感染性心內(nèi)膜炎猝死

1、LOGO 病例分析病例分析 承德市中心醫(yī)院承德市中心醫(yī)院程瑞年程瑞年22021/4/1Contents患者張某，女性，患者張某，女性，68歲，干部歲，干部主因：主因：間斷發(fā)冷、發(fā)熱間斷發(fā)冷、發(fā)熱1個半月個半月現(xiàn)病史：現(xiàn)病史：患者緣于患者緣于1個月前于當?shù)蒯t(yī)院因個月前于當?shù)蒯t(yī)院因“腦梗塞腦梗塞”住院期間無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽、住院期間無明顯誘因出現(xiàn)發(fā)冷、發(fā)熱、寒戰(zhàn)，咳嗽、咳黃痰，無咳血，盜汗、胸痛癥狀，最高體溫咳黃痰，無咳血，盜汗、胸痛癥狀，最高體溫38.9，查血常規(guī)示：白細胞，查血常規(guī)示：白細胞12.9*109、血、血紅蛋白紅蛋白96.0g/L、血小板、血小板432*109、粒細

2、胞百、粒細胞百分比分比76.5%、淋巴細胞百分比、淋巴細胞百分比16.80%，應(yīng)用抗，應(yīng)用抗菌素及退熱治療（具體藥物不詳），體溫將至正常，菌素及退熱治療（具體藥物不詳），體溫將至正常，發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽癥狀減輕。但出院后患者再次出發(fā)冷、發(fā)熱、咳嗽癥狀減輕。但出院后患者再次出現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、無尿頻、尿急、尿痛及肉現(xiàn)發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰、無尿頻、尿急、尿痛及肉32021/4/1Hot Tip眼血尿，但有排尿困難，無腹痛、腹瀉，自行應(yīng)用眼血尿，但有排尿困難，無腹痛、腹瀉，自行應(yīng)用“氟哌酸氟哌酸“和和“安痛定安痛定”治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，就診后收入我科。治療，病情無明顯好轉(zhuǎn)，就診后收入我科。 患者自

3、發(fā)病以來，精神差，進食明顯減少，偶有惡心、嘔患者自發(fā)病以來，精神差，進食明顯減少，偶有惡心、嘔吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，無咖啡樣物，睡眠欠佳，大小便吐，嘔吐物為為內(nèi)容物，無咖啡樣物，睡眠欠佳，大小便外觀正常。外觀正常。既往史：既往史：”高血壓病史高血壓病史”40余年，最高血壓達余年，最高血壓達180/120mmHg，平時應(yīng)用口服非洛地平，平時應(yīng)用口服非洛地平5mg日二次、日二次、依那普利依那普利5mg日二次，血壓控制在日二次，血壓控制在130/80mmHg；”胃反流性食管炎胃反流性食管炎”病史病史6年，應(yīng)用口服泮托拉唑年，應(yīng)用口服泮托拉唑40mg日日一次、多潘立酮一次、多潘立酮10mg日二次；日二

4、次；”抑郁癥病史抑郁癥病史”6年，間斷年，間斷應(yīng)用應(yīng)用“黛立新黛立新”治療；治療；”腦梗死病史腦梗死病史”2個月，留有右側(cè)肢個月，留有右側(cè)肢體活動不利、言語不利；否認糖尿病、冠心病病史；否認體活動不利、言語不利；否認糖尿病、冠心病病史；否認肝炎、結(jié)核、瘧疾史。肝炎、結(jié)核、瘧疾史。42021/4/1查體查體:T35.8 P84次次/分分 R20次次/分分Bp110/70mmHg 神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染、無破潰，周身神志清楚，全身皮膚黏膜無黃染、無破潰，周身淺表淋結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈淺表淋結(jié)無腫大，雙側(cè)瞳孔正大等圓，對光反射靈敏，口唇有蒼白，伸舌居中，咽部充血，扁桃體無敏，

5、口唇有蒼白，伸舌居中，咽部充血，扁桃體無腫大。頸軟，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，可聞腫大。頸軟，無頸靜脈怒張，雙肺呼吸音粗，可聞及濕性啰音，左側(cè)多于右側(cè)，未聞及干啰音。心尖及濕性啰音，左側(cè)多于右側(cè)，未聞及干啰音。心尖搏動正常，心率搏動正常，心率84次次/分，心音有力，主動脈瓣聽分，心音有力，主動脈瓣聽診區(qū)可聞及診區(qū)可聞及3/6級收縮期吹風樣雜音，腹軟，無壓級收縮期吹風樣雜音，腹軟，無壓痛，腸鳴音痛，腸鳴音4次次/分，右側(cè)肢體肌力分，右側(cè)肢體肌力級，右側(cè)肢體級，右側(cè)肢體肌力肌力級，雙側(cè)肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。級，雙側(cè)肌張力正常，雙側(cè)巴氏征陰性。52021/4/1Diagram1.目前診斷是目

