2019年醫(yī)院醫(yī)?？己思?xì)則

1、社會(huì)醫(yī)療保險(xiǎn)工作考核實(shí)施細(xì)則（YLBX）考核標(biāo)準(zhǔn)考核內(nèi)容扣（獎(jiǎng)）分細(xì)則YLBX-14.1綜合管理YLBX - 14. 1. 11、科室設(shè)立醫(yī)保領(lǐng)導(dǎo)小組，配備質(zhì)控 醫(yī)1分。保知識(shí)培訓(xùn)。臨床科室嚴(yán)格遵守醫(yī)保各項(xiàng)規(guī)章制度、政策，醫(yī)務(wù)人員2、醫(yī)務(wù)人員熟知并認(rèn)真執(zhí)行醫(yī)保政2、平時(shí)工作不掌握政策、不執(zhí) 行協(xié)議每人次扣1分。熟悉并掌握醫(yī)保政策。1.不參加培訓(xùn)1次扣當(dāng)事人策、議有關(guān)規(guī)定和定點(diǎn)醫(yī)院醫(yī)保服務(wù)協(xié) 有關(guān)耍求。YLBX-14. 2就診及入院管理1.嚴(yán)格掌握醫(yī)?；颊呷朐簶?biāo)準(zhǔn)，對(duì)符合 入院標(biāo)準(zhǔn)的參?；颊咭皶r(shí)收住院，嚴(yán) 禁推諉1 .推諉患者，每例扣責(zé)任醫(yī)師和 責(zé)任科室各1分。2 .對(duì)不屬參保支付范圍病種（如

2、車禍、3 .患者信息、病歷填寫不及時(shí)、 錯(cuò)誤，每項(xiàng)扣0.5分。YLBX - 14.2. 1接診醫(yī)師要嚴(yán)把入院關(guān)。違法、口殺自殘、酗酒、打架斗毆等非 口然疾?。?，不得按參保人員收治入院。4 .參?；颊呷朐汉?，醫(yī)師要及時(shí)、如實(shí) 填寫病歷，不得串換病種、謊報(bào)醫(yī)療信 息及結(jié)論。5 嚴(yán)禁參?；颊呙懊斕孀?院。3 .對(duì)不屬參保范圍按參保收治 者，每例扣責(zé)任人5分。4 .冒名頂替，一經(jīng)查實(shí)，扣責(zé)任 人10分，并全院通報(bào)。5 .掛牌住院或收治不符合住院條 件者，發(fā)現(xiàn)一例扣10分，患 者6 .嚴(yán)禁參保患者掛牌住院。7 嚴(yán)禁體檢式住院。所發(fā)生醫(yī)保統(tǒng)籌費(fèi)用由責(zé)任科室 承擔(dān)。6-對(duì)弄虛作假者，一經(jīng)查實(shí)，一切后果均由

3、責(zé)任醫(yī)師個(gè)人承擔(dān)。1.按住院管理的慢性病和定額管理慢性1、未按要求使用本病種無關(guān)的病用藥需按規(guī)定使用，嚴(yán)禁使用本病種無關(guān)的藥品和醫(yī)保目錄外藥品每例扣責(zé)YLBX-14.2.2藥品和醫(yī)保目錄外藥品。任醫(yī)師1分。門診慢性病管理。YLBX-14.3參保住院管理YLBX-14.3.1規(guī)范填寫使用醫(yī)保專用表單1 .參?；颊咦≡簳r(shí)，醫(yī)師必須在入院（72小時(shí)內(nèi)）填寫醫(yī)保確認(rèn)單，并告知患者到醫(yī)保窗口申報(bào)。無責(zé)任意外傷害必須在48小時(shí)內(nèi)將外傷案卷送至旗醫(yī)保局申報(bào)。2 .醫(yī)保專用表單規(guī)范填寫，嚴(yán)禁代替簽字。1 .無特殊原因未在醫(yī)保規(guī)定時(shí)間內(nèi)申報(bào)的扣責(zé)任科室1分。2 .醫(yī)保專用表單填寫不規(guī)范，代替簽字者每例扣責(zé)任人1

4、分。YLBX-14.3.2嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格目錄和基本醫(yī)療保險(xiǎn)藥品目錄，對(duì)醫(yī)?；颊咭侠碇委?、合理用藥、合理收費(fèi)。對(duì)參?；颊咦≡阂虿∈┲?，合理治療，最大限度的降低醫(yī)療費(fèi)用，堅(jiān)持以甲類藥為主，乙類藥為輔，盡量不使用口費(fèi)藥的原則。1 .使用目錄外藥品、耗材及診療項(xiàng)目必須告知患者或家屬，簽署知情同意書后方可實(shí)施，并將知情同意書如病歷存檔。2 .嚴(yán)禁不合理收費(fèi)。住院詳細(xì)記錄就診悄況，化驗(yàn)檢查、用藥治療應(yīng)在病程記錄中說明并有結(jié)果分析。做到票據(jù)費(fèi)用、住院醫(yī)囑、治療單（記錄）和病程記錄“五吻合”。3 .嚴(yán)格按照患者病悄因病施治，不得使用與病悄無關(guān)藥物及重復(fù)使用藥理作用相似的藥物。4 .嚴(yán)格掌握藥品使用

