PICC穿刺標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理計劃

1、PICC穿刺標(biāo)準(zhǔn)護(hù)理方案一、目標(biāo)護(hù)理目標(biāo)是防止局部感染、預(yù)防堵管、脫管發(fā)生，觀察有無局部對敷貼的超敏反響二、護(hù)理措施1、評估患者：(1) 詢問患者身體狀況，了解患者的出凝血時間是否在正常范圍之內(nèi)；了解體溫是否正常；白細(xì)胞是否正常等。(2) 評估病人肘部的皮膚狀況。3評估病人肘部的血管貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈是否有彈性、充盈、易觸及、無靜脈瓣、是否粗、直及容易固定。4向患者解釋，取得患者合作。2、操作要點(diǎn)：(1) 醫(yī)生開出醫(yī)囑，護(hù)士核對確認(rèn)。(2) 根據(jù)醫(yī)囑準(zhǔn)備PICC穿刺物品。3開展穿刺前病人教育，取得理解與配合。4病人或家屬簽穿刺同意書。5操作前洗手，戴口罩、帽子。(6) 攜物品至患者旁

2、，去枕、仰臥體位。 (7) 測量PICC導(dǎo)管置入長度：手臂外展與軀干成90度，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣，再向下反折至第三肋間隙。8測量上臂中段周徑(臂圍根底值)，肘正中線為準(zhǔn)，再向上10cm，環(huán)行一圈測量臂圍，以供監(jiān)測可能發(fā)生的并發(fā)癥如滲漏和血栓。 (9) 選擇適宜治療型號的PICC導(dǎo)管。3、指導(dǎo)要點(diǎn)：(1)告知患者插PICC導(dǎo)管可能造成的不良反響。(2)告知患者PICC導(dǎo)管穿刺過程中的不適及配合方法。(3)指導(dǎo)患者在穿刺至15-20cm時將頭偏向穿刺側(cè)，防止或減少PICC進(jìn)入頸內(nèi)靜脈。(4)指導(dǎo)患者在帶管過程中的考前須知，防止PICC導(dǎo)管脫出。三、穿刺時考前須知1、充分評估病人

3、2、做好解釋工作，使病人精神放松，確保穿刺時靜脈處于最正確狀態(tài)。3、查看病人的皮膚有無瘢痕、血管的條件，防止在瘢痕及靜脈瓣處穿刺。4、穿刺進(jìn)針的角度15°-30°，用2%的利多卡因局麻下直刺血管，見回血后降低角度再進(jìn)針少許，再送導(dǎo)管。5、穿刺過程中不能強(qiáng)行送入導(dǎo)管。6、不能用戴手套的手直接接觸導(dǎo)管，鑷子不能過緊夾住導(dǎo)管不能用力撤導(dǎo)絲。7、注意防止穿刺過深而損傷神經(jīng)。8、注意防止穿刺進(jìn)入動脈，如果穿刺進(jìn)入動脈，立即將針頭拔出，并用力按壓5分鐘以上。9、穿刺時盡量防止反復(fù)在同一個部位穿刺，防止損傷血管，以免發(fā)生機(jī)械性靜脈炎或滲漏。10、退出針芯之前，務(wù)必先松開止血帶，套管尖端加

4、壓后再撤出針芯。11、有出血傾向的病人要注意加壓止血。12、對免疫力低下的病人應(yīng)嚴(yán)密觀察。四、PICC技術(shù) 操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)操作流程及質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)標(biāo)準(zhǔn)分扣分實得分準(zhǔn)備人員：著裝整潔、洗手、戴口罩3用物：PICC穿刺包1個、治療包1個：鑷子1把、孔巾1塊、治療巾2-3塊10×12cm無菌透明貼膜1個、膠布、紗布4塊、消毒棉球6個、彎盤一個、止血帶(1.9F備)、10/20ml注射器1支，肝素帽或無針正壓接頭1個、無菌(無粉)手套2副、肝素鹽水250ml (肝素鈉10-100µ/ml；新生兒10µ/ml)、2%利多卡因一支、消毒棉棒、消毒劑：75%酒精、碘伏、絲綢膠布一