6、前診斷是什么？什么？2.輔助檢查？輔助檢查？明確診斷？明確診斷？思考思考3.現(xiàn)對于這樣現(xiàn)對于這樣一個不明原因一個不明原因的發(fā)熱的患者的發(fā)熱的患者，現(xiàn)階段的治，現(xiàn)階段的治療是什么？療是什么？62021/4/1Diagram發(fā)熱發(fā)熱心臟雜音心臟雜音上上級級醫(yī)醫(yī)師師指指導導、監(jiān)監(jiān)督督專?？瓶茣\診醫(yī)生醫(yī)生家屬配合家屬配合72021/4/1目前診斷：目前診斷：1.感染性發(fā)熱原因待查感染性發(fā)熱原因待查2.高血壓病高血壓病3級（極高危組）級（極高危組） 高血壓性心臟病高血壓性心臟病3.腦梗死后遺癥腦梗死后遺癥4.胃反流性食管炎胃反流性食管炎5.抑郁癥抑郁癥82021/4/1診療經(jīng)過：診療經(jīng)過：入院第一天

7、：入院第一天：血常規(guī)：血常規(guī)：WBC18.1WBC18.1* *109/L109/L、RBC3.30RBC3.30* *1012/L1012/L、HGB84g/L HGB84g/L 、紅細胞壓、紅細胞壓積積0.248L/L 0.248L/L 、紅細胞平均體積、紅細胞平均體積75fL 75fL 、血小板、血小板182182* *109/L109/L、淋巴細、淋巴細胞百分比胞百分比13.4% 13.4% 、嗜中性粒細胞百分比、嗜中性粒細胞百分比77.5% 77.5% 。尿常規(guī)：尿常規(guī)：比重比重1.010 1.010 ，余未見明顯異常。，余未見明顯異常。離子離子3 3：K3.81mmol/LK3.8

8、1mmol/L、Na135mmol/L Na135mmol/L 、CL98mmol/LCL98mmol/L，Mg0.65mmolLMg0.65mmolL，與，與未見明顯異常。未見明顯異常。治療：治療：1.1.抗生素（頭孢呋辛、替硝唑）、抑制胃酸、活血化瘀、降壓、補液抗生素（頭孢呋辛、替硝唑）、抑制胃酸、活血化瘀、降壓、補液等藥物。等藥物。2.2.下重癥報告（下重癥報告（2 2次）、向患者家屬交代病情（次）、向患者家屬交代病情（1 1次）：隨時可出現(xiàn)生命危險次）：隨時可出現(xiàn)生命危險。92021/4/1入院第二天：入院第二天：便常規(guī)：便常規(guī)：未見明顯異常；未見明顯異常；離子：離子： K4.29mm

9、ol/LK4.29mmol/L、Na134mmol/L Na134mmol/L 、CL97mmol/LCL97mmol/L、Ca2.09mmol/L Ca2.09mmol/L ；血沉：血沉：71mm/h 71mm/h ；生化：生化：ALT42U/L ALT42U/L 、AST57U/L AST57U/L 、GGT162U/L GGT162U/L ；腎功未見；腎功未見明顯異常；明顯異常；TG3.95mmol/L TG3.95mmol/L 、HDL-C0.89mmol/L HDL-C0.89mmol/L ；心電圖心電圖：竇性心動過速，：竇性心動過速，T T波改變；波改變；心臟超聲心臟超聲：主動脈瓣

10、可見兩個瓣葉，呈前后對開，瓣葉增厚，主動脈瓣可見兩個瓣葉，呈前后對開，瓣葉增厚，回聲增強，啟閉未見明顯異常?；芈曉鰪?，啟閉未見明顯異常。LADD37mmLADD37mm、LVDD36mmLVDD36mm、EF60%EF60%、室間隔、室間隔15mm15mm、主動脈瓣二瓣化畸形、老年性主動脈、主動脈瓣二瓣化畸形、老年性主動脈瓣鈣化、左心房擴大、瓣鈣化、左心房擴大、室間隔增厚、左室舒張功能減低。室間隔增厚、左室舒張功能減低。102021/4/1腫瘤標記物：腫瘤標記物：CA12564.7U/ml CA12564.7U/ml 、CA199CA199、AFPAFP、CEACEA、CYFRA211CYFR

11、A211均未見明顯異常；均未見明顯異常；梅毒、艾滋病、丙肝梅毒、艾滋病、丙肝：均未見明顯異常；：均未見明顯異常；乙肝五項乙肝五項：未見明顯異常；：未見明顯異常；抗和抗體譜抗和抗體譜：抗核抗體弱陽性，與未見明顯異常。：抗核抗體弱陽性，與未見明顯異常。免疫球蛋白、補體免疫球蛋白、補體：均未見明顯異常；：均未見明顯異常；C-C-反應(yīng)蛋白：反應(yīng)蛋白：13.9mg/dl 13.9mg/dl ；胸部胸部CT:CT:1.1.心包少量積液心包少量積液。2.2.右側(cè)葉間胸膜增厚。右側(cè)葉間胸膜增厚。3.3.雙肺多發(fā)點雙肺多發(fā)點狀鈣化灶狀鈣化灶4.4.主動脈管壁及冠脈走行區(qū)鈣化。主動脈管壁及冠脈走行區(qū)鈣化。1120

