的抗菌藥物合理使用規(guī)范；臨床醫(yī)生知曉抗菌藥物分級(jí)使用的基本原則并執(zhí)行了分級(jí)使用規(guī)定；醫(yī)院為落實(shí)抗菌藥物的合理使用實(shí)施了檢查、督促或獎(jiǎng)懲等措施；合理應(yīng)用抗菌藥物培訓(xùn)。1、查文件，是否有更新,組織機(jī)構(gòu)是否健全；2、查文件,針對(duì)醫(yī)院特點(diǎn)

8、的抗菌藥物合理使用管理資料；3、查文件,臨床科室管理小組及相關(guān)人員；4、查文件，有無(wú)科室管理規(guī)定；5、現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)3人；6、查獎(jiǎng)懲措施記錄； 7、查專題培訓(xùn)記錄?，F(xiàn)場(chǎng)查看二、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全檢驗(yàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10分一、各項(xiàng)制度要求1、科室任務(wù)：開(kāi)展的項(xiàng)目要有明細(xì)；2、基本制度齊全：急診制度； 標(biāo)本管理制度； 防止醫(yī)院內(nèi)感染制度； 檢驗(yàn)質(zhì)量管理制度； 儀器管理制度； 差錯(cuò)事故登記制度；3、檢驗(yàn)人員資質(zhì)：檢驗(yàn)人員經(jīng)專業(yè)培訓(xùn)上崗；4、檢驗(yàn)技術(shù)與考核：開(kāi)展項(xiàng)目結(jié)果正確、無(wú)明顯誤差及漏檢； 報(bào)告書(shū)寫(xiě)規(guī)范、完整，并能長(zhǎng)期保存； 須有檢驗(yàn)報(bào)告簽發(fā)和復(fù)核規(guī)定；須有檢驗(yàn)結(jié)果單能否發(fā)出的標(biāo)準(zhǔn)； 應(yīng)有參考范圍與異常結(jié)果

9、顯示；應(yīng)建立有效的校準(zhǔn)程序（包括新儀器的校準(zhǔn)、定期的校準(zhǔn)和維修后的校準(zhǔn)）；儀器的操作規(guī)程； 所開(kāi)展檢驗(yàn)項(xiàng)目的SOP文件； 急診檢驗(yàn)項(xiàng)目結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢<30分鐘，生化<60分鐘0.3分；平診檢驗(yàn)結(jié)果回報(bào)時(shí)間：臨檢、生化<24小時(shí)，免疫<72小時(shí)；試劑渠道正規(guī)，無(wú)三五產(chǎn)品，無(wú)過(guò)期失效試劑；5、必備設(shè)備： 血球分析儀、尿液分析、半自動(dòng)生化分析儀、半自動(dòng)酶標(biāo)儀及洗板機(jī)、半自動(dòng)血凝儀 。1、檢查各項(xiàng)制度建立情況；2、現(xiàn)場(chǎng)檢查各種記錄。二、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全檢驗(yàn)質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10分二、室內(nèi)質(zhì)控 1、所開(kāi)展的檢驗(yàn)項(xiàng)目均須有室內(nèi)質(zhì)控； 2、有完整的室內(nèi)質(zhì)控記錄； 3、失控分析按月小結(jié)

10、。1、檢查各項(xiàng)制度建立情況；2、現(xiàn)場(chǎng)檢查各種記錄。放射質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)10分1、科室管理制度：放射檢查設(shè)備應(yīng)具有“放射診療許可證”、“大型醫(yī)用設(shè)備配置許可證”；獨(dú)立從事X線檢查和診斷者應(yīng)有兩年以上工作經(jīng)驗(yàn)（從事CT診斷應(yīng)具有兩年以上常規(guī)X線診斷實(shí)踐）；有接診登記、資料存檔保管制度；有（專職）設(shè)備保養(yǎng)維修管理人員，保證設(shè)備正常運(yùn)轉(zhuǎn)；有進(jìn)修、實(shí)習(xí)教學(xué)、和在職培訓(xùn)計(jì)劃，有業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)計(jì)劃；2、質(zhì)量控制：有完善的質(zhì)量控制管理措施；機(jī)房設(shè)有投照條件表與機(jī)器操作規(guī)程，攝片要簽名；機(jī)房?jī)?nèi)配置病人和家屬必要的放射防護(hù)用品；放射工作人員應(yīng)具有放射人員職業(yè)許可證、大型設(shè)備上崗證、職稱證、執(zhí)業(yè)醫(yī)師證；診斷報(bào)告及時(shí)，項(xiàng)目完整，描

11、述規(guī)范，邏輯性強(qiáng)、準(zhǔn)確；具有室間質(zhì)控，接受質(zhì)控檢查及相關(guān)受檢資料；有員工與病人遭遇意外射線損傷的處理程序。略病歷書(shū)寫(xiě)20分1、按衛(wèi)生部病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范要求；認(rèn)真規(guī)范的書(shū)寫(xiě)門(mén)診及住院病歷；2、首頁(yè)齊全，過(guò)敏物質(zhì)必填記錄字跡清楚，簽字齊全；3、主訴簡(jiǎn)單明了，查體仔細(xì)，陽(yáng)性體征及有意義陰性體征記錄齊全，診斷明確，待查診斷有具體待查病種；4、醫(yī)囑具體，各種輔助檢查回報(bào)要有結(jié)果。病情告知及拒絕檢查治療要有簽字； 5、病歷書(shū)寫(xiě)合格率達(dá)100%。略查看病歷二、醫(yī)療質(zhì)量管理和醫(yī)療安全醫(yī)療安全20分1、建立醫(yī)療糾紛處置預(yù)案，建立責(zé)任追究制度；2、制定醫(yī)療糾紛接待制度、登記制度和工作流程，設(shè)專人負(fù)責(zé)。熟知與掌握“重大

