轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文4篇

1、轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文4篇轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文1甲方（單位）：乙方（工人）：經(jīng)省人民醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，市社保局批準(zhǔn)小王同志轉(zhuǎn)北京醫(yī)院治療癲癇疾病，轉(zhuǎn)診時限為2個月。為妥善解決乙方轉(zhuǎn)院事宜，甲乙雙方本著平等自愿、互諒互讓的原則，經(jīng)友好協(xié)商達成如下協(xié)議：一乙方轉(zhuǎn)診治療工傷所需費用符合工傷保險診療項目目錄、工傷保險藥品目錄、工傷保險住院服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)，超出范圍的項目及藥品費用由乙方承擔(dān)。二、乙方轉(zhuǎn)診轉(zhuǎn)院的門診醫(yī)療費、住院醫(yī)療費由甲方先期墊付。本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用甲方概不負責(zé)。三、為便于轉(zhuǎn)院后能及時報銷醫(yī)療費，乙方應(yīng)將有關(guān)醫(yī)療證明保存好，包括出院證明、每日費用清單、費用結(jié)算清單、住院明細清單、收費單據(jù)等

2、憑據(jù)。四、乙方轉(zhuǎn)院陪護人數(shù)不得超過2人，護理人員當(dāng)?shù)毓蛡蛟瓌t上為一人。五、乙方及陪護人員伙食補助由甲方按照本單位因公出差伙食補助標(biāo)準(zhǔn)發(fā)給，按自然天數(shù)實行定額包干每人每天50元。六、乙方陪護人住宿費由甲方按照本單位因公出差住宿標(biāo)準(zhǔn)，每人每天在150元以內(nèi)憑據(jù)報銷。七、交通費根據(jù)乙方及陪護人員因轉(zhuǎn)院治療實際發(fā)生的費用計算憑據(jù)報銷（只報銷往返兩次），交通費應(yīng)當(dāng)以正式票據(jù)為憑據(jù)報銷，有關(guān)憑據(jù)應(yīng)當(dāng)與就醫(yī)地點、時間、人數(shù)、次數(shù)相符合。八、本協(xié)議一式兩份，甲乙雙方各執(zhí)一份，自簽訂之日起生效。甲方（簽章）：乙方：代表人：代表人：時間：時間：轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文2經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)同

3、志轉(zhuǎn)醫(yī)院診斷治療疾病，轉(zhuǎn)診時限為月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施省級公費醫(yī)療開支范圍和省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān)。三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。1000 元的四、

4、高額診療項目（含單項費用等于或大于檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。六、其他事宜：以上條款由省公醫(yī)辦負責(zé)解釋。本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。轉(zhuǎn)診人簽字：年月日享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文3經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請和享受單位

5、同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)同志轉(zhuǎn)醫(yī)院診斷治療疾病，轉(zhuǎn)診時限為月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我市省級公費醫(yī)療開支范圍和省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān)。三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天元，保健人員每天元）。四、高

6、額診療項目（含單項費用等于或大于元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費報銷單到省公醫(yī)辦審核報銷。因材料不全無法審核的應(yīng)在一個月內(nèi)補齊材料后再送審核，逾期不再受理。六、其他事宜：以上條款由省公醫(yī)辦負責(zé)解釋。本協(xié)議書一式兩份，自簽訂之日起生效。轉(zhuǎn)診人簽字：年月日享受單位簽字（蓋章）：省公醫(yī)辦（蓋章）：年月日年月日轉(zhuǎn)院協(xié)議書范文4經(jīng)省級醫(yī)院建議、患者申請

7、和享受單位同意，省公醫(yī)辦批準(zhǔn)同志轉(zhuǎn)醫(yī)院診斷治療疾病，轉(zhuǎn)診時限為月。為便于轉(zhuǎn)診費用報銷，特簽訂以下協(xié)議：一、商定的轉(zhuǎn)診醫(yī)院特指該醫(yī)院本部，凡接商定醫(yī)院、轉(zhuǎn)診項目、轉(zhuǎn)診時限發(fā)生的轉(zhuǎn)診醫(yī)療費用按公費醫(yī)療規(guī)定報銷；凡在該院分部、分院、聯(lián)合病房、其他非商定醫(yī)院和非轉(zhuǎn)診項目、本次轉(zhuǎn)診時限以外的費用不列入公費醫(yī)療報銷。二、患者須嚴(yán)格執(zhí)行我施?省級公費醫(yī)療開支范圍和省直機關(guān)、事業(yè)單位公費醫(yī)療藥品目錄的規(guī)定。超出范圍的項目及藥品費用由個人承擔(dān)。三、轉(zhuǎn)診的普通醫(yī)療項目按當(dāng)?shù)匾?guī)定的收費標(biāo)準(zhǔn)報銷，超標(biāo)準(zhǔn)部分由個人負擔(dān)。轉(zhuǎn)省外治療的住院床位費，其報銷標(biāo)準(zhǔn)不得超過省內(nèi)規(guī)定的同類人員的最高標(biāo)準(zhǔn)（普通人員每天12元，保健人員每天25元）。四、高額診療項目（含單項費用等于或大于1000元的檢查項目），應(yīng)事先通過單位向省公醫(yī)辦申請。未經(jīng)批準(zhǔn)和不屬我省公費醫(yī)療開支范圍的項目，不列入公費醫(yī)療報銷。雖屬我省公費醫(yī)療開支范圍，但費用高于我省標(biāo)準(zhǔn)的，按我省標(biāo)準(zhǔn)結(jié)算。五、轉(zhuǎn)診返昌后必須在15天內(nèi)憑我辦轉(zhuǎn)診介紹信、發(fā)票（門診附病歷、處方，住院附出院小結(jié)及費用明晰清單）和省級公費醫(yī)療醫(yī)藥費