損傷控制性手術(shù)與戰(zhàn)傷救治

1、損傷控制性手術(shù)與戰(zhàn)傷救治         【摘要】  損傷控制性手術(shù)是近二十年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中提出來的一個極有實用價值的外科原則。許多原來臨床上認為已無法挽救的許多多發(fā)傷病人，在貫徹損傷控制手術(shù)理念后，能得到成功救治。故損傷控制外科的原則應(yīng)在臨床一線廣泛推廣。我國戰(zhàn)傷救治過程中采用的是分級救治原則，傷員經(jīng)過戰(zhàn)傷分類、早期救治后，進行后送。在分級救治過程中，對嚴重創(chuàng)傷及復合傷，通過早期簡略的手術(shù)，解決患者當時的主要矛盾，最后有計劃選擇時間，再次行確定性手術(shù)，有利于提高嚴重傷患者生存率，貫徹實施的是損傷控制理

2、念。 【關(guān)鍵詞】  損傷控制；手術(shù)戰(zhàn)傷   損傷控制性手術(shù)(damage control operation，DCO)是近20年來創(chuàng)傷外科領(lǐng)域中提出來的一個極有實用價值的外科原則。損傷控制外科認為，多發(fā)傷病人的預后應(yīng)由病人本身的生理極限決定，生理的恢復是患者成功獲救的基礎(chǔ)，而并非單純靠外科醫(yī)師為病人解剖上的修復來達到目的。外科手術(shù)只是復蘇過程中的一部分或一個環(huán)節(jié)，而非搶救工作的終結(jié)。通過早期簡略的手術(shù)，解決患者當時的主要矛盾，最后有計劃選擇時間，再次行確定性手術(shù)，有利于提高嚴重傷患者生存率1。國外研究23證實，原來臨床上認為已無法挽救的許多多發(fā)傷病人，能得到成功救

3、治。故損傷控制外科的原則應(yīng)在臨床一線廣泛推廣。我國戰(zhàn)傷救治過程中采用的是分級救治原則，傷員經(jīng)過戰(zhàn)傷分類、早期救治后，進行后送。在分級救治過程中，對嚴重創(chuàng)傷及復合傷的救治貫徹實施的是損傷控制理念。   1  戰(zhàn)傷的救治方式   1.1  分級救治  分級救治是戰(zhàn)時各級救治機構(gòu)分工救治傷員的一種體制。戰(zhàn)時傷員多，迫切需要及時良好的治療。但由于戰(zhàn)時環(huán)境條件的限制，設(shè)備完善的救治機構(gòu)又不便于靠近前線，大量傷員也不可能在戰(zhàn)場附近長時間停留接受治療。因此，對傷員的救治不能像平時那樣。自始至終由一個救治機構(gòu)完成，而必須把一個傷員的全部治療

4、過程從時間、距離上分開。由不同層次醫(yī)療機構(gòu)按照統(tǒng)一的救治原則和分級救治的組織形式實施4。傷員最初由靠近前方的醫(yī)療機構(gòu)進行簡單的救治，隨著后送得到更完善的治療。   1.2  傷員逐級后送  傷員后送是戰(zhàn)時將傷員由前方運向后方的工作總稱。戰(zhàn)斗中隨隊傷員多，妨礙作戰(zhàn)或行動。需要及時將他們運送出戰(zhàn)場；前方醫(yī)療機構(gòu)傷員滿額時影響繼續(xù)收治，需要及時將傷員轉(zhuǎn)出；前方醫(yī)療機構(gòu)有移動任務(wù)時，需要將傷員運走。傷員醫(yī)療后送是戰(zhàn)時衛(wèi)勤保障的中心環(huán)節(jié)。也是戰(zhàn)傷救治工作的主要特點之一5。   1.3  傷員越級后送  在現(xiàn)代高技術(shù)局部戰(zhàn)爭條

