主管護(hù)師婦產(chǎn)科護(hù)理學(xué)2018全1講義

1、婦科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師輔導(dǎo)第六章 高危妊娠婦女的護(hù)理高危妊娠及監(jiān)護(hù)高危妊娠是指妊娠期有個(gè)人或不良因素及有某種并發(fā)癥或合并癥等可能危害孕婦、及新生兒或者導(dǎo)致難產(chǎn)者。高危妊娠基本包括了所有的病理產(chǎn)科。此次妊娠時(shí)含有下列一個(gè)或一個(gè)以上因素者均屬于范疇。妊娠的1.孕婦小于 16 歲或大于 35 歲，妊娠前體重40kg 或70kg，身高145cm，收入低下、居住條件差、未婚或獨(dú)居、營養(yǎng)低下及家屬中有明顯的遺產(chǎn)性疾病。2.有異常妊娠病史者，如自然、異位妊娠、早產(chǎn)、死產(chǎn)、死胎、難產(chǎn)、新生兒、新生兒溶血性黃疸、新生兒畸形或有先天性或遺傳性疾病等。3.各種妊娠并發(fā)癥，如先兆、妊高征、前置胎盤、胎盤早期剝離、羊水過多

2、或過少、過期妊娠。4.各種妊娠合并癥，如心臟病、染、肺結(jié)核等。、高血壓、腎臟病、肝炎、甲狀腺功能亢進(jìn)、血液病、感5. 可能發(fā)生分娩異常者，如胎位異常、巨大6. 胎盤功能不全。、多胎妊娠、骨盆異常、軟產(chǎn)道異常、頭盆不稱等。7. 妊娠期接觸大量放射線、化學(xué)性毒物或服用過對(duì)8. 盆腔腫瘤或曾有手術(shù)史等。具有高危妊娠因素的孕婦，稱為高危孕婦。診斷（）病史有影響的，尤其在妊娠最初 3內(nèi)。1.2.因素史3. 妊娠合并內(nèi)科疾病4. 致畸因素臨床檢查1. 身高小于 145cm。2. 體重過輕或者超過標(biāo)準(zhǔn)體重的 20%。3. 血壓較基礎(chǔ)血壓高 30/15mmHg。4. 眼底視網(wǎng)膜病變。5. 心臟擴(kuò)大，心臟雜音或

3、心律失常。6. 腹部檢查發(fā)現(xiàn)與孕周不符或者胎位異常。7. 骨盆測量各徑線小于正常值。8. 胎動(dòng)監(jiān)護(hù)發(fā)現(xiàn)異常。9. 胎心過快或較慢，宮縮過強(qiáng)或乏力。10. 發(fā)生胎膜早破或者羊水污染。11. 產(chǎn)程進(jìn)展過快或延長。監(jiān)護(hù)措施>>>>>>>>>>婚前：不宜結(jié)婚或不宜者作好說服教育工作孕前及早孕期：作好優(yōu)生咨詢及產(chǎn)前診斷工作孕中期：注意篩查妊娠并發(fā)癥或合并癥孕晚期：監(jiān)護(hù)及評(píng)估監(jiān)測胎盤功能并評(píng)估生長發(fā)育及安危情況成熟度（一）人工監(jiān)護(hù)1. 確定孕齡2. 宮底高度及腹圍第1頁婦科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師輔導(dǎo)測量腹圍的方法是用尺繞臍一周，如最大腹圍不在臍周水平，則

4、取下腹最膨隆處測量。根據(jù)底高度及腹圍數(shù)值可估算大小。3.高危妊娠評(píng)分 為了早期識(shí)別高危人群，可采用高危評(píng)分法對(duì)孕婦進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)護(hù)。4.胎動(dòng)計(jì)數(shù) 監(jiān)測此指標(biāo)可（二）繪制妊娠圖 妊娠圖是反映在的狀態(tài)。在發(fā)育及孕婦健康狀況的動(dòng)態(tài)曲線圖。將每次產(chǎn)前檢查所得的血壓、體重、宮底高度、腹圍、胎頭雙頂徑值、水腫、尿蛋白、胎位、繪制成標(biāo)準(zhǔn)曲線，觀察動(dòng)態(tài)變化。宮底高度曲線是妊娠圖中最重要的曲線。心率等數(shù)值于妊娠圖上，通常在妊娠圖中標(biāo)出正常懷孕情況下人群的第 10 百分位線和第 90 百分位線檢查值，如果每次的檢查結(jié)果連成的曲線在上述標(biāo)準(zhǔn)兩線之間，提示基本正常。（三）儀器監(jiān)護(hù)1.B 超2.胎心聽診 是臨床普遍使用的最

