鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊執(zhí)業(yè)申請審核表

1、鄉(xiāng)村醫(yī)生再注冊執(zhí)業(yè)申請審核表姓名：鄉(xiāng)村醫(yī)生資格證書編碼：鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書編碼:填表時間：年月日廣東省衛(wèi)生廳監(jiān)制填表說明1、本表供申請鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)再注冊使用。2、一律用鋼筆填寫，內(nèi)容要具體、真實(shí)，字跡要端正清楚3、封面、表12由申請人填寫，表34由有關(guān)部門填寫4、表內(nèi)的年月日時間，一律用公歷阿拉伯?dāng)?shù)字填寫。5、學(xué)歷應(yīng)填寫最高學(xué)歷。6、相片”一律用近期二寸免冠正面半身彩色照片。7、如填寫內(nèi)容較多，可另加附頁。8、執(zhí)業(yè)范圍按鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)注冊中執(zhí)業(yè)范圍規(guī)定填寫.姓名性另U近期二寸免冠正面半身彩色照片出生年月民族學(xué)歷所學(xué)系、專業(yè)家庭地址及郵政編碼專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格身份證號碼原執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)名稱及登記號原執(zhí)業(yè)

2、機(jī)構(gòu)地址郵政編俏獲得鄉(xiāng)村醫(yī)生資格的時間從事鄉(xiāng)村醫(yī)生開始的時間何時何地因何種原因受過何種處罰或處分個人工作經(jīng)歷時間單位技術(shù)職務(wù)證明人身體和健康狀況業(yè)務(wù)水平考核機(jī)構(gòu)或組織的名稱和培訓(xùn)時間及考核結(jié)果其他要說明的問題及申請的執(zhí)業(yè)范圍申請人簽字：年月日村民的評價、建議及投訴填表人：，年月日村委息見負(fù)責(zé)人：弁印章1月日村醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)上級主管部門（鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院）意見負(fù)責(zé)人：弁印章1月日執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)及登記號：縣級衛(wèi)生行政部門審核意見機(jī)構(gòu)地址及郵編：核準(zhǔn)的執(zhí)業(yè)范圍：印章負(fù)責(zé)人：年月日鄉(xiāng)村醫(yī)生注冊執(zhí)業(yè)證書編碼備注姓名性別出生日期近期二寸免冠止面半身彩色照片（加蓋體驗(yàn)醫(yī)院公章）身份證號UUUULJUUUUULIUUUUL

3、ILI工作單位出生地民族婚否既往病史家庭史裸眼視力醫(yī)帥息見：眼矯正視力左右眼疾色覺簽名：耳聽力醫(yī)帥息見：耳疾左右鼻及鼻賽畀嗅覺喉咽喉簽名：口粘膜醫(yī)帥息見：牙及牙齦腔舌簽名：內(nèi)呼吸次/分脈搏次/分血壓/mmHg醫(yī)帥息見：發(fā)育及甘養(yǎng)神經(jīng)及精神肺及呼吸道心臟及血管肝、脾、雙腎腹部包塊簽名：科其他外身高厘米體重千克醫(yī)帥息見：皮膚淋巴結(jié)頭、頸甲狀腺脊柱四肢肛門生殖器簽名：科其他輔胸片醫(yī)師簽名：助心電圖醫(yī)師簽名：檢肝功能檢驗(yàn)師簽名：查血常規(guī)血型檢驗(yàn)師簽名：結(jié)果尿常規(guī)檢驗(yàn)師簽名：結(jié)果：（請?jiān)谝韵马?xiàng)目號前打表示選定該項(xiàng)體檢結(jié)果）健康或正常一般或較弱有慢性病請繼續(xù)在下列符合的項(xiàng)目上用V表示:腦血管病3、慢性呼吸系統(tǒng)病5、慢性腎炎6、結(jié)核病8、糖尿病9、其他：者，請具體說明：傳染病傳染期精神病發(fā)病期身體殘疾說明：一、如選擇上述結(jié)果，1、心血管病2、4、慢性消化系統(tǒng)病二、如選擇上述結(jié)果之7、神經(jīng)或精神疾病體檢醫(yī)院蓋章醫(yī)師簽名:體檢