12、21/4/1患者情況：患者情況：仍發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，最高體溫仍發(fā)熱、咳嗽、咳黃痰，最高體溫38.038.0，未用退熱藥物自行將至正常。，未用退熱藥物自行將至正常。診斷診斷：1.1.感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱 支氣管肺炎尿路感染支氣管肺炎尿路感染 2.2.嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥 3.3.高血壓病高血壓病3 3級（極級（極高危組）高危組） 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 心力衰竭診斷明確。心力衰竭診斷明確。治療：繼續(xù)目前藥物治療。治療：繼續(xù)目前藥物治療。入院入院1 1周：周：血常規(guī)（復查）：血常規(guī)（復查）： WBC14.1WBC14.1* *109/L109/L、RBC3.01RBC3.01* *1012

13、/L1012/L、HGB80g/L HGB80g/L 、紅細胞壓積紅細胞壓積0.230L/L 0.230L/L 、紅細胞平均體積、紅細胞平均體積77fL 77fL 、血小板、血小板258258* *109/L109/L、淋巴細胞百分比淋巴細胞百分比9.5% 9.5% 、嗜中性粒細胞百分比、嗜中性粒細胞百分比82.2% 82.2% ；便常規(guī)便常規(guī)：性狀：胨膿狀、白細胞：性狀：胨膿狀、白細胞5 5個個/HP/HP、潛血陰性、菌群比例：細菌總數(shù)明、潛血陰性、菌群比例：細菌總數(shù)明顯減少、可見少量顯減少、可見少量G+G+球菌，偶見球菌，偶見G-G-球菌；球菌；血培養(yǎng)：血培養(yǎng)：均可見均可見G+G+鏈球菌生

14、長鏈球菌生長；唾液鏈球菌（入院第四天檢查結(jié)果回報）；唾液鏈球菌（入院第四天檢查結(jié)果回報）藥敏實驗：藥敏實驗：對氨芐西林對氨芐西林/ /舒巴坦、亞胺培南、阿莫西林舒巴坦、亞胺培南、阿莫西林/ /棒酸、美羅培南、頭棒酸、美羅培南、頭孢噻肟、紅霉素、頭孢克肟、克林霉素、左旋氧氟沙星、萬古霉素、青孢噻肟、紅霉素、頭孢克肟、克林霉素、左旋氧氟沙星、萬古霉素、青霉素敏感、余耐藥；霉素敏感、余耐藥；122021/4/1痰培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌：痰培養(yǎng)、痰找抗酸桿菌：均未見明顯異常；均未見明顯異常；抗核抗體（復查）：抗核抗體（復查）：陰性；陰性；離子：離子：未見明顯異常。未見明顯異常。消化系消化系+ +泌尿系超聲

15、：泌尿系超聲：雙腎皮質(zhì)回聲異常、膽囊壁增厚、右腎體積相對減小。雙腎皮質(zhì)回聲異常、膽囊壁增厚、右腎體積相對減小?；颊咔闆r：患者情況：患者間斷發(fā)熱，體溫最高達患者間斷發(fā)熱，體溫最高達38.538.5，惡心、食欲不振。，惡心、食欲不振。目前診斷：目前診斷： 1.1.感染性發(fā)熱感染性發(fā)熱 支氣管肺炎尿路感染支氣管肺炎尿路感染 2.2.嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥 3.3.高血壓病高血壓病3 3級（極級（極高危組）高危組） 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 心力衰竭心力衰竭治療治療：抗生素（美羅培南：抗生素（美羅培南+ +阿奇霉素）、調(diào)整腸道菌群、護肝、抑制胃酸、阿奇霉素）、調(diào)整腸道菌群、護肝、抑制胃酸、補液、活血

16、化瘀等藥物治療。補液、活血化瘀等藥物治療。入院入院2 2周：周：無特殊輔助檢查，監(jiān)測血常規(guī)（均不正常）、離子（正常）、血培養(yǎng)陰性；無特殊輔助檢查，監(jiān)測血常規(guī)（均不正常）、離子（正常）、血培養(yǎng)陰性；患者情況：患者情況：發(fā)熱，體溫波動于發(fā)熱，體溫波動于37-38 37-38 ，生命體征平穩(wěn)。，生命體征平穩(wěn)。治療：治療：1.1.抗生素（克林霉素抗生素（克林霉素+ +頭孢唑啉）、調(diào)整腸道菌群、護肝、抑制胃酸、頭孢唑啉）、調(diào)整腸道菌群、護肝、抑制胃酸、補液、活血化瘀等藥物治療。補液、活血化瘀等藥物治療。2.2. 向患者家屬交代病情（向患者家屬交代病情（2 2次）：隨時可出現(xiàn)生命危險，次）：隨時可出現(xiàn)生命

17、危險，建議上級醫(yī)院就診建議上級醫(yī)院就診。132021/4/1入院第入院第3 3周：周：院內(nèi)會診：院內(nèi)會診：患者心臟超聲不除外感染性心內(nèi)膜炎患者心臟超聲不除外感染性心內(nèi)膜炎、建議復查心臟超聲建議復查心臟超聲、抗生素需正抗生素需正規(guī)抗感染規(guī)抗感染6-86-8周，請臨床藥學科室知道抗菌素治療周，請臨床藥學科室知道抗菌素治療。心臟超聲（復查）：心臟超聲（復查）：主動脈瓣似為兩個瓣葉，呈左右對開，瓣葉增厚，回聲增主動脈瓣似為兩個瓣葉，呈左右對開，瓣葉增厚，回聲增強，開放受限，關(guān)閉對合欠佳，與主動脈瓣無冠瓣根部似探及強，開放受限，關(guān)閉對合欠佳，與主動脈瓣無冠瓣根部似探及11mm11mm* *13mm13m

