突發(fā)病情變化的應(yīng)急護(hù)理

1、.患者病情觀察、搶救及護(hù)理. 第一節(jié)第一節(jié) 病情觀察病情觀察.第一節(jié)第一節(jié) 病情觀察病情觀察護(hù)士工作在臨床第一線，與患者的接觸最密切。觀察病情變化是護(hù)理工作的一項(xiàng)重要內(nèi)容，是一項(xiàng)系統(tǒng)工程，它貫穿于護(hù)理的全過程。護(hù)士必須有高度的責(zé)任心、廣博扎實(shí)的理論知識、豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)、敏銳的觀察能力，有目的的使用各種感覺器官，借助觀察儀器，對患者的生理、心理、癥狀、體征等進(jìn)行全面細(xì)心的觀察、記錄、分析、判斷，可及時(shí)、準(zhǔn)確地掌握或預(yù)見病情變化，為診斷、治療和護(hù)理提供依據(jù)，為危重患者的搶救贏得時(shí)間。.第一節(jié) 病情觀察 一、一、觀察方法觀察方法 二、觀察內(nèi)容二、觀察內(nèi)容 . 一、觀察方法一、觀察方法 -1 通過視、

2、觸、叩、聽等感覺器官觀察 。 護(hù)士用自己的眼睛看、耳朵聽、鼻子嗅、雙手觸摸來觀察患者的意識、行為、生理、病理變化等，這是觀察病情最基本的方法。.一、觀察方法一、觀察方法-2 通過醫(yī)療儀器設(shè)備、輔助工具等觀察 如心電監(jiān)護(hù)儀監(jiān)測生命體征血糖檢測儀檢驗(yàn)血糖等獲取臨床監(jiān)測指標(biāo)，提高觀察的效果。 .一、觀察方法一、觀察方法-3 通過交接班、閱讀病歷、各種檢查報(bào)告等，獲取有關(guān)病情變化的信息。.一、觀察方法一、觀察方法 -4 通過與患者及其家屬、朋友等溝通交流觀察， 可全面了解病情發(fā)生原因、經(jīng)過及心理變化。 .二、觀察內(nèi)容 生命體征 意識狀態(tài) 瞳孔 一般情況 治療后反應(yīng)的觀察 心理反應(yīng) .（一）生命體征 生

3、命體征是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的一種客觀反映，是衡量機(jī)體健康狀況的指標(biāo)。正常人的體溫、脈搏、呼吸、血壓在一定范圍內(nèi)相對穩(wěn)定當(dāng)病情危重時(shí)，體溫、脈搏、呼吸、血壓均可出現(xiàn)不同情況的變化。 .體 溫 體溫，應(yīng)觀察溫度高低、熱型及其伴隨癥狀。若體溫低于35或突然升高達(dá)40以上提示病情嚴(yán)重。 .脈 搏 脈搏，應(yīng)觀察頻率、節(jié)律和強(qiáng)弱。如脈搏少于60次/min或多于140次/min 出現(xiàn)間歇脈、脈搏短絀，均說明病情有變化。 .呼 吸 呼吸，應(yīng)觀察呼吸的頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸的聲音以及有無呼吸困難、呼吸道梗阻等。呼吸嚴(yán)重抑制時(shí)，可出現(xiàn)點(diǎn)頭樣呼吸或潮式呼吸成人呼吸頻率超過40次/min或少于8次/min，都是病情嚴(yán)重的

4、征象。 .血 壓 應(yīng)注意血壓變化的原因、不同部位血壓差異、脈壓等。對高血壓和休克患者的血壓觀察有特殊意義。若舒張壓持續(xù)高于95mmHg (12.6Kpa) 以上，或收縮壓持續(xù)低于90mmHg (12.0Kpa) 以下或血壓時(shí)高時(shí)低，均為異常的表現(xiàn)。 .（二）意識狀態(tài)意識是大腦功能活動(dòng)的綜合表現(xiàn)正常人意識清楚，思維合理，情感正常，反應(yīng)敏捷，語言流暢，對時(shí)間、地點(diǎn)、人物的判斷力準(zhǔn)確。 .意識障礙 意識模糊1.輕度意識障礙： 嗜睡狀態(tài) 朦朧狀態(tài) 混沌狀態(tài)2.中度意識障礙： 譫妄狀態(tài) 昏睡狀態(tài) 昏迷狀態(tài)3.重度意識障礙： 深昏迷狀態(tài) 持續(xù)性植物狀態(tài).意識障礙 （1）嗜睡嗜睡：是程度最淺的一種意識障礙，