5、簡單方法。正常胎心率為 120160 次/分。當(dāng)胎心率120 次/分或160 次/分時(shí)，應(yīng)監(jiān)測胎心變化。3.胎心電子監(jiān)護(hù)凡有胎動(dòng)或胎心異?；蚋呶Ｈ焉镉谌焉锬┢诩芭R產(chǎn)后都應(yīng)做胎心電子監(jiān)護(hù)。胎心監(jiān)護(hù)分產(chǎn)前監(jiān)護(hù)和產(chǎn)時(shí)監(jiān)護(hù)，包括內(nèi)、外監(jiān)護(hù)兩種形式。內(nèi)監(jiān)護(hù)是在開大 1cm 以上，將單極較準(zhǔn)確。電極經(jīng)與胎頭直接連接進(jìn)行監(jiān)測。此方法在破膜后操作有的機(jī)會(huì)，但外監(jiān)護(hù)是將宮縮描繪探頭和胎心探頭直接放在孕婦的腹壁上，它操作方便，沒有。（1）胎心率的監(jiān)測：監(jiān)護(hù)儀的胎心率可有兩種基本變化：基線胎心率及周期性胎心率?；€胎心率是在無宮縮或?qū)m縮間歇期的胎心率，必須持續(xù)觀察 10 分鐘以上。第2頁婦科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師輔導(dǎo)>

6、;>>>>>>>>>正常足月的胎心率：120160 次/分輕度心動(dòng)過緩：100120 次/分明顯心動(dòng)過緩：100 次/分輕度心動(dòng)過速：160180 次/分明顯心動(dòng)過速：180 次/分胎心基線變異又稱基線擺動(dòng)，即在胎心率基線上的上下周期性波動(dòng)，這是本身的生理性變化。胎心基線變異的存在說明有一定的儲(chǔ)備能力。正常胎心基線變異在 525 次/分之間。若基線變異5 次/分，表示胎心基線率呈平坦型即基線擺動(dòng)消失，儲(chǔ)備能力差；基線變異25 次/分為變異度增加，基線呈跳躍型。周期性胎心率是指與收縮有關(guān)的胎心率變化。無變化：收縮后胎心率仍保持原基線率不變。收

7、縮后胎心率基線逐漸上升，增加的范圍約為 1520 次/分，這可能是因?yàn)椋涸谲|干局部或臍靜脈暫時(shí)受壓的緣故。早期：與收縮幾乎同時(shí)開始發(fā)生，收縮后即恢復(fù)正常，提示宮縮時(shí)胎頭受壓，腦血流量一時(shí)性減少的表現(xiàn)，不受或吸氧而改變。第3頁婦科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師輔導(dǎo)變異：宮縮開始后胎心率不一定減慢，與宮縮的關(guān)系不恒定，持續(xù)時(shí)間長短不一，恢復(fù)也迅速，提示收縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致，囑孕婦左側(cè)臥位可減輕癥狀。晚期：收縮開始后一段時(shí)間（一般在后）出現(xiàn)胎心率減慢，但下降緩慢，持續(xù)時(shí)間長，恢復(fù)也緩慢，提示胎盤功能不良、缺氧。（2）儲(chǔ)備能力的方法1）無應(yīng)激試驗(yàn)（NST）：>>NST 有反應(yīng)：正常情況下，20

8、分鐘內(nèi)至少有 3 次以上胎動(dòng)伴胎心率15 次/分。>>NST 無反應(yīng)：少于 3 次或胎心率不足 15 次/分>>應(yīng)延長試驗(yàn)時(shí)間至 40 分鐘，若仍無反應(yīng)，孕周又36 周時(shí)，應(yīng)再做縮宮素激惹試驗(yàn)。2）宮縮試驗(yàn)（CST）或縮宮素激惹試驗(yàn)（OCT）：靜脈滴注小劑量縮宮素使出現(xiàn)規(guī)律性收縮，每次收縮 30 秒，再連續(xù)觀察至少 3 次宮縮以結(jié)果。試驗(yàn)：指胎心率無晚期，說明一周內(nèi)無大的。試驗(yàn)陽性：胎心率晚期連續(xù)出現(xiàn)，頻度占到宮縮的1/2，至少說明氧合狀態(tài)是不理想的。試驗(yàn)陽性伴胎動(dòng)后無胎心率改變：在慢性缺氧的基礎(chǔ)上很容易出現(xiàn)代謝性酸止妊娠。，常需立即剖宮產(chǎn)終4.心電圖監(jiān)測 可及早診斷缺