18、m中強回聲，中強回聲，無明顯活動度。無明顯活動度。先天性心臟病先天性心臟病 主動脈瓣二瓣化畸形？主動脈瓣二瓣化畸形？ 主動脈瓣贅生物主動脈瓣贅生物 主動脈瓣狹主動脈瓣狹窄（中度）窄（中度） 主動脈瓣反流（少量）主動脈瓣反流（少量） 二尖瓣反流（少量）二尖瓣反流（少量） 左心擴大左心擴大 左室舒張功能減低。左室舒張功能減低。患者情況：患者情況：間斷發(fā)熱，體溫波動于間斷發(fā)熱，體溫波動于36-37.5 36-37.5 ，生命體征平穩(wěn)。，生命體征平穩(wěn)。目前診斷：目前診斷：1.1.感感染性發(fā)熱染性發(fā)熱 支氣管肺炎支氣管肺炎 尿路感染尿路感染 感染性心內(nèi)膜炎感染性心內(nèi)膜炎 2.2.嚴重膿毒癥嚴重膿毒癥 3

19、.3.高血壓病高血壓病3 3級級（極高危組）（極高危組） 高血壓性心臟病高血壓性心臟病 心力衰竭心力衰竭治療：治療：1.1.抗生素（頭孢唑啉抗生素（頭孢唑啉+ +左氧佛沙星）、調(diào)整腸道菌群、護肝、抑制胃酸、補左氧佛沙星）、調(diào)整腸道菌群、護肝、抑制胃酸、補液液、活血化瘀等藥物治療。、活血化瘀等藥物治療。 2.2.向患者家屬交代病情（向患者家屬交代病情（1 1次）：次）：患者目前診斷感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)膜炎患者目前診斷感染性心內(nèi)膜炎，心內(nèi)膜炎治療時間長、預后差、隨時可出現(xiàn)全身臟器衰竭，危機生命；建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。治療時間長、預后差、隨時可出現(xiàn)全身臟器衰竭，危機生命；建議轉(zhuǎn)至上級醫(yī)院。142021/

20、4/1入院第入院第2626天：天： 患者突發(fā)意識喪失，口唇發(fā)紺，呼患者突發(fā)意識喪失，口唇發(fā)紺，呼吸心臟驟停，立即給予心肺復蘇，吸心臟驟停，立即給予心肺復蘇，經(jīng)搶救無效患者臨床死亡。經(jīng)搶救無效患者臨床死亡。152021/4/1針對這樣一個病例，作為針對這樣一個病例，作為一名臨床醫(yī)生，給予了一名臨床醫(yī)生，給予了大家什么啟示？大家什么啟示？162021/4/1總結(jié)總結(jié)1基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)知識：對疾病的對疾病的認識認識2責任心責任心：對于對于患者疾病存在患者疾病存在問題，我們應(yīng)問題，我們應(yīng)傾盡全心去思傾盡全心去思考、去解決?？?、去解決。3溝通溝通：不怕麻：不怕麻煩時刻與家屬煩時刻與家屬溝通、讓其心溝通、讓其

21、心理做好充分的理做好充分的準備。準備。172021/4/11.基礎(chǔ)知識基礎(chǔ)知識對發(fā)熱待查的認識對感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥治療對舒張性心衰的認識182021/4/1 發(fā)發(fā) 熱熱 待待 查查（fever of unknown origin,FUO） v定義：發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療，發(fā)熱病人，經(jīng)常規(guī)檢查和治療， 體體溫仍不能恢復正常，診斷不能明確，稱為發(fā)熱溫仍不能恢復正常，診斷不能明確，稱為發(fā)熱待查。待查。192021/4/1診斷標準診斷標準 國內(nèi)：國內(nèi)：病程病程2 2周周以上，體溫多次超過以上，體溫多次超過37.537.5， 經(jīng)經(jīng)完整完整病史詢問、詳細體檢后仍病史詢問、詳細體檢后仍不能

22、不能 明確明確診斷者診斷者。 國外：國外：病程病程3 3周周以上，體溫超過以上，體溫超過38.338.3，入院，入院1 1 周仍周仍不能明確不能明確診斷者診斷者。 202021/4/1病病 史史 線線 索（根據(jù)臨床癥狀索（根據(jù)臨床癥狀1 1）病史可能疾病藥物和有毒物質(zhì)接藥物和有毒物質(zhì)接觸史觸史藥物熱、煙霧熱藥物熱、煙霧熱蜱接觸史蜱接觸史間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病間歇熱、落基山斑點熱、萊姆病動物接觸史動物接觸史鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、鸚鵡熱、鉤體病、布魯菌病、弓形蟲病、貓抓熱、Q病、兔咬熱病、兔咬熱肌痛肌痛旋毛蟲病、亞急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、旋毛蟲病、亞