5、患者經(jīng)常處于睡眠狀態(tài)，給予較輕微的刺激即可被喚醒，醒后意識活動(dòng)接近正常，但對周圍環(huán)境的鑒別能力較差，反應(yīng)遲鈍，刺激停止又復(fù)入睡。 （2）昏睡昏睡：較嗜睡更深的意識障礙，表現(xiàn)為意識范圍明顯縮小，精神活動(dòng)極遲鈍，對較強(qiáng)刺激有反應(yīng)。不易喚醒，醒時(shí)睜眼，但缺乏表情，對反復(fù)問話僅難作簡單回答，回答時(shí)含混不清，常答非所問，各種反射活動(dòng)存在。 .意識障礙 （3）昏迷昏迷意識活動(dòng)喪失，對外界各種刺激或自身內(nèi)部的需要不能感知。可有無意識的活動(dòng)，任何刺激均不能被喚醒。按刺激反應(yīng)及反射活動(dòng)等可分三度：淺昏迷淺昏迷：隨意活動(dòng)消失，對疼痛刺激有反應(yīng)，各種生理反射（吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔對光反應(yīng)等）存在，體溫、脈搏、

6、呼吸多無明顯改變，可伴譫妄或躁動(dòng)。 深昏迷深昏迷 ：隨意活動(dòng)完全消失，對各種刺激皆無反應(yīng)，各種生理反射消失，可有呼吸不規(guī)則、血壓下降、大小便失禁、全身肌肉松弛、去大腦強(qiáng)直等。 極度昏迷極度昏迷：又稱腦死亡。病人處于瀕死狀態(tài)，無自主呼吸，各種反射消失，腦電圖呈病理性電靜息，腦功能喪失持續(xù)在24小時(shí)以上，排除了藥物因素的影響。.意識障礙 （4）去大腦皮質(zhì)狀態(tài)去大腦皮質(zhì)狀態(tài)：為一種特殊類型的意識障礙。它與昏迷不同，是大腦皮質(zhì)受到嚴(yán)重的廣泛損害，功能喪失，而大腦皮質(zhì)下及腦干功能仍然保存在一種特殊狀態(tài)。有覺醒和睡眠周期。覺醒時(shí)睜開眼睛，各種生理反射如瞳孔對光反射、角膜反射、吞咽反射、咳嗽反射存在，喂之能

7、吃，貌似清醒，但缺乏意識活動(dòng)，故有“瞪目昏迷”、“醒狀昏迷”之稱。患者?？奢^長期存活。常見于各種急性缺氧、缺血性腦病、癲癇大發(fā)作持續(xù)狀態(tài)、各種腦炎、嚴(yán)重顱腦外傷后等。 （5）譫妄譫妄：系一種特殊類型意識障礙。在意識模糊的同時(shí)，伴有明顯的精神運(yùn)動(dòng)興奮，如躁動(dòng)不安、喃喃自語、抗拒喊叫等。有豐富的視幻覺和錯(cuò)覺。夜間較重，多持續(xù)數(shù)日。見于感染中毒性腦病、顱腦外傷等。事后可部分回憶而有如夢境，或完全不能回憶。 .（三）瞳孔 瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情瞳孔變化是許多顱內(nèi)疾病、藥物中毒等病情變化的一個(gè)重要指征。變化的一個(gè)重要指征。應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、應(yīng)觀察瞳孔的大小、形狀、 對光反應(yīng)與對對光

