晉中市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法

1、晉中市人民政府關(guān)于印發(fā)晉中市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法的通知各縣（區(qū)、市）人民政府，開發(fā)區(qū)管委會(huì)，市直有關(guān)單位：晉中市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法已經(jīng)2011年1月5日市政府第1次常務(wù)會(huì)議通過，現(xiàn)印發(fā)給你們，請(qǐng)認(rèn)真組織實(shí)施。                  二一一年一月十二日晉中市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌實(shí)施辦法第一章    總  則第一條  為進(jìn)一步完

2、善我市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)體系，增強(qiáng)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金的抗風(fēng)險(xiǎn)能力，提高城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障水平，根據(jù)山西省人民政府關(guān)于印發(fā)山西省深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革實(shí)施方案的通知（晉政發(fā)200925號(hào)）和山西省人民政府關(guān)于推進(jìn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作的指導(dǎo)意見（晉政發(fā)201026號(hào)）精神，結(jié)合我市實(shí)際，制定本實(shí)施辦法。第二條  市級(jí)統(tǒng)籌原則：堅(jiān)持醫(yī)療保險(xiǎn)基金共劑的原則，提高基金抵御風(fēng)險(xiǎn)的能力；堅(jiān)持以人為本的原則，提高醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)管理水平，方便參保人員就醫(yī)。第三條  市級(jí)統(tǒng)籌總體目標(biāo)：在全市范圍內(nèi)執(zhí)行統(tǒng)一的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策，實(shí)現(xiàn)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)管理 “六統(tǒng)

3、一”，即統(tǒng)一繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一待遇水平、統(tǒng)一基金管理、統(tǒng)一預(yù)決算管理、統(tǒng)一經(jīng)辦模式、統(tǒng)一信息系統(tǒng)。第四條  市級(jí)統(tǒng)籌范圍：本市行政區(qū)域內(nèi)的國(guó)家機(jī)關(guān)、事業(yè)單位、社會(huì)團(tuán)體、各類企業(yè)、個(gè)體經(jīng)濟(jì)組織、民辦非企業(yè)等單位（以下統(tǒng)稱用人單位）及其職工（含退休、退職人員），靈活就業(yè)人員，中央、省駐我市單位及職工均應(yīng)按照本辦法參加市級(jí)統(tǒng)籌并享受醫(yī)療保險(xiǎn)待遇。第五條  市級(jí)統(tǒng)籌內(nèi)容：城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)和大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)。第六條  市級(jí)統(tǒng)籌時(shí)間：2011年7月1日起實(shí)施。第二章  基金征繳第七條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”的原則。第八條

4、  全市行政區(qū)域內(nèi)的用人單位和職工繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)實(shí)行統(tǒng)一的繳費(fèi)比例和繳費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)。用人單位以職工工資總額的6.5%繳納，職工個(gè)人以本人工資總額的2%繳納，工資總額低于上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資60%的，按60%核定繳費(fèi)基數(shù)；高于上年度全市城鎮(zhèn)單位在崗職工平均工資300%的，按300%核定。繳費(fèi)基數(shù)每年46月份核定。第九條  設(shè)立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)最低繳費(fèi)年限。參保職工累計(jì)繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)的最低年限為男25年、女20年（含視同繳費(fèi)年限），其中實(shí)際繳費(fèi)年限不少于15年。職工達(dá)到法定退休年齡時(shí)累計(jì)繳費(fèi)達(dá)到規(guī)定年限的，退休后不再繳納基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)，按照規(guī)定享受基本醫(yī)療保

5、險(xiǎn)待遇；未達(dá)到規(guī)定繳費(fèi)年限的，參保單位可以繳費(fèi)至規(guī)定年限。第十條  繳費(fèi)單位將核定的單位保險(xiǎn)費(fèi)和代扣的職工個(gè)人保險(xiǎn)費(fèi)，于每季首月25日前以轉(zhuǎn)賬或現(xiàn)金方式繳納。財(cái)政負(fù)擔(dān)的用人單位繳費(fèi)部分，由同級(jí)財(cái)政部門按照規(guī)定的繳費(fèi)基數(shù)和繳費(fèi)比例列入部門預(yù)算，按時(shí)足額撥付到用人單位，再由用人單位向醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)繳納，不得由財(cái)政部門直接扣繳或統(tǒng)一繳納。第十一條  對(duì)完成任務(wù)好的醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)實(shí)施獎(jiǎng)勵(lì)。同級(jí)財(cái)政按照上年度基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)征繳超額部分的10%安排醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)獎(jiǎng)勵(lì)經(jīng)費(fèi)，用于市、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的考核獎(jiǎng)勵(lì)，彌補(bǔ)日常經(jīng)費(fèi)的不足。第三章  基金管理第十二條  