23、急性心內(nèi)膜炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、類風濕關(guān)節(jié)炎、 家族性地中海熱、家族性地中海熱、多發(fā)性肌炎多發(fā)性肌炎頭痛頭痛間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎間歇熱、兔咬熱、慢性腦膜炎/腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山腦炎、瘧疾、布魯菌病、中樞神經(jīng)系統(tǒng)腦瘤、落基山斑點熱斑點熱神智異常神智異常類肉瘤性腦膜炎、類肉瘤性腦膜炎、Takayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱心血管異常心血管異常亞急性心內(nèi)膜炎、亞急性心內(nèi)膜炎、 Takayasu動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱動脈炎、結(jié)節(jié)性多動脈炎、落基山斑點熱212021/4/1病病 史史 線線 索索（根據(jù)臨床癥狀（

24、根據(jù)臨床癥狀2 2）病史可能疾病干咳干咳結(jié)核、結(jié)核、Q熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱熱、鸚鵡熱、傷寒、肺部腫瘤、落基山斑點熱、急性風濕熱眼痛和視力異常眼痛和視力異常一過性動脈炎（栓賽）、亞急性心內(nèi)膜炎、一過性動脈炎（栓賽）、亞急性心內(nèi)膜炎、 間歇熱、腦膿腫、間歇熱、腦膿腫、Takayasu動脈炎動脈炎消耗消耗腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑腫瘤、淋巴瘤、巨細細胞病毒感染、單核細胞增多癥、傷寒、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病狼瘡、類風濕關(guān)節(jié)炎、弓形蟲病腹痛腹痛結(jié)節(jié)性多動脈炎、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎結(jié)節(jié)性多動脈炎、

25、膿腫，家族性地中海熱、卟啉病，間歇熱、膽囊炎背痛背痛布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎布魯菌病、亞急性心內(nèi)膜炎頸痛頸痛亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎亞急性甲狀腺炎、一過性動脈炎、化膿性頸靜脈炎222021/4/1病史線索（根據(jù)發(fā)熱時間）病史線索（根據(jù)發(fā)熱時間）時間時間可能疾病可能疾病1周以內(nèi)周以內(nèi)上呼吸道感染、急性感染、泌尿系感染上呼吸道感染、急性感染、泌尿系感染2周周4周周特殊細菌感染、傳染病、膿腫、軍團菌特殊細菌感染、傳染病、膿腫、軍團菌4周以上周以上1.感染性：結(jié)核、布氏菌病、傷寒、感染性：結(jié)核、布氏菌病、傷寒、HIV、梅毒、梅毒細菌感染（心內(nèi)膜炎、敗血癥）細菌感染（心內(nèi)膜炎、敗血癥

26、）2.肺感染性：結(jié)締組織、惡心腫瘤、血液病肺感染性：結(jié)締組織、惡心腫瘤、血液病232021/4/1原原 因因 不不 明明 發(fā)發(fā) 熱熱 的的 診診 斷斷 步步 驟驟 熱程大于23周，期間有數(shù)次體溫大于38.5 不能歸屬于發(fā)熱不明發(fā)熱口溫、肛溫同時測定，證實體溫是升高的， 同時尿 偽裝熱液溫度也升高是重復詳細詢問病史及體格檢查 作相應(yīng)診斷試驗的追蹤檢查 全血常規(guī)、血沉、尿液檢查與細菌培養(yǎng)、胸部X 線檢查、血清生化檢查、冷凝素球蛋白、蛋白電 泳、免疫球蛋白、類風濕因子抗DNA抗體，LE細 作相應(yīng)診斷試驗的追蹤檢查 胞、大便隱血3次、大便寄生蟲蟲卵3次， 血培養(yǎng) 3次 患者情況是否惡化 隨訪、重復理學

27、檢查、追蹤 異常發(fā)現(xiàn) 是無異常理學檢查發(fā)現(xiàn) 無異常不是不是有異常發(fā)現(xiàn) 一項或多項異常無 是242021/4/1 鎵掃描、腹部CT 追蹤相應(yīng)的發(fā)現(xiàn) 肝、骨髓活組織檢查或需氧厭氧培養(yǎng)、真菌培養(yǎng) 作相應(yīng)檢查 好像初次接觸病人一樣重復病史及理學檢查，復習 追蹤 所有 的實驗室資料 病情加重 病人情況穩(wěn)定 在可治療的疾病中最相似的一種作治療試驗：血培養(yǎng) 作為FOU診隨訪 陰性心內(nèi)膜炎、血管炎，結(jié)核病 陽性陽性陽性發(fā)現(xiàn)陰性陰性陰性陰性252021/4/12.感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥感染性心內(nèi)膜炎的臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥臨床表現(xiàn)：臨床表現(xiàn)：全身性感染表現(xiàn)發(fā)熱是最常見的臨床表現(xiàn)：患者多低于全身性感染表現(xiàn)發(fā)熱

28、是最常見的臨床表現(xiàn)：患者多低于39.5，呈弛張型，可有畏寒但多無明顯寒戰(zhàn)，伴乏力、多汗、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、食欲不振呈弛張型，可有畏寒但多無明顯寒戰(zhàn)，伴乏力、多汗、肌肉關(guān)節(jié)酸痛、食欲不振、貧血和體重減輕，稍后期出現(xiàn)脾腫大、貧血和體重減輕，稍后期出現(xiàn)脾腫大 。 心臟受累表現(xiàn)心臟聽診除了原有基礎(chǔ)心臟病的各種雜音外，最具心臟受累表現(xiàn)心臟聽診除了原有基礎(chǔ)心臟病的各種雜音外，最具特征性的表現(xiàn)是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的明顯改變，如變得粗糙、響亮特征性的表現(xiàn)是新出現(xiàn)的病理性雜音或原有雜音的明顯改變，如變得粗糙、響亮或呈音樂樣。隨病情進展瓣膜損害逐漸加重，心功能也逐漸減退。或呈音樂樣。隨病情進展瓣膜損害逐漸加