5、件下，必要時可建立由地面、空中、海上有機結(jié)合的三軍立體醫(yī)療后送體系。減少后送層次，逐級后送與越級后送相結(jié)合，條件具備時，也可一步后送到確定性治療機構(gòu)5。   1.4  協(xié)同救治  后送至相應(yīng)衛(wèi)勤保障中心，組織多學科協(xié)作，共同搶救。嚴重的戰(zhàn)傷，尤其是多發(fā)傷，通常涉及多個系統(tǒng)、多個臟器，需在多個學科共同參與，提高救治成功率。   2  戰(zhàn)傷是選擇損傷控制性手術(shù)的適應(yīng)證   戰(zhàn)爭時期，前線手術(shù)隊面臨戰(zhàn)役進行中的大量嚴重多發(fā)傷；嚴峻的戰(zhàn)爭環(huán)境；有限的手術(shù)設(shè)備和術(shù)后治療條件，常規(guī)實施救命手術(shù)，保全傷肢、控制污染，以

6、便平穩(wěn)、安全轉(zhuǎn)運到后方醫(yī)院做確定性手術(shù)6。現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治工作有以下特點   2.1  傷員驟然增多，時空分布復雜  隨著高技術(shù)在武器裝備上的應(yīng)用，武器殺傷威力明顯增強。殺傷精度大幅度提高，殺傷面積增大。在軍事打擊有突發(fā)性，傷員增多急驟。另外，現(xiàn)代高技術(shù)戰(zhàn)爭，呈現(xiàn)陸、海、空、天四維一體化的戰(zhàn)場，前后方無明顯分界，致使傷員時空分布復雜，既有空中作戰(zhàn)的傷員，又有海戰(zhàn)和地面作戰(zhàn)的傷員，既有前沿陣地傷員，又有戰(zhàn)役、戰(zhàn)略后方的傷員5。   2.2  沖擊傷增多，造成嚴重的多發(fā)傷增多  隨著高爆炸武器和燃料空氣炸彈的應(yīng)用，沖擊波將

7、在殺傷因素中扮演更重要的“角色”，如敵方使用戰(zhàn)術(shù)核武器強沖擊波彈，則沖擊波的殺傷作用更為突出，由此造成的沖擊傷將會更多、更嚴重。在強沖擊波作用下，可造成大批房屋倒塌、工事被摧毀，建筑物被破壞后的磚石、木塊等， 又可以繼發(fā)投射物的形式擊中人體，由此出現(xiàn)許多擠壓傷等機械傷和多發(fā)傷傷員。   2.3  新武器應(yīng)用增多，造成復合傷增多  一是以新殺傷因子為特點的新概念武器應(yīng)用于戰(zhàn)場，將出現(xiàn)一些新的傷類，如激光武器、微波武器和次聲武器等引起的相應(yīng)損傷。二是核、化、生武器致傷因素增多，如中子彈、二元毒劑彈和基因武器等將會出現(xiàn)一些新的傷型。在傷類、傷型增多的同時，傷情

8、、傷部和傷勢也更為嚴重復雜。   2.4  野戰(zhàn)條件下環(huán)境艱苦，工作環(huán)境差  戰(zhàn)傷救治工作大多是在野戰(zhàn)環(huán)境下開展的，隨時會受到敵火力威脅和襲擾，隨時有隨部隊轉(zhuǎn)移和機動的可能，救治工作往往是在不穩(wěn)定的環(huán)境下進行的。對大量流動傷員實施救治。傷類增多，傷情復雜，傷勢嚴重，救治難度大。環(huán)境艱苦，要在各種地形、季節(jié)、時間和氣候條件下進行救治，儀器設(shè)備較簡單，水、電、照明等保障也不如平時。且現(xiàn)代戰(zhàn)爭消耗驚人，藥材、血制品等裝備與物資消耗大，后方補給線長，緊急補給困難5。   2.5  局部損傷嚴重，污染重，全身反應(yīng)劇烈  高技

9、術(shù)常規(guī)武器的初速較以往有較大的提高，特別是高速高能投射物和高超聲速導彈的出現(xiàn)，造成傷處面積增大，組織呈缺損或毀損性損傷，瞬時空腔效應(yīng)和遠達效應(yīng)明顯。由于局部損傷廣泛，傷口污染嚴重，機體內(nèi)環(huán)境平衡被打破，兩者相互作用，使傷員傷情進一步加重，臨床顯著的特點是休克發(fā)生率高7。            3  戰(zhàn)時的嚴重多發(fā)傷及復合傷的損傷控制性手術(shù)的策略和原則   戰(zhàn)時的嚴重多發(fā)傷及復合傷的損傷控制性手術(shù)基本理念與嚴重創(chuàng)傷處理策略嚴重創(chuàng)傷處理相同：(1)避免再損傷和傷勢惡化。