5、卷5病人：評估病人病情、治療、肘部皮膚、血管情況及心理反響，病人或家屬簽穿刺同意書、用肥皂將穿刺肘部清洗準(zhǔn)備4操作流程一、穿刺PICC攜用物至床旁，核對病人，告訴病人送管時將頭偏向穿刺側(cè)，取得合作2協(xié)助病人去枕，平臥或抬高床頭15-30°臥位，術(shù)側(cè)手臂外展90°，肘下鋪治療巾，選擇靜脈貴要靜脈、肘正中靜脈、頭靜脈首選右側(cè)貴要靜脈2測量穿刺點(diǎn)至上腔靜脈距離和術(shù)側(cè)上臂臂圍，測量PICC導(dǎo)管置入長度：手臂外展與軀干成90°，從預(yù)穿刺點(diǎn)沿靜脈走向量至右胸鎖關(guān)節(jié)內(nèi)緣，再向下反折至第三肋間隙。測量上臂中段周徑(臂圍根底值)，肘正中線為準(zhǔn)，再向上10cm，環(huán)行一圈測量臂圍。 3

6、戴手套，應(yīng)用無菌技術(shù)，將第一塊治療巾墊在病人手臂下，助手協(xié)助將止血帶放好。消毒： 用酒精棉棒或紗布消毒皮膚3次，消毒范圍10×10cm 酒精待干后，碘伏消毒3次待干。穿無菌衣、戴無菌手套、助手翻開PICC穿刺包、鋪孔巾及治療巾預(yù)沖導(dǎo)管：用10/20ml空針抽取肝素鹽水預(yù)沖導(dǎo)管，潤滑親水性導(dǎo)絲按預(yù)計導(dǎo)管長度修剪導(dǎo)管： 剝開導(dǎo)管的保護(hù)套至預(yù)計的部位撤出導(dǎo)絲至比預(yù)計長度短1cm處，在預(yù)計刻度剪切導(dǎo)管8扎止血帶：讓助手在上臂扎止血帶，使靜脈充盈，囑病人握拳3去掉穿刺針保護(hù)套，松動針芯3實施穿刺： 繃緊皮膚，以1530°實施穿刺 見到回血后降低穿刺角度，再進(jìn)針少許，進(jìn)一步推進(jìn)導(dǎo)引套管

7、進(jìn)入靜脈6從導(dǎo)入鞘內(nèi)取出穿刺針： 讓助手松開止血帶、病人松拳 左手中指按壓導(dǎo)入鞘前端靜脈，減少血液溢出 按下針尖保護(hù)按鈕，確認(rèn)穿刺針回縮至保護(hù)套內(nèi) 將針尖保護(hù)套放入銳器收集盒6置入導(dǎo)管：用鑷子夾住導(dǎo)管尖端，將導(dǎo)管勻速送入靜脈松開左手中指，固定導(dǎo)入鞘針翼 邊送導(dǎo)管邊撕開導(dǎo)管護(hù)套 置入導(dǎo)管至肩部位置時，囑病人下頜靠近術(shù)側(cè)肩膀，導(dǎo)管順利通過后，頭恢復(fù)原位4退出導(dǎo)入鞘： 置入導(dǎo)管10-15cm之后，即可退出導(dǎo)入鞘 按壓導(dǎo)入鞘上端靜脈，退出導(dǎo)入鞘，使其遠(yuǎn)離穿刺部位2劈開并移去導(dǎo)入鞘： 劈開導(dǎo)入鞘并從導(dǎo)管上剝下 在移去導(dǎo)入鞘時注意保持導(dǎo)管的位置2繼續(xù)置入導(dǎo)管：均勻緩慢地將剩余導(dǎo)管置入靜脈至0刻度2抽回血，