6、;實(shí)行市級(jí)統(tǒng)籌后，醫(yī)療保險(xiǎn)基金納入市級(jí)財(cái)政專戶，實(shí)行收支兩條線管理。各縣（區(qū)、市）要按照社會(huì)保險(xiǎn)基金管理有關(guān)規(guī)定，健全財(cái)務(wù)制度，加強(qiáng)基金監(jiān)督管理，確?；鸢踩?。第十三條  撤銷各縣（區(qū)、市）原設(shè)立的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。各縣（區(qū)、市）務(wù)于2011年6月底前將相關(guān)帳戶核定的結(jié)余資金上解市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。第十四條  醫(yī)療保險(xiǎn)基金統(tǒng)一預(yù)決算管理。市財(cái)政、人力資源和社會(huì)保障部門要根據(jù)社會(huì)保險(xiǎn)基金財(cái)務(wù)制度和上級(jí)業(yè)務(wù)部門有關(guān)規(guī)定，統(tǒng)一編制、報(bào)送、批復(fù)、調(diào)整醫(yī)療保險(xiǎn)基金收支預(yù)決算。第十五條  強(qiáng)化基金預(yù)算管理，市人力資源和社會(huì)保障部門、市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)強(qiáng)

7、化基金征繳任務(wù)目標(biāo)管理，縣（區(qū)、市）完成了市下達(dá)的基金征繳目標(biāo)任務(wù)，如基金出現(xiàn)支付缺口，且無違規(guī)使用，由市級(jí)統(tǒng)籌基金調(diào)劑支付（或由市財(cái)政補(bǔ)助資金支付）解決；縣（區(qū)、市）未完成市下達(dá)的目標(biāo)任務(wù),如基金出現(xiàn)支付缺口，不足部分全部由縣（區(qū)、市）財(cái)政負(fù)擔(dān)。第四章   待遇水平第十六條  個(gè)人帳戶的劃入：職工個(gè)人繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)全額劃入個(gè)人帳戶。用人單位繳納的基本醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)按照以下比例劃入個(gè)人帳戶：46周歲以下職工，按本人工資收入的0.8%劃入；46周歲及以上職工，按本人工資收入的1.6%劃入；退休職工按退休費(fèi)的3.6%劃入。第十七條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)住院起付線

8、：在一個(gè)結(jié)算年度第一次住院按醫(yī)院等級(jí)依次為三級(jí)醫(yī)院600元、二級(jí)醫(yī)院400元、一級(jí)醫(yī)院200元。在一個(gè)結(jié)算年度內(nèi)，參保人員多次住院的，從第二次住院起，起付標(biāo)準(zhǔn)按照上述標(biāo)準(zhǔn)降低50%。第十八條  基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金年度最高支付限額為6萬元，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)年度最高支付限額為20萬元。第十九條  統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)以上最高支付限額以下發(fā)生的費(fèi)用，符合報(bào)銷范圍的，按以下比例支付：在三級(jí)醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用, 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為在職87%，退休92%，建國(guó)前參加革命工作的退休工人94%；在二級(jí)及以下醫(yī)院住院發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用, 醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為在職89%，退休94%

9、，建國(guó)前參加革命工作的退休工人96%。第二十條  參保人員住院發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用,年度內(nèi)基本醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金最高支付限額以上至20萬元以下部分的醫(yī)療費(fèi)用,符合報(bào)銷范圍的，大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例為90%。第二十一條  慢性病病種暫定為13種，慢性病門診費(fèi)用符合報(bào)銷范圍的，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金支付比例為65%。第二十二條  參保人員經(jīng)備案轉(zhuǎn)往外地住院的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)療保險(xiǎn)統(tǒng)籌基金、大額補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)支付比例降低10%，統(tǒng)籌區(qū)內(nèi)轉(zhuǎn)院的不降低。第二十三條  參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的醫(yī)療保險(xiǎn)待遇按自然年度予以核算。第五章   經(jīng)辦模式第二十四條 