29、重，心功能也逐漸減退。 血管損害表現(xiàn)全身性栓塞是常見臨床表現(xiàn)。脾栓塞可有左上腹疼血管損害表現(xiàn)全身性栓塞是常見臨床表現(xiàn)。脾栓塞可有左上腹疼痛、左肩疼痛和左側(cè)胸腔少量積液；腎栓塞出現(xiàn)兩肋和腹部疼痛，伴肉眼或鏡下痛、左肩疼痛和左側(cè)胸腔少量積液；腎栓塞出現(xiàn)兩肋和腹部疼痛，伴肉眼或鏡下血尿，少數(shù)可無癥狀；肢體栓塞有相應(yīng)部位明顯缺血和疼痛；腸系膜動脈栓塞常血尿，少數(shù)可無癥狀；肢體栓塞有相應(yīng)部位明顯缺血和疼痛；腸系膜動脈栓塞常伴腹痛、腸絞痛和大便隱血陽性；栓塞性腦卒中多累及大腦中動脈區(qū)域，可出現(xiàn)伴腹痛、腸絞痛和大便隱血陽性；栓塞性腦卒中多累及大腦中動脈區(qū)域，可出現(xiàn)中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；中央性視網(wǎng)膜動脈的栓

30、塞性梗死可發(fā)生突發(fā)性單盲。中樞神經(jīng)系統(tǒng)癥狀和體征；中央性視網(wǎng)膜動脈的栓塞性梗死可發(fā)生突發(fā)性單盲。較大的血管栓塞可致左心或右心功能不全。上述局部臟器受累表現(xiàn)亦可由細菌性較大的血管栓塞可致左心或右心功能不全。上述局部臟器受累表現(xiàn)亦可由細菌性動脈瘤所致。動脈瘤所致。 免疫反應(yīng)表現(xiàn)免疫反應(yīng)表現(xiàn)Osler結(jié)節(jié)是小而柔軟的皮下結(jié)節(jié)，出現(xiàn)于指（趾結(jié)節(jié)是小而柔軟的皮下結(jié)節(jié)，出現(xiàn)于指（趾）的肉質(zhì)部位，偶見于指的較近端，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。）的肉質(zhì)部位，偶見于指的較近端，持續(xù)數(shù)小時至數(shù)天。 262021/4/1并發(fā)癥及治療：并發(fā)癥及治療：v 1.心力衰竭心力衰竭最常見于主動脈瓣病變，發(fā)生率達最常見于主動脈瓣病變，發(fā)

31、生率達75，二尖瓣和三尖瓣病變時分別，二尖瓣和三尖瓣病變時分別為為50和和44?？砂葱牧λソ叩某Ｒ?guī)治療，如由心瓣膜機械性損害所?？砂葱牧λソ叩某Ｒ?guī)治療，如由心瓣膜機械性損害所致應(yīng)及早手術(shù)。致應(yīng)及早手術(shù)。v 2.腎衰竭腎衰竭發(fā)生率約發(fā)生率約50，應(yīng)作血液透析，除有利于改善全身狀況外，還可使患，應(yīng)作血液透析，除有利于改善全身狀況外，還可使患者安然度過抗生素應(yīng)用和免疫機制所致的腎臟損害階段。者安然度過抗生素應(yīng)用和免疫機制所致的腎臟損害階段。v 3.血管栓塞血管栓塞主要為對癥處理，反復栓塞宜作手術(shù)以消除栓塞源。主要為對癥處理，反復栓塞宜作手術(shù)以消除栓塞源。v 4.細菌性動脈瘤細菌性動脈瘤微小的菌性動脈

32、瘤在有效抗生素治療后可消失；直徑微小的菌性動脈瘤在有效抗生素治療后可消失；直徑l2cm的動脈瘤的動脈瘤即使即使IE治愈仍可破裂出血，應(yīng)及早手術(shù)。顱內(nèi)細菌性動脈瘤常為多發(fā)性，治愈仍可破裂出血，應(yīng)及早手術(shù)。顱內(nèi)細菌性動脈瘤常為多發(fā)性，如為較大的動脈瘤或已發(fā)生過出血，且病變部位可以手術(shù)的應(yīng)及早處理；如為較大的動脈瘤或已發(fā)生過出血，且病變部位可以手術(shù)的應(yīng)及早處理；未破裂的或出血較小的動脈瘤則席區(qū)別情況作相應(yīng)處理。未破裂的或出血較小的動脈瘤則席區(qū)別情況作相應(yīng)處理。272021/4/13.舒張性心衰的認識舒張性心衰的認識t 定義：是由左心室舒張期主動松弛能力受損和定義：是由左心室舒張期主動松弛能力受損和