10、(2)暫時控制與分期處理。(3)積極完全糾正或控制傷情發(fā)展。戰(zhàn)傷的損傷控制性手術(shù)治療方案分為三個階段進行。   3.1 第一階段即初始簡化手術(shù)   3.2  第二階段即ICU復蘇治療  糾正由于大失血和嚴重胸傷和腦傷等導致的血流動力學紊亂和通氣障礙，糾正凝血病，復溫并給予充分的通氣支持，使患者的生理學狀態(tài)恢復正常，此期一般需要2472 h。這一階段可在條件較好的后方醫(yī)院實施。Parr等1強調(diào)，ICU治療階段的一個重要目標是對致死三聯(lián)征的積極處理。大失血和大量輸注庫血顯然與致死三聯(lián)征的發(fā)生有關(guān)。大失血時凝血因子大量丟失，而大量輸注的庫血

11、其凝血因子也大多破壞。因此，在DCO的第二階段ICU復蘇治療中，如需大量輸注庫血，應(yīng)經(jīng)升溫加熱至38左右再輸入，并應(yīng)補充輸入血小板，并適時給予堿性藥物。   3.3  第三階段即確定性修復重建手術(shù)  經(jīng)復蘇治療好轉(zhuǎn)后，再次進入手術(shù)室，移除填塞物和實施確定性的修復和重建手術(shù)，正式關(guān)腹。嚴重創(chuàng)傷，尤其是嚴重多發(fā)傷，并非一個學科做1次應(yīng)急手術(shù)就能獲救，往往涉及多個學科，需要衛(wèi)勤行政部門協(xié)調(diào)，組織多學科協(xié)作，共同搶救，實施確定性手術(shù)時必須全面探查，避免遺漏多臟器傷而導致被迫近期再手術(shù)；同時應(yīng)仔細止血和精確完成臟器或血管的修復、重建或切除手術(shù)，防止不徹底和失敗的手

12、術(shù)8。   人們在嚴重的多發(fā)傷救治時開始主動實施分期手術(shù)，并逐步建立了DCO的3階段原則：初始簡化手術(shù)、復蘇和確定性手術(shù)。損傷控制外科的合理應(yīng)用已經(jīng)有效地降低了嚴重創(chuàng)傷病人的病死率9。損傷控制性手術(shù)是危重創(chuàng)傷病人救治思路的一個大的進步。它的核心思想是危重創(chuàng)傷病人有可能先死于不斷惡化的生理功能，而不是解剖學的損傷。它強調(diào)必須進行多學科的協(xié)調(diào)以達到最佳的治療效果。與傳統(tǒng)的創(chuàng)傷救治有明顯的不同，它更注重病人生理功能的穩(wěn)定，提高病人抗損傷后二次打擊的能力，對戰(zhàn)時救治危重創(chuàng)傷有著重要的臨床意義。我國現(xiàn)行的戰(zhàn)傷救治，采用的是“分級救治”。在一線初步救治，然后經(jīng)后送，轉(zhuǎn)入醫(yī)療條件相對較好

13、的二級以上救治單位，貫穿著損傷控制理念，有利于提高嚴重戰(zhàn)傷的救治率?！緟⒖嘉墨I】  1 Parr MJ,Alabdi T.Damage control surgery and intensive careJ.Injury,2004,35(7):713-722.2 Penninga L, Penninga EI, Svendsen LB.Damage control surgery in multiply traumatised patientsJ.Ugeskr Laeger,2005,167(36):3403-3407.3 Bashir MM, Abu-Zidan FM.Damage control surgery for abdominal traumaJ.Eur J Surg Suppl,2003,(588):8-13.4 徐通今.中國醫(yī)學百科全書 軍事醫(yī)學M.上海:上海科技出版社，1995:27.5 楊志煥.現(xiàn)代戰(zhàn)傷救治工作的特點和基本要求J.人民軍醫(yī)，1998,41(12):683-684.6 王一鏜.嚴重創(chuàng)傷救治的策略損傷控制性手術(shù)J.中華創(chuàng)傷雜志，2005,21(1):32-35.7 姜小國,羅長坤.高技術(shù)常規(guī)武器傷害的新特點J.西