12、醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”；3、有重大醫(yī)療過(guò)失行為和醫(yī)療事故報(bào)告制度；4、每月召開(kāi)醫(yī)療安全會(huì)議。分析研究不安全因素，提出整改措施；5、開(kāi)展對(duì)全員進(jìn)行“重大醫(yī)療過(guò)失行為、醫(yī)療事故防范預(yù)案和處理程序”培訓(xùn)與教育，每年不少于兩次，衛(wèi)技人員聽(tīng)課率達(dá)90%。查看各種記錄。 現(xiàn)場(chǎng)抽查三、護(hù)理管理50分1、建立護(hù)理質(zhì)量管理委員會(huì)或小組；2、護(hù)士長(zhǎng)管理有計(jì)劃、有目標(biāo)，護(hù)士長(zhǎng)工作手冊(cè)記錄真實(shí)、完整，資料齊全；3、門(mén)診各項(xiàng)規(guī)章制度健全，并貫徹落實(shí)。4、建立護(hù)理常規(guī)、技術(shù)護(hù)理常規(guī)及操作流程；5、有護(hù)理差錯(cuò)登記及重大護(hù)理差錯(cuò)報(bào)告記錄，有分析、評(píng)價(jià)及整改措施并貫徹落實(shí)；6、護(hù)士?jī)x表及行為符合職業(yè)要求；7

13、、護(hù)士提前到崗，按時(shí)開(kāi)診，堅(jiān)守工作崗位，不脫崗。1、檢查各種記錄；2、現(xiàn)場(chǎng)抽查兩名護(hù)理人員進(jìn)行無(wú)菌操作演練。 查看資料現(xiàn)場(chǎng)檢查四、院內(nèi)感染控制50分1、設(shè)醫(yī)院感染管理專（兼）職人員；有單位和重點(diǎn)科室、重點(diǎn)部分的醫(yī)院感染管理制度；2、有感染控制管理工作計(jì)劃、總結(jié)、臨床反饋資料、持續(xù)改進(jìn)意見(jiàn)、質(zhì)量控制的效果評(píng)價(jià)及措施；3、開(kāi)展醫(yī)院感染專業(yè)理論知識(shí)培訓(xùn), 專職人員參加醫(yī)院感染質(zhì)控中心舉辦的醫(yī)院感染培訓(xùn),有證書(shū)；工作人員掌握消毒、滅菌概念，診療過(guò)程中嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌技術(shù)操作，相關(guān)人員掌1、檢查各種記錄；2、現(xiàn)場(chǎng)抽查提問(wèn)。查看文件查看培訓(xùn)記錄現(xiàn)場(chǎng)抽查四、院內(nèi)感染控制50分握消毒劑的選用原則，常用消毒劑的名稱

14、、濃度、配置方法及注意事項(xiàng)，掌握醫(yī)療器械、物品的清洗消毒方法；消毒員熟練掌握有關(guān)消毒滅菌操作知識(shí)，有上崗證；4、完善院感控制與消毒質(zhì)量衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)制度，每月對(duì)門(mén)診手術(shù)室進(jìn)行空氣及物體表面、醫(yī)護(hù)人員手等衛(wèi)生學(xué)監(jiān)測(cè)，壓力蒸汽滅菌監(jiān)測(cè)生物監(jiān)測(cè)，預(yù)真空壓力鍋每鍋每日進(jìn)行B-D測(cè)試，紫外線燈管進(jìn)行日常監(jiān)測(cè)，照射時(shí)間、累計(jì)時(shí)間、使用人簽名符合規(guī)范要求，強(qiáng)度監(jiān)測(cè)使用中燈管不得低于70uw/cm2；監(jiān)測(cè)檢驗(yàn)報(bào)告單保存完好； 5、消毒滅菌的基本設(shè)備、設(shè)施齊全，設(shè)施設(shè)備定期檢查維護(hù)；6、有手衛(wèi)生制度，洗手設(shè)施符合要求，洗手設(shè)施上方張貼手衛(wèi)生海報(bào)，相關(guān)人員掌握正確的洗手方法；7、消毒滅菌藥械及一次性醫(yī)療用品的管理要符合國(guó)家有關(guān)規(guī)定。包括購(gòu)物索證、登記、儲(chǔ)存、標(biāo)識(shí)、包裝等要求；8、醫(yī)療廢物管理符合規(guī)定，臨床科室醫(yī)療廢物置黃色塑料袋，袋內(nèi)內(nèi)容物盛放到3/4時(shí)應(yīng)進(jìn)行有效地結(jié)扎，袋外應(yīng)注明科室、廢物內(nèi)容、日期。密閉運(yùn)送，交接有登記、簽字；銳器(針頭、穿刺針、刀片等)用后放入銳器盒，容器蓋要有鎖扣；生活垃