8、反應(yīng)與對稱性。稱性。.異常瞳孔的變化 雙側(cè)瞳孔散大 雙側(cè)瞳孔縮小 兩側(cè)瞳孔大小不等 瞳孔對光反應(yīng)消失 .雙側(cè)瞳孔散大 瞳孔直徑 5mm，稱瞳孔散大 腦疝晚期 常見于 顛茄類藥物中毒 瀕死狀態(tài) .雙側(cè)瞳孔縮小 瞳孔直徑 6.6 中度 明顯 明顯 正?；?4.66.6 9.3 煩躁重度 顯著 嚴(yán)重 昏迷或、 4.6以下 12.0 三凹征 半昏迷 .簡易呼吸器 （simple respirator） .適應(yīng)征禁忌癥1.各種原因所致的呼吸停止或呼吸衰竭的搶救及麻醉期間的呼吸管理。2.運(yùn)送病員適用于機(jī)械通氣患者作特殊檢查，進(jìn)出手術(shù)室等情況。3.臨時(shí)替代呼吸機(jī)遇到呼吸機(jī)因故障、停電等特殊情況時(shí)，可臨時(shí)應(yīng)用

9、簡易呼吸器替代。中等以上活動(dòng)性咯血心肌梗死大量胸腔積液.操作流程1、選擇合適的面罩、開口器、口咽通氣管2、如有氧氣源，應(yīng)調(diào)節(jié)氧氣流量10升/分，至儲(chǔ)氧袋充滿氧氣后再使用，（有儲(chǔ)氧袋時(shí)，氧濃度可達(dá)99%，無儲(chǔ)氧袋時(shí)氧濃度為45%）3、如無氧氣源，應(yīng)該取下儲(chǔ)氧袋和氧氣連接管（氧濃度為大氣氧濃度21%）4、病人仰臥、頭后仰。清除口腔分泌物、假牙等可見的醫(yī)物5、將患者嘴張開，必要時(shí)插入口咽通氣管，防止舌后墜6、開放氣道的方法7、搶救者所站的位置：患者頭頂端.口咽通氣管.適應(yīng)征禁忌癥1.發(fā)生呼吸道梗阻或舌后墜的患者2.起到分泌物較多的患者3.中、重度急性有機(jī)磷農(nóng)藥中毒洗胃患者1.喉頭水腫、氣管內(nèi)異物、哮

10、喘、咽反射亢進(jìn)2.口腔內(nèi)四顆門齒有折斷或脫落危險(xiǎn)的患者3.有誤吸危險(xiǎn)的患者4.有心腦血管疾病的患者不適合長時(shí)間使用.口咽通氣管.口咽通氣管.口咽通氣管.護(hù)理要點(diǎn).人工呼吸機(jī) 人工呼吸機(jī)是一種將氣體送入呼吸道的機(jī)械裝置。用于心肺復(fù)蘇后、慢性阻塞性肺病呼吸衰竭等。使用前應(yīng)檢查機(jī)器有無故障使用中選擇合適的工作參數(shù)隨時(shí)觀察患者病情與呼吸機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)情況加強(qiáng)使用呼吸機(jī)患者的護(hù)理做好機(jī)器的保養(yǎng)與消毒工作。 .機(jī)械通氣適應(yīng)癥機(jī)械通氣適應(yīng)癥.禁忌癥1.低血容量性休克，在血容量未補(bǔ)足前2.嚴(yán)重肺大泡和未經(jīng)引流的氣胸3.肺組織無功能4.大咳血，在氣道未通暢前5.心肌梗死6.支氣管胸膜瘺.機(jī)械通氣主要參數(shù)選擇 項(xiàng) 目 數(shù)