33、心肌順應(yīng)性降低心肌順應(yīng)性降低( (僵硬度增加僵硬度增加) )，導致左心室舒張，導致左心室舒張 期的充盈受損，心搏量減少，左室舒張末壓期的充盈受損，心搏量減少，左室舒張末壓 (LVEDP) (LVEDP)增高而發(fā)生心衰的癥狀和體征，左室射增高而發(fā)生心衰的癥狀和體征，左室射 血分數(shù)血分數(shù)(LVEF)(LVEF)大致正常，心臟舒張功能異常的臨大致正常，心臟舒張功能異常的臨 床綜合征床綜合征t 病因：老齡病因：老齡、肥胖、高血壓病、肥厚性心肌病、肥胖、高血壓病、肥厚性心肌病、 浸潤性心肌病、限制性心肌病、肺動脈高壓、心浸潤性心肌病、限制性心肌病、肺動脈高壓、心 包疾病和房顫等包疾病和房顫等282021

34、/4/1舒張性心衰的臨床表現(xiàn)舒張性心衰的臨床表現(xiàn)t 左心衰竭：舒張性心衰患者存在肺淤血時，可使患者出現(xiàn)心左心衰竭：舒張性心衰患者存在肺淤血時，可使患者出現(xiàn)心悸、氣短、勞力性呼吸困難悸、氣短、勞力性呼吸困難, ,甚至肺水腫。甚至肺水腫。t 右心衰竭：右室舒張功能障礙發(fā)生后，患者將出現(xiàn)體循環(huán)淤右心衰竭：右室舒張功能障礙發(fā)生后，患者將出現(xiàn)體循環(huán)淤血的多種臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等。血的多種臨床表現(xiàn)：頸靜脈怒張、肝大、下肢浮腫等。t 臨床充血性心衰綜合征中，約臨床充血性心衰綜合征中，約70%70%由收縮性心衰引起，由收縮性心衰引起，30%30%由由舒張性心衰引起。舒張性心衰引起。29202

35、1/4/1心衰時的體征心衰時的體征t 舒張性心衰患者面色常呈暗紅色、口唇暗紫，而收縮性心衰舒張性心衰患者面色常呈暗紅色、口唇暗紫，而收縮性心衰患者面色蒼白、口唇青紫?；颊呙嫔n白、口唇青紫。t 呼吸困難的不同：舒張性心衰的早期，患者安靜或輕度活動呼吸困難的不同：舒張性心衰的早期，患者安靜或輕度活動時無明顯不適，外表如健康人，運動時則明顯胸悶、氣短、時無明顯不適，外表如健康人，運動時則明顯胸悶、氣短、唇紫、下肢浮腫，但頸靜脈充盈、怒張不明顯。而收縮性心唇紫、下肢浮腫，但頸靜脈充盈、怒張不明顯。而收縮性心衰患者休息時就有乏力，活動后心悸、氣短加劇，乏力更明衰患者休息時就有乏力，活動后心悸、氣短加劇

36、，乏力更明顯。顯。t S S3 3和和S S4 4奔馬律：急性左心衰時，聽診可聞及奔馬律。收縮性奔馬律：急性左心衰時，聽診可聞及奔馬律。收縮性心衰時心室（心衰時心室（S S3 3）奔馬律常見，心房（）奔馬律常見，心房（ S S4 4）奔馬律少見，舒奔馬律少見，舒張性心衰時相反。張性心衰時相反。t 孤立性孤立性“左房擴大左房擴大”：當超聲心動圖或其他影像學檢查發(fā)現(xiàn)：當超聲心動圖或其他影像學檢查發(fā)現(xiàn)患者，尤其是老年人，存在患者，尤其是老年人，存在“孤立性左房擴大孤立性左房擴大”時，應(yīng)當考時，應(yīng)當考慮是否存在舒張性心衰。對于有頻發(fā)呼吸困難，體循環(huán)淤血慮是否存在舒張性心衰。對于有頻發(fā)呼吸困難，體循環(huán)淤

37、血而無肺部疾病患者，都考慮是否是舒張性心衰引起的肺淤血而無肺部疾病患者，都考慮是否是舒張性心衰引起的肺淤血及相關(guān)癥狀。及相關(guān)癥狀。302021/4/1 臨床診斷：臨床診斷：1+1+11+1+1的診斷模式的診斷模式t 舒張性心衰的診斷模式可簡單歸納為舒張性心衰的診斷模式可簡單歸納為1+1+11+1+1的診斷模式的診斷模式: : 第一個第一個1:1:是指病人確有心衰的癥狀或體征，是指病人確有心衰的癥狀或體征， 第二個第二個:1:1是患者左室射血分數(shù)是患者左室射血分數(shù)50%50%， 第三個第三個1:1:既代表有客觀的實驗室診斷依據(jù)而且診既代表有客觀的實驗室診斷依據(jù)而且診 斷依據(jù)的積分需要達到斷依據(jù)的

38、積分需要達到1 1分。分。 舒張性心衰的實驗室診斷分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種。舒張性心衰的實驗室診斷分為有創(chuàng)和無創(chuàng)兩種。312021/4/1 臨床診斷：有創(chuàng)性檢查和無創(chuàng)性檢查臨床診斷：有創(chuàng)性檢查和無創(chuàng)性檢查t 應(yīng)用有創(chuàng)心腔內(nèi)壓力測定技術(shù)時，當肺動脈楔壓應(yīng)用有創(chuàng)心腔內(nèi)壓力測定技術(shù)時，當肺動脈楔壓12mmHg12mmHg或左室舒張末壓或左室舒張末壓16mmHg16mmHg時，則實驗室診斷指標滿時，則實驗室診斷指標滿1 1分，而滿足了第三個分，而滿足了第三個1 1的標準，使診斷的標準，使診斷成立。成立。t 無創(chuàng)性檢查無創(chuàng)性檢查 （1 1）積）積1 1分的項目：應(yīng)用組織多普勒技術(shù)測定的分的項目：應(yīng)用組織多普勒