9、氧及先天性心臟病。第4頁婦科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師輔導(dǎo)5.羊膜鏡檢查 在妊娠晚期或分娩期應(yīng)用羊膜鏡觀察羊水的性狀、量及顏色，可以早期發(fā)現(xiàn)缺氧，達(dá)到監(jiān)護(hù)輔助檢查的目的。1.畸形檢查 常用的如甲胎蛋白測定。2.胎盤功能檢查 可以采用孕婦血、尿雌三醇測定，孕婦血清胎盤生乳素測定。3.成熟度檢查 常用的方法有羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S），羊水中肌酐值，膽紅素類物質(zhì)含量，淀粉酶值及脂肪細(xì)胞出現(xiàn)率等。4.缺氧及程度檢查頭皮血?dú)鉁y定。高危妊娠的治療原則及護(hù)理一、治療原則（）一般處理1.增加營養(yǎng) 應(yīng)給予高蛋白、高能量飲食，并補(bǔ)充足夠的維生素和鐵、鈣、碘等礦物質(zhì)和微量元素。2.臥床休息 一般建議孕婦取左側(cè)臥位，可

10、避免增大的胎盤血循環(huán)，減少臍帶受壓。（二）病因處理對(duì)腹部椎前大的，腎臟及1.遺傳性疾病 做到早期發(fā)現(xiàn)，及時(shí)處理，預(yù)防為主。對(duì)于高危孕婦應(yīng)做羊水穿刺遺傳學(xué)診斷，一般在妊娠 1420 周左右進(jìn)行，有異常者要終止妊娠。2.妊娠并發(fā)癥 如前置胎盤、胎盤早期剝離、妊娠高血壓綜合征等。應(yīng)認(rèn)真作好圍生期危人群，預(yù)防并發(fā)癥和不良妊娠結(jié)局的發(fā)生。及時(shí)發(fā)現(xiàn)高3.妊娠合并癥 尤其合并有腎病、心臟病、貧血、肝炎、肺結(jié)核等。疾病與妊娠之間相互影響，可危及孕產(chǎn)婦和胎、嬰兒的健康或生命，應(yīng)根據(jù)醫(yī)囑積極處理。（三）產(chǎn)科處理1.提高對(duì)缺氧的耐受力。2. 間歇吸氧。3. 預(yù)防早產(chǎn)。4. 選擇適當(dāng)?shù)臅r(shí)間用引產(chǎn)或剖宮產(chǎn)方式終止妊娠。

11、5.嚴(yán)密觀察胎心變化，盡量少用麻醉。6.經(jīng)分娩者應(yīng)盡量縮短第二產(chǎn)程，并作好新生兒的搶救準(zhǔn)備。7.高危兒應(yīng)加強(qiáng)產(chǎn)時(shí)和產(chǎn)后監(jiān)護(hù)。護(hù)理措施1.心理護(hù)理 鼓勵(lì)和指導(dǎo)家人的參與和支持，提供有利于孕婦傾訴和休息的環(huán)境，避免不良刺激。2.一般護(hù)理 增加營養(yǎng)，保證發(fā)育需要；臥床休息，一般取左側(cè)臥位，以胎盤血循環(huán)，氧供；注意個(gè)人衛(wèi)生，勤換衣褲；保持室內(nèi)空氣新鮮，通風(fēng)良好等。3.健康指導(dǎo) 根據(jù)孕婦的高危因素給予相應(yīng)的健康指導(dǎo)。提供相應(yīng)的信息，指導(dǎo)孕婦自我監(jiān)測，及時(shí)產(chǎn)前檢查等。自我監(jiān)測的方法主要是胎動(dòng)計(jì)數(shù)。如孕婦自覺胎動(dòng)次數(shù)減少，12 小時(shí)內(nèi)胎動(dòng)次數(shù)10 次或低于自我測胎動(dòng)規(guī)律的 50%，要考慮缺氧。4.病情觀察

