淮北慢性病暫行管理辦法

1、淮北市城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險門診慢性病補助暫行治理方法一、門診慢性病病種補助范圍第一條淮北市城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險門診慢性病包括城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民普通門診慢性病和城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險特殊門診慢性病.第二條城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險普通門診慢性病包括慢性活動性肝病、肝硬化、高血壓、糖尿病、冠心病、肺心病、慢性心衰、再生障礙性貧血、腦血管意外、精神病、類風(fēng)濕病、慢性前列腺炎、慢性腎功能不全、紅斑狼瘡、帕金森氏病、惡性腫瘤門診用藥、血液透析輔助用藥、器官移植后的抗排異治療輔助用藥18種病種.第三條城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險普通門診慢性病包括惡性腫瘤門診用藥、血液透析輔助用藥、器官移植后的抗排異治療輔助用藥、精神病、血友病、再生障礙性貧

2、血和需胰島素治療的糖尿病7種病種.第四條城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險特殊門診慢性病包括惡性腫瘤在門診做放化療治療,尿毒癥患者在門診做血液透析或者血液灌流治療,器官移植術(shù)后抗排異治療,血友病的“人凝血因子藥品治療,再生障礙性貧血的“環(huán)抱素藥品治療.二、門診慢性病申報鑒定第五條凡參加我市城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險和居民醫(yī)療保險參保患者,經(jīng)個人申報,參加鑒定,符合標(biāo)準(zhǔn)的可以享受門診慢性病補助待遇.第六條申報流程一城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險普通門診慢性病申報流程：參保人員持醫(yī)保證歷本醫(yī)?？?、近期兩張1寸免冠照片、身份證復(fù)印件、相關(guān)疾病的住院病歷復(fù)印件加蓋病案室公章、一年以上門診病歷,材料備齊后在工作日期間送往淮北市婦幼保健院慢性病辦

3、公室.參保人員選定一家定點醫(yī)療機構(gòu)作為自己的慢性病補助定點醫(yī)療機構(gòu),填寫淮北市城鎮(zhèn)基本醫(yī)療保險慢性病門診申請表見附件1.報送材料由人力資源和社會保證局每季度分批組織專家進(jìn)行鑒定.二精神病病種的申報流程：患者或其家屬填寫淮北市城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險慢性病門診申請表,送至淮北市精神病院進(jìn)行鑒定,由精神病科醫(yī)生審定并加蓋醫(yī)院公章后,工作日期間遞交至淮北市社會保險效勞大廳一樓三號窗口,即日辦理并發(fā)放慢性病就診卡.三城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險特殊門診慢性病申報流程：特殊門診慢性病是指患有惡性腫瘤、尿毒癥患者、器官移植術(shù)后的參保人員在門診做放化療、血液透析灌流、抗排異治療；患有血友病、再生障礙性貧血的參保人員在門診使用治

4、療藥品“人凝血因子,“環(huán)抱素的,由參保人員攜帶三甲醫(yī)院相關(guān)科室醫(yī)生擬定治療方案加蓋公章的?門診特殊病治療人員登記表?見附件2在淮北市人力資源和社會保證局門戶網(wǎng)站上下載或淮北市社會保險效勞大廳一樓三號窗口領(lǐng)取和醫(yī)?？?在工作日期間到特殊病治理科窗口申報,由特殊病管理科窗口核定醫(yī)療特病待遇.第七條鑒定標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)淮勞障200545號?關(guān)于印發(fā)淮北市城鎮(zhèn)職工根本醫(yī)療保險慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的通知?執(zhí)行.第八條成立由市人力資源社會保證局和醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負(fù)責(zé)人組成的門診慢性病鑒定工作領(lǐng)導(dǎo)小組以下簡稱“領(lǐng)導(dǎo)小組,負(fù)責(zé)門診慢性病鑒定的組織協(xié)調(diào)工作.從市二級以上定點醫(yī)療機構(gòu)聘請責(zé)任心強、業(yè)務(wù)精湛的副主任醫(yī)師職稱以上的