10、; 全市基本醫(yī)療保險(xiǎn)實(shí)行市、縣兩級(jí)經(jīng)辦，實(shí)行統(tǒng)一的業(yè)務(wù)經(jīng)辦規(guī)程。市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)市本級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作?？h(區(qū)、市)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)本縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作，并接受市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的業(yè)務(wù)指導(dǎo)。第二十五條  城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金實(shí)行收支兩條線管理。市級(jí)財(cái)政部門按規(guī)定開設(shè)市級(jí)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶。市、縣兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按財(cái)政有關(guān)規(guī)定開設(shè)基金收入過渡戶和支出戶。第二十六條 各縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)每月末將收入過渡戶中全部收入（含支出戶利息）上繳市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收入過渡戶，市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收入過渡戶及時(shí)上繳市級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)基金財(cái)政專戶，不得截留和挪用，年末

11、收入過渡戶無余額。市、縣兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要按照社會(huì)保險(xiǎn)財(cái)務(wù)制度和社會(huì)保險(xiǎn)會(huì)計(jì)制度等有關(guān)規(guī)定，做好醫(yī)療保險(xiǎn)基金對(duì)賬工作。第二十七條  各縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)根據(jù)上月基金征繳和待遇支付情況，在月底前向市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請(qǐng)下月用款計(jì)劃，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按月編制全市基金支出計(jì)劃，經(jīng)市財(cái)政復(fù)核后，將所需基金撥入市醫(yī)療保險(xiǎn)支出戶，市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)于次月10日前撥付到各縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶。年末各縣（區(qū)、市）醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)支出戶無余額。第二十八條  結(jié)合“金保工程”和社會(huì)保障“一卡通”的實(shí)施，統(tǒng)一醫(yī)療保險(xiǎn)信息系統(tǒng)，建立覆蓋全市各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)、社區(qū)服務(wù)辦理平臺(tái)、定點(diǎn)

12、醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店等方面的信息網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)，實(shí)現(xiàn)參保人員全市范圍就醫(yī)、持卡結(jié)算。各縣（區(qū)、市）不得單獨(dú)發(fā)行社會(huì)保障卡。第二十九條  建立全市醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)統(tǒng)一監(jiān)管機(jī)制和準(zhǔn)入、退出競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制。市人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)全市的醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的資格認(rèn)定。市醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店實(shí)行統(tǒng)一的定點(diǎn)服務(wù)協(xié)議管理標(biāo)準(zhǔn)和醫(yī)療費(fèi)用結(jié)算模式?？h（區(qū)、市）人力資源和社會(huì)保障行政部門及其經(jīng)辦機(jī)構(gòu)要加強(qiáng)對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的管理，做好日常監(jiān)督檢查和考核等工作。對(duì)醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為，按有關(guān)規(guī)定查處。第六章      &

13、#160;  部門職責(zé)與組織保障第三十條  實(shí)行城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌后，市人力資源和社會(huì)保障行政部門是全市醫(yī)療保險(xiǎn)行政主管部門，負(fù)責(zé)全市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常行政管理工作。各縣（區(qū)、市）人力資源和社會(huì)保障部門負(fù)責(zé)當(dāng)?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)的日常行政管理工作。市、縣兩級(jí)醫(yī)療保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療保險(xiǎn)的信息管理、參保登記、基金征繳、基金使用管理、證卡發(fā)放等業(yè)務(wù)經(jīng)辦工作。第三十一條  醫(yī)療保險(xiǎn)市級(jí)統(tǒng)籌工作，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內(nèi)容，是加快基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度建設(shè)的重要措施，是增強(qiáng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)保障能力的有效途徑。各縣（區(qū)、市）人民政府要高度重視，從大局出發(fā)，積極協(xié)調(diào)，做好市級(jí)統(tǒng)籌的銜接工作，同時(shí)要加大對(duì)歷年欠繳的醫(yī)療保險(xiǎn)費(fèi)清欠力度，采取有效手段予以清繳，確?？h級(jí)統(tǒng)籌向市級(jí)統(tǒng)籌過渡；人力資源和社會(huì)保障行政部門負(fù)責(zé)督促落實(shí)，實(shí)現(xiàn)平穩(wěn)過渡，確保基金安全