12、對(duì)高危產(chǎn)婦作好觀察配合。產(chǎn)時(shí)嚴(yán)密觀察胎心率及羊水的色、量，作好母兒監(jiān)護(hù)及監(jiān)護(hù)5.作好檢查和治療配合 正確留取血、尿標(biāo)本，遵醫(yī)囑定時(shí)定量指導(dǎo)用藥，作好各項(xiàng)檢查配合。如需人工破膜、檢查、剖宮產(chǎn)術(shù)應(yīng)作好用物準(zhǔn)備及配合工作；同時(shí)作好新生兒的搶救準(zhǔn)備及配合?！纠}】初產(chǎn)婦，24 歲，妊娠 39 周臨產(chǎn)，產(chǎn)程進(jìn)展順利，枕左前位，S0，胎心監(jiān)護(hù)突然出現(xiàn)變異減速，胎心 70 次/分且持續(xù) 50 秒，本例胎心減慢最可能的A.胎盤早剝B.臍帶受壓為第5頁婦科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師輔導(dǎo)C.胎頭受壓D.胎盤功能減退E.慢性正確窘迫B患者出現(xiàn)變異，宮縮開始后胎心率不一定減慢，與宮縮的關(guān)系不恒定，持續(xù)時(shí)間長短不一，恢復(fù)也迅速，提

13、示收縮時(shí)臍帶受壓興奮迷走神經(jīng)所致，囑孕婦左側(cè)臥位可減輕癥狀。窘迫及新生兒窒息的護(hù)理窘迫的護(hù)理窘迫是指在有缺氧征象，危及健康和生命者。窘迫是一種綜合癥狀，主要發(fā)生在臨產(chǎn)過程，也可發(fā)生在妊娠后期。（一）病因、病理：缺血缺氧母體因素：孕婦患有高血壓、慢性腎炎、心臟病、急產(chǎn)或程延長等。不協(xié)調(diào)性收縮、縮宮素使用不當(dāng)、產(chǎn)因素：畸形，溶血、等。臍帶、胎盤因素。窘迫的基本病生理變化是缺血缺氧引起的一系列變化。缺氧可引起嚴(yán)重的臟器功能損害，尤其可以引起缺血缺氧性腦病，甚至胎死。主要表現(xiàn)為胎動(dòng)減少，胎心監(jiān)護(hù)基線變異差，出現(xiàn)晚期（二）臨床表現(xiàn)，甚至出現(xiàn)呼吸抑制。 窘迫的主要表現(xiàn)為胎心音改變、胎動(dòng)異常及羊水胎糞污染或

14、羊水過少，嚴(yán)重者胎動(dòng)消失。根據(jù)其臨床表現(xiàn)，可以分為急性窘迫和慢性急性窘迫：多發(fā)生在分娩期>>胎心率加快或減慢>>頻繁的晚期>>羊水胎糞污染窘迫。>>頭皮血 pH 下降，出現(xiàn)酸慢性窘迫：多發(fā)生在妊娠末期>>胎動(dòng)減少或消失>>NST 基線平直>>生長受限、胎盤功能減退>>羊水胎糞污染羊水胎糞污染可分為 3 度：度為淺綠色；度為黃綠色并混濁；度為棕黃色，稠厚。（三）輔助檢查1.胎盤功能檢查 出現(xiàn)窘迫的孕婦一般 24 小時(shí)尿雌三醇值急驟減少 30%40%，或于妊娠末期連續(xù)多次測定在 10mg/24h 以下。

15、2.胎心監(jiān)測 胎動(dòng)時(shí)胎心率不明顯，基線變異率3 次/分，出現(xiàn)晚期、變異等。3.頭皮血血?dú)夥治?血?dú)夥治?pH7.20。（四）治療原則急性窘迫者>>積極尋找并給予及時(shí)糾正>>輕度、未開給予吸氧，左側(cè)臥位正常 觀察>>開全S+3cm 者，助產(chǎn)>>縮宮素導(dǎo)致者立即停止使用，繼續(xù)觀察>>上述處理無效者立即剖宮產(chǎn)結(jié)束分娩第6頁婦科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師輔導(dǎo)慢性窘迫者>>孕婦采取左側(cè)臥位，間斷吸氧>>積極治療各種合并癥或并發(fā)癥>>密切監(jiān)護(hù)病情變化>>如果無法，則應(yīng)在促使成熟后迅速終止妊娠。（五）護(hù)理措施1.