5、專業(yè)人員,組成門診慢性病鑒定專家?guī)?按申報病種種類隨機抽取不少于4名專家,每年每季度組成鑒定小組參與鑒定.門診慢性病鑒定結(jié)果由鑒定小組集體研究決定.第九條門診慢性病鑒定結(jié)果和有關(guān)材料由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)統(tǒng)一保管,建立檔案,不返還參保人員.三、門診慢性病患者待遇享受第十一條我市通過鑒定的城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險普通門診慢性病患者待遇享受有效期為五年,有效期滿后需重新鑒定.門診慢性病患者應(yīng)于有效期截止前,重新申報鑒定,通過鑒定后可繼續(xù)享受相關(guān)待遇.第十條我市城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險本地門診慢性病患者享受待遇期間,連續(xù)12個月內(nèi)沒有因其核定病種到其選定的定點醫(yī)療機構(gòu)就診的,具慢性病待遇享受資格自動取消.如需繼續(xù)享受慢

6、性病待遇資格,須重新申報鑒定.第十二條通過鑒定的城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險門診慢性病患者,在其待遇享受期間,假設(shè)被檢查發(fā)現(xiàn)病情已不符合門診慢性病鑒定標(biāo)準(zhǔn)的,取消其慢性病待遇享受資格.對于使用偽造病歷和診斷證實或冒名頂替以及其他違規(guī)手段獲取門診慢性病待遇享受資格的,經(jīng)稽查核實后,取消其門診慢性病待遇享受資格,依法追究當(dāng)事人責(zé)任,并追回其享受的門診慢性病待遇補助.通過鑒定的城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險門診慢性病患者在其待遇享受期間,因醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移或死亡的,其門診慢性病待遇享受資格自動取消.第十三條普通門診慢性病病種和年最高補助使用限額見附件3.四、門診慢性病患者及定點醫(yī)療機構(gòu)治理第十四條門診慢性病患者應(yīng)根據(jù)本人的病情和

7、診治需要,本著“就近、方便的原那么選擇一家門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)就診,并報醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案.城鎮(zhèn)職工慢性病患者變更定點醫(yī)療機構(gòu),須在每年1月1日一1月20日持醫(yī)?？?、慢性病就診手冊至淮北市社會保險效勞大廳一樓三號窗口領(lǐng)取提由申請,辦理變更手續(xù).城鎮(zhèn)居民慢性病患者變更定點醫(yī)療機構(gòu),須在每年9月1日一9月20日持醫(yī)保卡、慢性病就診手冊至淮北市社會保險效勞大廳一樓三號窗口領(lǐng)取提由申請,辦理變更手續(xù).長期居住外地的門診慢性病人,在居住地選擇一家醫(yī)療機構(gòu)作為慢性病定點醫(yī)療機構(gòu),并報我市醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)備案.第十五條已通過鑒定的城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險普通門診慢性病患者包括本地定點和異地定點,在其選定的慢性病

8、定點醫(yī)療機構(gòu)門診治療中發(fā)生的符合港人社秘2021251號?淮北市人力資源和社會保證局關(guān)于印發(fā)城鎮(zhèn)醫(yī)療保險慢性病藥品和診療工程目錄的通知?規(guī)定的費用,當(dāng)其個人賬戶資金高于800元時,須先使用其個人賬戶資金進(jìn)行結(jié)算；當(dāng)其個人賬戶資金余額低至800元時,發(fā)生的醫(yī)療費用可進(jìn)入慢性病補助統(tǒng)籌結(jié)算.慢性病參保人員個人賬戶資金只能在其選定的慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)使用或住院結(jié)算時使用僅限使用于個人自付局部.第十六條城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險門診慢性病患者因其核定病種住院治療的,其住院期間發(fā)生的住院醫(yī)療費用和核定病種的門診治療費用,不得納入慢性病補助統(tǒng)籌結(jié)算.第十七條城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險普通門診慢性病費用結(jié)算實行當(dāng)年費用當(dāng)年結(jié)算