8、再次確認(rèn)穿刺成功： 如果回抽困難，將導(dǎo)管退出少許重新操作抽回血不要超過圓盤5移去導(dǎo)引鋼絲： 一手固定導(dǎo)管圓盤，一手撤導(dǎo)絲；移去導(dǎo)絲時，要輕柔緩慢將導(dǎo)絲放入銳器收集盒內(nèi)5正壓封管，導(dǎo)管末端連接肝素帽或無針正壓接頭3清理穿刺點(diǎn)： 移去孔巾 用酒精棉簽清潔穿刺點(diǎn)周圍皮膚，切忌不要刺激穿刺點(diǎn)待干后可應(yīng)用皮膚保護(hù)劑2固定導(dǎo)管，覆蓋無菌敷料： 在穿刺點(diǎn)上方放置1×1cm棉球用無菌膠布交叉固定，吸收滲血， 覆蓋10×12cm無菌透明敷貼在導(dǎo)管及穿刺部位 再用棉球在敷貼及穿刺點(diǎn)的上方交叉固定止血 用膠布從圓盤下交叉固定導(dǎo)管，再用膠布固定圓盤 整理用物6X線檢查：X線拍片確定導(dǎo)管尖端位置并記

9、錄檢查結(jié)果2PICC穿刺后的記錄：記錄置入導(dǎo)管的長度、胸片位置導(dǎo)管的型號、規(guī)格、批號 所穿刺的靜脈名稱、臂圍 穿刺過程描述是否順利、病人任何不適的主訴等3連接輸液，觀察流速并記錄向病人或家屬解釋日常護(hù)理要點(diǎn)并確認(rèn)2質(zhì)量評定護(hù)患溝通有效，關(guān)愛病人，病人能配合操作4掌握穿刺要領(lǐng)，動作輕柔，無靜脈炎及其他并發(fā)癥4用物齊備，處理標(biāo)準(zhǔn)4理論提問5總分100五、穿刺后的紀(jì)錄1. 穿刺導(dǎo)管的名稱及批號2. 導(dǎo)管型號及長度、臂圍3. 所穿刺的血管4. 穿刺過程描述5. 抽回血的情況6. 固定方法7. 穿刺日期及穿刺者姓名8. 胸片結(jié)果9. 任何病人的主訴六、并發(fā)癥的管理一） 穿刺中的并發(fā)癥：滲血、血腫，心律失

10、常，神經(jīng)損傷、刺激，穿刺動脈，空氣栓塞，送管困難，導(dǎo)管異位。1.導(dǎo)管異位的處理：擺好體位；盡量防止在頭靜脈穿刺，導(dǎo)管進(jìn)入頸靜脈可用20ml鹽水沖管，1h內(nèi)可以重新拔出再置管，或者等24h由于重力影響，血液的流動，90%的導(dǎo)管會自己下來，假設(shè)進(jìn)入腋靜脈，應(yīng)拔管。二） 穿刺后的并發(fā)癥：導(dǎo)管堵塞，導(dǎo)管相關(guān)性感染，靜脈炎，空氣栓塞、導(dǎo)管栓塞、肺栓塞，導(dǎo)管異位、移位、破損1. 機(jī)械性靜脈炎原因;機(jī)體對于外來物質(zhì)的反響產(chǎn)生的靜脈無菌性炎癥，穿刺側(cè)肢活動過度，穿刺、置管過程中穿刺鞘和導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣機(jī)械性摩擦刺激。最初常見于穿刺后第一周3-7天。處理：局部濕熱敷，抬高患肢，抗炎消腫藥物如意黃金散，喜療