16、一般護(hù)理 孕婦左側(cè)臥位，間斷吸氧。嚴(yán)密監(jiān)測胎心變化，一般每 15 分鐘聽 1 次胎心或進(jìn)行胎心監(jiān)護(hù)，注意胎心變化形態(tài)。為手術(shù)者作好術(shù)前準(zhǔn)備，如開全、胎先露部已達(dá)坐骨棘平面以下 3cm 者，應(yīng)盡快助產(chǎn)娩出，并做好新生兒搶救和復(fù)蘇的準(zhǔn)備。2.做好心理護(hù)理。新生兒窒息的護(hù)理新生兒窒息是指娩出后 1 分鐘，僅有心跳而無呼吸或未建立規(guī)律呼吸的缺氧狀態(tài)，為新生兒及傷殘的主要之一，也是出生后常見的一種緊急情況，必須積極搶救，精心護(hù)理，以降低新生兒率，預(yù)防遠(yuǎn)期后遺癥。（一）病因、病理窘迫；吸入羊水、致呼吸道阻塞，造成氣體交換受阻；缺氧、滯產(chǎn)、產(chǎn)鉗術(shù)；產(chǎn)婦在分娩過程中接近娩出時(shí)使用、藥，抑制了呼吸中樞及早產(chǎn)、肺

17、發(fā)育不良、呼吸道畸形等都可引起新生兒窒息。窒息可致新生兒缺氧，引起性呼吸暫停、繼發(fā)性呼吸暫停，低氧和呼吸性酸可引起體內(nèi)血液重新分布，保證心、腦、腎上腺等處的血液供應(yīng)，當(dāng)缺氧持續(xù)存在，可導(dǎo)致重度代謝性酸，造成腦損傷。（二）臨床表現(xiàn)（三）輔助檢查1. 對(duì)新生兒進(jìn)行 Apgar（每分鐘心率、呼吸、肌張力、喉反射、皮膚顏色）評(píng)分檢查。2. 血?dú)夥治?可有 PaCO2 升高，PaO2 降低，pH 下降。3. 生化檢查 血清鉀、鈉、鈣、鎂及血糖。（四）治療原則以預(yù)防為主，一旦發(fā)生及時(shí)搶救。A（呼吸道）B（建立呼吸，增加通氣） C（維持正常循環(huán)）D（治療）E（評(píng)價(jià)）（五）護(hù)理措施1.配合醫(yī)生按 ABCDE

18、程序進(jìn)行復(fù)蘇。A（呼吸道）>>胎頭娩出后：擠壓法清除口鼻咽部及羊水。>>娩出斷臍后：用吸痰管吸出新生兒咽部和羊水，也可用插管吸取。B（建立呼吸，增加通氣）第7頁輕度（青紫）窒息重度（蒼白）窒息Apgar 評(píng)分47 分03 分皮膚顏色青紫色皮膚蒼白、口唇暗紫呼吸表淺或不規(guī)律無呼吸或僅有喘息樣微弱呼吸心跳規(guī)則且，心率減慢（80120 次/分）不規(guī)則；心率80 次/分且弱對(duì)外界刺激有反應(yīng)、喉反射存在無反應(yīng)、喉反射消失肌張力好、四肢稍屈松弛不及時(shí)搶救的后果轉(zhuǎn)為重度窒息婦科護(hù)理學(xué)主管護(hù)師輔導(dǎo)>>無呼吸或心率100 次/分的新生兒：采用自動(dòng)充氣式氣囊進(jìn)行正壓人工呼吸，頻率是 4060 次/分。>>正壓人工呼吸 30 秒后若心率60 次/分，應(yīng)進(jìn)入下一步驟胸外按壓。C（維持正常循環(huán)）：胸外按壓>>準(zhǔn)備：仰臥于硬墊上，頸部輕度仰伸>>手法：用拇指法或雙指法>>部位：胸骨下 1/3 部位>>頻率、深度：90 次/分，深度為前后胸直徑的 1/3>>比例：胸外按壓：正壓人工呼吸3：1（每分鐘 90：30）D（治療） 建立有效靜脈通道，保證應(yīng)用：刺激心跳用腎上腺素靜脈注射；糾正酸常用5%碳酸氫鈉臍靜脈緩慢