9、的原那么,異地定點的城鎮(zhèn)職工普通門診慢性病參?；颊?需在每年12月25日前,持其核定病種的治療發(fā)票原件加蓋其異地選定醫(yī)院公章、就診病歷、處方、檢查化驗報告、慢性病就診手冊、醫(yī)?？盎颊弑救说你y行卡復(fù)印件至淮北市社會保險效勞大廳一樓三號窗口進(jìn)行報銷；異地定點的城鎮(zhèn)居民普通門診慢性病參保患者,需在每年8月25日前,持其核定病種的治療發(fā)票原件加蓋其異地選定醫(yī)院公章、就診病歷、處方、檢查化驗報告、慢性病就診手冊、醫(yī)保卡及患者本人的銀行卡復(fù)印件至淮北市社會保險效勞大廳一樓三號窗口進(jìn)行報銷.第十八條城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險門診慢性病患者選定的醫(yī)療機構(gòu)需為其建立病歷檔案包括專用病歷、處方、化驗檢查報告和其他相關(guān)材料

10、,完整記錄門診慢性病患者病情變化和診治情況,并保管存放兩年以備我市醫(yī)療保險經(jīng)辦治理機構(gòu)稽查.第十九條我市城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)由市社會保險經(jīng)辦機構(gòu)在定點醫(yī)療機構(gòu)范圍內(nèi)選擇符合條件的單位合理確定.第二十條門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)需簽訂包括效勞范圍、效勞內(nèi)容、效勞質(zhì)量、醫(yī)療費用審核結(jié)算、費用限制、違約處理等內(nèi)容的醫(yī)療效勞協(xié)議,明確雙方的權(quán)利和義務(wù),協(xié)議有效期一年.定點醫(yī)療機構(gòu)違反醫(yī)療保險效勞協(xié)議的,應(yīng)當(dāng)承當(dāng)協(xié)議約定的違約責(zé)任.第二十一條門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)要建立健全與基本醫(yī)療保險治理相適應(yīng)的內(nèi)部治理制度,配備與醫(yī)療保險管理相配套的硬件設(shè)備和醫(yī)療保險專兼職治理人員.治理人員要熟悉根本

11、醫(yī)療保險相關(guān)的政策規(guī)定,與醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)共同做好醫(yī)療保險治理效勞,保證醫(yī)療保險有關(guān)業(yè)務(wù)的正常運作.第二十二條門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)要嚴(yán)格根據(jù)醫(yī)療保險政策規(guī)定為參保人員提供醫(yī)療效勞和藥品保證,并按要求及時準(zhǔn)確地向醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)提報有關(guān)統(tǒng)計數(shù)據(jù)、診療資料及收費明細(xì)清單等包括電子數(shù)據(jù).第二十三條城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)合理檢查、合理用藥、合理治療.慢性病患者診治醫(yī)師需在參?；颊唛T診慢性病病歷上詳細(xì)記載用藥的品名、數(shù)量、用法以及所作的各種檢查和治療,根據(jù)門診慢性病患者核準(zhǔn)病種進(jìn)行診治.門診慢性病患者診治醫(yī)師每次開藥最多不得超過30日用量,不屬于門診慢性病患者核定病種的用藥,應(yīng)另開處

12、方,不進(jìn)入慢性病補助統(tǒng)籌結(jié)算.第二十四條城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險門診慢性病患者選定的醫(yī)療機構(gòu)必須實行網(wǎng)絡(luò)治理,病人費用信息須及時、準(zhǔn)確、如實、詳細(xì)的錄入醫(yī)保系統(tǒng)和進(jìn)銷存系統(tǒng).醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)嚴(yán)格執(zhí)行醫(yī)療保險相關(guān)規(guī)定,須根據(jù)慢性病處方據(jù)實配售,并做好慢性病處方保管工作,以備稽查.醫(yī)療機構(gòu)及慢性病參?；颊卟坏迷谠\療過程中套現(xiàn)和串換藥品、保健品、生活用品以及其他物品.醫(yī)療機構(gòu)違反規(guī)定,稽查核實后,根據(jù)定點醫(yī)療機構(gòu)效勞協(xié)議進(jìn)行相應(yīng)處理.參?；颊哌`反規(guī)定,稽查核實后,取消其慢性病待遇享受資格,暫停其醫(yī)療待遇13年,在職職工通報其單位處理,情節(jié)嚴(yán)重者,移交司法部門處理.第二十五條門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)有以下情形之一的,