11、 值呼吸頻率（R） 1016次/min吸/呼對比（l /E） 1:1.52每分鐘通氣量(VE) 810L/min潮氣量(Vr) 1015ml/kg呼氣壓力(EPAP) 0.1471.96kPa呼氣末正壓(PEEP) 0.490.98kPa吸入氧濃度(FiO2) 30%40%.常見呼吸機(jī)報(bào)警. 第三節(jié)第三節(jié) 危重患者的護(hù)理危重患者的護(hù)理.危重患者病情嚴(yán)重、變化快，隨時(shí)可能發(fā)生生命危險(xiǎn)；因機(jī)體極度衰弱、抵抗力低，容易引起并發(fā)癥；患者的情緒可能出現(xiàn)焦慮、恐懼、煩躁、絕望與消沉。全面、仔細(xì)觀察病情，詳細(xì)記錄病情變化，做好心理護(hù)理，減輕患者的痛苦，預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生，促進(jìn)患者早日康復(fù)。 .一、軀體護(hù)理一、

12、軀體護(hù)理 密切觀察生命體征 保持呼吸道通暢 確?；颊甙踩?加強(qiáng)臨床護(hù)理補(bǔ)充營養(yǎng)及水分排便排尿的護(hù)理保持引流管通暢 .密切觀察生命體征 根據(jù)病情的動(dòng)態(tài)變化及時(shí)測量與記錄。如出現(xiàn)呼吸與心跳驟停，要立即通知醫(yī)生，積極配合搶救，以免貽誤搶救時(shí)機(jī)。 .保持呼吸道通暢 昏迷患者應(yīng)采取仰臥位，頭側(cè)向一邊及時(shí)吸出呼吸道分泌物與清理嘔吐物，防止窒息。 .確?；颊甙踩?防止墜床 防止咬傷舌 防止刺激 .防止墜床 對意識障礙，如譫妄或昏迷的患者應(yīng)使用床檔、保護(hù)具等以保證安全；.防止咬傷舌 牙關(guān)緊閉抽搐的患者，可用壓舌板裹上數(shù)層紗布，放于上下臼齒之間，以免因咀嚼肌痙攣而咬傷舌 .防止刺激 室內(nèi)光線宜暗工作人員動(dòng)作要輕

13、避免因外界刺激而引起抽搐。.加強(qiáng)臨床護(hù)理 眼睛護(hù)理 口腔護(hù)理 皮膚護(hù)理 肢體護(hù)理 .眼睛護(hù)理 眼瞼不能自行閉合的患者可涂眼藥膏或蓋凡士林紗布以保護(hù)角膜避免因眨眼少，角膜干燥，引發(fā)潰瘍、結(jié)膜炎 .口腔護(hù)理 保持口腔衛(wèi)生，防止口腔并發(fā)癥的發(fā)生 .皮膚護(hù)理 病情允許時(shí)定期為患者行床上擦浴，預(yù)防皮膚感染 .肢體護(hù)理 病情許可時(shí)，可每日23次為患者作肢體的伸屈、內(nèi)旋、外展等被動(dòng)活動(dòng)，并作按摩以促進(jìn)血液循環(huán)，增加肌肉張力，恢復(fù)功能，預(yù)防靜脈血栓的形成。 .補(bǔ)充營養(yǎng)及水分 鼓勵(lì)患者進(jìn)食，以補(bǔ)充機(jī)體消耗需要；幫助自理缺陷的患者進(jìn)食對不能經(jīng)口進(jìn)食者，可給予鼻飼或靜脈高營養(yǎng)對體液不足的患者（如大量引流液或額外體液喪失），應(yīng)補(bǔ)充足夠的水分，以維持體液平衡 .排便、排尿的護(hù)理 協(xié)助患者大小便；如發(fā)生尿潴留，可采取誘導(dǎo)排尿的方法，以減輕患者的痛苦，必要時(shí)導(dǎo)尿；如留置導(dǎo)尿者，要保持引流通暢，防止泌尿系統(tǒng)感染。便秘者可給予緩瀉藥物或灌腸；大小便失禁者，做好皮膚護(hù)理，防止局部并發(fā)癥發(fā)生。 .保持引流管通暢 危重患者身上常置有多種引流管，如導(dǎo)尿管、胃腸減壓管、傷口引流管等，應(yīng)妥善固定，安全放置，確保