39、技術(shù)測定的E/EE/E比值比值1515 （2 2）積）積0.50.5分的項目：組織多普勒技術(shù)測定的分的項目：組織多普勒技術(shù)測定的E/EE/E比值比值1588時、時、 NT-pro BNP220/mlNT-pro BNP220/ml、BNP220/mlBNP220/ml、超聲血流多普勒檢查、超聲血流多普勒檢查E/A1E/A220/mlNT-pro BNP220/ml或或BNP220/mlBNP220/ml 先積先積0.50.5分時，還需另外的分時，還需另外的0.50.5分診斷才能成立，此時，血流多普分診斷才能成立，此時，血流多普 勒檢查結(jié)果一項陽性或組織多普勒勒檢查結(jié)果一項陽性或組織多普勒E/E

40、E/E 8 8時，均可使實驗室診斷時，均可使實驗室診斷 的積分達到的積分達到1 1分而滿足診斷條件。分而滿足診斷條件。322021/4/1 臨床診斷：臨床診斷：1+1+11+1+1的診斷模式的診斷模式332021/4/1 治療：治療： ACC/AHA2005 ACC/AHA2005年治療建議年治療建議342021/4/1治療：美治療：美國心衰協(xié)會國心衰協(xié)會20062006年指南年指南352021/4/12.責任心責任心針對次病人，提出三點：針對次病人，提出三點：1.血培養(yǎng)陰性，治療效果不好，有沒有考慮下一步，血培養(yǎng)陰性，治療效果不好，有沒有考慮下一步，如果考慮了，考慮應(yīng)該做什么？如果考慮了，考

41、慮應(yīng)該做什么？2.第一次發(fā)現(xiàn)超聲沒問題不等于沒問題，有沒有考慮第一次發(fā)現(xiàn)超聲沒問題不等于沒問題，有沒有考慮在治療中哪一環(huán)節(jié)有問題，應(yīng)不應(yīng)該復查超聲。在治療中哪一環(huán)節(jié)有問題，應(yīng)不應(yīng)該復查超聲。3.患者明確診斷感染性心內(nèi)膜炎，有沒有制定下一步患者明確診斷感染性心內(nèi)膜炎，有沒有制定下一步診療計劃。診療計劃。362021/4/13.溝通溝通對于本病例，個人認為溝通的很到位：對于本病例，個人認為溝通的很到位： 1.患者剛?cè)朐汉?，與患者家屬溝通可能存在的問題?；颊邉?cè)朐汉?，與患者家屬溝通可能存在的問題。 2.本患者明確診斷感染性心內(nèi)膜炎后，與家屬溝通本患者明確診斷感染性心內(nèi)膜炎后，與家屬溝通可能存在的并發(fā)

42、癥及預后?？赡艽嬖诘牟l(fā)癥及預后。 3.針對本患者為老年女性，既往基礎(chǔ)疾病較多，可針對本患者為老年女性，既往基礎(chǔ)疾病較多，可能存在多臟器衰竭的問題，病情復雜，積極的告知能存在多臟器衰竭的問題，病情復雜，積極的告知家屬家屬:建議上一級醫(yī)院就診治療。建議上一級醫(yī)院就診治療。 372021/4/1 二五一實的診治思維方法二五一實的診治思維方法v 一、概述：二五一實指的是：五指理論，五個問診病史一、概述：二五一實指的是：五指理論，五個問診病史內(nèi)容，實實在在檢查，實實在在問診，實實在在分析，以實內(nèi)容，實實在在檢查，實實在在問診，實實在在分析，以實為實。就是科學。為實。就是科學。v （一）第一個五：五指理

43、論，是診斷思維的主線。（一）第一個五：五指理論，是診斷思維的主線。v 1、大拇指：全面詳細規(guī)范的問診，是診斷的基礎(chǔ)，尋找、大拇指：全面詳細規(guī)范的問診，是診斷的基礎(chǔ)，尋找線所解釋現(xiàn)象，邏輯推理，縮小目標，最后指向目標。線所解釋現(xiàn)象，邏輯推理，縮小目標，最后指向目標。v 2、食指：是全面細致并有醫(yī)學思維指導的查體，是對問、食指：是全面細致并有醫(yī)學思維指導的查體，是對問診線索的印證。望、觸、扣、聽一個都不能少，尋序而行。診線索的印證。望、觸、扣、聽一個都不能少，尋序而行。v 3、中指：是指常規(guī)檢查，血尿便、心電圖、中指：是指常規(guī)檢查，血尿便、心電圖、X線、生化線、生化等。常規(guī)檢查能避免低級錯誤和常見錯誤。等。常規(guī)檢查能避免低級錯誤和常見錯誤。v 4、無名指：特殊檢查。核磁、無名指：特殊檢查。核磁CT腦電及特殊化驗。腦