13、取消定點資格,終止醫(yī)療效勞協(xié)議,并向社會公布,兩年內(nèi)不準(zhǔn)申報定點資格.一?醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證?或?營業(yè)執(zhí)照?被行政治理部門注銷、撤消或過期失效的；二在規(guī)定時間內(nèi)未辦理變更手續(xù)的；三歇業(yè)6個月以上或停業(yè)的；四定點醫(yī)療機構(gòu)或內(nèi)部科室對外承包的；五未按要求參加定點醫(yī)療機構(gòu)考核或經(jīng)考核達(dá)不到規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的；六違反醫(yī)療保險治理規(guī)定騙取根本醫(yī)療保險基金的；七未按要求懸桂定點醫(yī)療機構(gòu)標(biāo)牌的；八其他違反根本醫(yī)療保險治理規(guī)定行為的.第二十六條根據(jù)分級治理的原那么,市人力資源和社會保證部門會同有關(guān)部門對門診慢性病定點醫(yī)療機構(gòu)資格進(jìn)行年度考核,每年度進(jìn)行一次,采取年終考核和日常治理考核相結(jié)合的方法確定考核結(jié)果.對考核成

14、績好的定點醫(yī)療機構(gòu)給予表彰獎勵；對考核成績差的定點醫(yī)療機構(gòu)根據(jù)有關(guān)規(guī)定給予通報批評,責(zé)令限期改正,情節(jié)嚴(yán)重的,取消其定點資格.第二十七條本方法解釋權(quán)歸市人力資源和社會保證局.第二十八條本方法自2021年1月1日起施行,我市原城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險門診慢性病政策規(guī)定與本方法不一致的,按本方法執(zhí)行.其他未盡事宜,根據(jù)國家和省有關(guān)規(guī)定執(zhí)行.施行前已批準(zhǔn)的慢性病定點醫(yī)療機構(gòu),實行符合標(biāo)準(zhǔn)備案認(rèn)可制.各定點醫(yī)療機構(gòu)要在30日內(nèi)提交相關(guān)材料報市人力資源和社會保證部門初步審查.市人力資源和社會保證行政部門從相關(guān)科室和社會保險經(jīng)辦機構(gòu)中組織人員進(jìn)行審查,提由審查意見,經(jīng)局長辦公會議研究同意后確定定點資格.經(jīng)審查暫不

15、符合本方法規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)的,自本方法實施之日起進(jìn)行整改,整改限期6個月,整改期內(nèi)繼續(xù)享受原定點資格.整改期滿后復(fù)查仍達(dá)不到標(biāo)準(zhǔn)的,取消原定點資格.附件1:淮北市城鎮(zhèn)根本醫(yī)療保險門診慢性病補助申請表申請時間：年月_日檔案編號中姓名性別年齡本人照片請醫(yī)療編號聯(lián)系人單位名稱在職退休填申請病種寫選定醫(yī)院醫(yī)生診斷意見醫(yī)生簽字：日期：專家組鑒TE息見專家簽字：日期：勞動年度補助限額享受待遇時間：保證部門審批意見日期：說明：1、參保人員持醫(yī)保證歷本醫(yī)保卡、近期兩張1寸免冠照片、身份證復(fù)印件、相關(guān)疾病的住院病歷復(fù)印件加蓋病案室公章、一年以上門診病歷.2、本表一式兩份.附件2:淮北市醫(yī)保門診特殊治療人員登記表姓名醫(yī)療

16、編號定點醫(yī)院名稱疾病名稱類別就診科室治療方案：限門診放療、化療,抗排異,透析,血友病,再障醫(yī)生簽字:輔助用藥方案:醫(yī)院科室蓋章:醫(yī)院醫(yī)保辦蓋章:日期：附件3:普通門診慢性病病種以及年度使用統(tǒng)籌基金補助限額職工普通門診慢性病病種及年度統(tǒng)籌基金補助限額居民普通門診慢性病病種及年度統(tǒng)籌基金補助限額序號病種使用限額病種使用限額1慢性活動性肝病2000惡性腫瘤門診用藥20002肝硬化2000血液透析輔助用藥20003糖尿病1500器官移植后抗排異治療輔助用藥20004高血壓1500需胰島素治療的糖尿病20005冠心病2000再生障礙性貧血20006慢性心衰1500血友病20007再生障礙性貧血1500精神病20008腦血