11、妥，靜脈炎軟膏，理療預(yù)防：穿刺前介紹穿刺過程，應(yīng)用目的，使用好處，做好心理準(zhǔn)備；穿刺過程中保持與病人良好交流；接觸導(dǎo)管前沖洗干凈附于手套上的滑石粉；送管中動作輕柔，盡量勻速運(yùn)動穿刺側(cè)防止劇烈運(yùn)動2.血栓性靜脈炎原因：血管的內(nèi)膜損傷；血液粘稠性增加；血流障礙臨床表現(xiàn)：手臂，肩膀，頸，面部腫脹，疼痛，手臂，頸靜脈擴(kuò)張，皮膚顏色改變肢端 麻木，呼吸困難或心動過速。處理:通知醫(yī)生，靜脈造影，抗凝治療，拔管，禁止熱敷或按摩3.導(dǎo)管斷裂或破損原因：送管時，鑷子使用不當(dāng)；換藥時，揭敷料用力過猛；封管時，體位不正或封管速度過快處理：體外局部斷裂予以修復(fù)，如發(fā)生體內(nèi)斷裂設(shè)法固定導(dǎo)管，用手指壓迫導(dǎo)管遠(yuǎn)端處的血管，

12、病人制動，通知醫(yī)生，必要時靜脈切開取出斷裂之導(dǎo)管。4.感染預(yù)防為主，嚴(yán)格無菌操作原因：長期住院；導(dǎo)管材質(zhì)、管徑、結(jié)構(gòu)；無菌操作，洗手；病人的狀況；護(hù)理措施局部感染表現(xiàn)：局部紅腫，觸痛，皮溫升高，膿性分泌物隧道感染表現(xiàn)：局部紅，觸痛，導(dǎo)管周圍2cm的組織硬結(jié)全身感染表現(xiàn)：寒戰(zhàn)，發(fā)熱，頭痛，背痛，低血壓，惡心，嘔吐等處理:局部感染加強(qiáng)換藥，通知醫(yī)生，血培養(yǎng)，抗生素，停止從該管道輸液，找原因，拔管5導(dǎo)管飄移原因：病人活動過度，嚴(yán)重嘔吐等處理：拔管6.堵管原因：藥物性、血栓性、堵管不當(dāng)處理：溶栓10萬單位的尿激酶+20ml的生理鹽水或拔管7.拔管困難處理：稍等片刻，熱敷，包起來，下午或明日再拔七、PI

13、CC日常護(hù)理1更換肝素帽何時：每7日一次；肝素帽可能發(fā)生損壞時；每次經(jīng)由肝素帽取過血；不管什么原因取下肝素帽后2.沖洗導(dǎo)管目的：保持導(dǎo)管暢通 ，減少藥物之間的配伍，控制血液回流何時：治療間歇期每3-7天一次；在每次靜脈輸液、給藥后；輸注血液或血制品以及輸注TPN后方法 ：等滲鹽水，脈沖方式3.封管目的：保持暢通的靜脈輸液通路何時：每次輸液結(jié)束方法：等滲鹽水，稀釋肝素溶液，正壓封管4更換敷料目的;預(yù)防感染何時：穿刺后第一個24h更換一次；每4-7天；敷料松動或潮濕時隨時更換方法：洗手，自下向上撤除原有敷料； 檢查穿刺點(diǎn)有無紅腫，滲出 翻開無菌換藥碗，戴好無菌手套 用酒精清潔皮膚三次，直徑達(dá)10cm 碘伏消毒三次，待干后貼好貼膜 記錄更換時間八、出院宣教1、病人活動知識的介紹穿刺24h 內(nèi)穿刺側(cè)手臂減少活動；傷口停止出血前減少活動；防止提重、舉高、用力甩膀活動；日常生活不受影響2、須立即告知護(hù)士的情況傷口、手臂：紅、腫、熱、痛，活動障礙導(dǎo)管：漏氣、漏水、脫出、折斷輸液時：注射時疼痛，輸液停滴、緩慢敷料：污染、潮濕、翹起、脫落3、告訴患者考前須知硅膠管防止用酒精消毒使用10cm以下針筒沖管不能用于CT