5、適應(yīng)癥。嚴(yán)格規(guī)范使用醫(yī)保限制類藥品。5 .建檔立卡貧困人口住院嚴(yán)禁醫(yī)保目錄外用藥。6 .嚴(yán)禁違反醫(yī)保規(guī)定出院外帶約，超限量開藥。7 .合理使用中藥、中蒙醫(yī)特色項(xiàng)LI、1 .使用目錄外藥品、耗材及診療項(xiàng)目未簽署知情同意書每例扣責(zé)任醫(yī)師1分，已簽署未存入病例的每例扣0.5分。2 .使用藥物及醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目在病歷中無相關(guān)記錄，每例扣責(zé)任人1分。3 .未依據(jù)病情指征用藥、重復(fù)用藥、過度用藥、超限制用藥等，發(fā)現(xiàn)一例扣責(zé)任醫(yī)師1分。4 .建檔立卡貧困人口住院使用醫(yī)保目錄外藥品每例扣責(zé)任醫(yī)師1分。5 .出院外帶約、超限量開藥每例扣責(zé)任醫(yī)師1分。6 .康復(fù)項(xiàng)目不合理使用每例扣責(zé)任科室1分。無記錄、無醫(yī)囑每例扣責(zé)

6、任醫(yī)師1分。7 .未嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目價(jià)格目錄，不合理收費(fèi)者，每例扣責(zé)任人1分。中醫(yī)康復(fù)項(xiàng)L1（適應(yīng)癥、項(xiàng)U選擇、頻次），要求有記錄或填寫康復(fù)治療項(xiàng)目單，并由患者簽字。YLBX-14.3.3嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)保衛(wèi)生材料目錄，合理使用醫(yī)用材料。嚴(yán)格規(guī)范使用醫(yī)保目錄內(nèi)的衛(wèi)生材料。1 .合理使用醫(yī)用材料，打包材料不得另行收費(fèi)。2 .白元以上醫(yī)用耗材病歷中應(yīng)有明確記錄，使用高值醫(yī)用耗材應(yīng)將其條形碼粘貼在病歷中。1 .未合理使用醫(yī)保目錄內(nèi)材料，打包材料收費(fèi)的發(fā)現(xiàn)一例，扣責(zé)任科室1分。2 .未明確記錄或未粘帖條形碼的每例扣責(zé)任人1分。YLBX-14.3.4嚴(yán)格進(jìn)行處方管理。YLBX-14.4出院管理1.嚴(yán)禁開“

7、人情方”、“搭車開藥”及無理由為患者開具“大處方”。1、未按規(guī)定開具處方，發(fā)現(xiàn)一次扣責(zé)任人1分。YLBX-14.4.1按照醫(yī)保相關(guān)規(guī)定，規(guī)范辦理出院手續(xù)。1 .參?；颊弑仨氃卺t(yī)保規(guī)定時(shí)間內(nèi)辦理出院報(bào)銷手續(xù)。2 .科室應(yīng)按照醫(yī)保政策規(guī)范收費(fèi)，出現(xiàn)差錯(cuò)及時(shí)糾正，保證患者及時(shí)結(jié)賬。1 .參?；颊邿o特殊原因，未在規(guī)定時(shí)間辦理出院報(bào)銷的每例扣1分。2 .發(fā)生錯(cuò)誤收費(fèi)的扣責(zé)任科室1分。YLBX-14.5醫(yī)保服努YLBX-14.5.1熟練掌握醫(yī)保政策，為患者提供熱情服務(wù)。1、熟練掌握醫(yī)保政策及相關(guān)規(guī)定，為患者提供相關(guān)政策咨詢。1、未掌握政策導(dǎo)致參?；颊咄对V，每一例扣當(dāng)事人1分。YLI3X-14.6醫(yī)保專項(xiàng)指標(biāo)YLBX-14.6.1醫(yī)保工作指標(biāo)管理。按照赤峰市基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)協(xié)議書對(duì)以下項(xiàng)目進(jìn)行考核：1 .職工/居民人均個(gè)人自付占比。2 .丙類藥占比。3 .目錄外占比。4 .實(shí)際報(bào)銷比例1 .個(gè)人口付占比超出科室目標(biāo)值扣責(zé)任科室1分。2 .目錄外藥品/耗材/診療目錄占比超出醫(yī)保規(guī)定指標(biāo)一