四川省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核申請書

1、.技術(shù)編號 四川省第二類醫(yī)療技術(shù)臨床應用能力技術(shù)審核申請書醫(yī)療機構(gòu)名稱： 申請技術(shù)： 申請日期： 受理機構(gòu)： 受理日期： 年 月 日填 寫 說 明一、填報申請書各項內(nèi)容，必須實事求是，表達要明確、嚴謹，字跡要清晰易辨。二、本申請書一式6份，用A4紙打印，并于左側(cè)裝訂成冊。三、本申請書應附如下資料：1醫(yī)療機構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證復印件（加蓋公章）2醫(yī)療機構(gòu)基本情況說明（包括床位數(shù)、科室設(shè)置情況、人員情況、設(shè)備和技術(shù)條件情況等）3本機構(gòu)醫(yī)學倫理審查報告4本機構(gòu)醫(yī)學倫理委員會成員名單（包括成員姓名、工作單位、專業(yè)、職務、職稱等情況）5與本技術(shù)相關(guān)的管理制度和質(zhì)量保障措施6與本技術(shù)相關(guān)的知情同意書模版7開展本技

2、術(shù)的風險評估與應急預案8相關(guān)的臨床試驗研究報告一、醫(yī)療機構(gòu)基本情況名稱性質(zhì)綜合性醫(yī)院 ?？漆t(yī)院 其它：醫(yī)院等級級等 其它：單位地址郵政編碼聯(lián)系電話醫(yī)療機構(gòu)負責人聯(lián)系電話技術(shù)聯(lián)系人聯(lián)系電話電子郵箱傳真總占地面積 平方米床位數(shù) 張在編人員 人相應診療科目登記情況相應科室設(shè)置情況二、 主要技術(shù)人員情況1. 技術(shù)人員總體情況職稱總計人數(shù)衛(wèi)生技術(shù)人員其他醫(yī)師護理人員技術(shù)人員正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱正高級職稱副高級職稱中級職稱初級職稱合計高級職稱中級職稱初級職稱學歷學位總計人數(shù)博士碩士學士/本科?？破渌饕藛T情況姓名性別出生年月學歷、學位職務、職稱專 業(yè)從

3、事本專業(yè)時間2. 技術(shù)負責人簡況(1-3人；超過1人，可復印本表填寫，插于本表后面并分別以A、B或A、B、C標記即可。)姓名性別出生年月學歷、學位職稱職務專業(yè)專長執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格證書編號聯(lián)系電話電子郵箱1、何時何地開始從事本技術(shù)的專業(yè)工作2、本技術(shù)專業(yè)培訓（進修）情況a) 時間：b) 地點：c) 指導醫(yī)師：d) 操作例數(shù)：e) 參與例數(shù)：f) 其他需說明情況：3、專業(yè)工作簡述（含臨床實踐、教學和主要科研情況）：三、技術(shù)所在科室的專用設(shè)備、設(shè)施及工作基礎(chǔ)場所情況獨立病區(qū) 個獨立病床 張其它場所情況（包括專用實驗室等）名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米。名稱 ； 平方米?？偯娣e 平方

4、米設(shè)備情況名 稱型號及產(chǎn)地臺 數(shù)必備設(shè)備應有設(shè)備相關(guān)診療技術(shù)綜合技術(shù)情況已開展技術(shù)開展時間工作量（例/年）手術(shù)成功率（）備注（存活情況）四、相關(guān)輔助設(shè)施情況手術(shù)室工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類 主要相關(guān)設(shè)備參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)重癥醫(yī)學科工作用房面積 平方米病床 張衛(wèi)生標準 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)醫(yī)學影像科名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)

5、例數(shù)其它相關(guān)科室名稱工作用房面積 平方米衛(wèi)生標準 類設(shè)備條件（主要相關(guān)設(shè)備）參與技術(shù)相關(guān)人員（人）姓名性別出生年月學歷學位職務職稱專業(yè)從事專業(yè)年限參與本技術(shù)例數(shù)五、開展本技術(shù)的目的、意義和實施方案1 目的和意義2實施方案六、本技術(shù)的基本情況1. 國內(nèi)外應用情況2. 適應證3. 禁忌證4. 不良反應5. 技術(shù)路線6. 質(zhì)量控制措施7. 療效判定標準和評估方法8. 與其他醫(yī)療技術(shù)治療同種疾病的比較（風險、療效、費用、療程等方面）七、申請機構(gòu)意見 負責人： 年 月 日八、真實性聲明本人承諾所提供的資料真實，愿意承擔全部法律責任。技術(shù)負責人：科室負責人：法定代表人： 單位公章 年 月 日九、區(qū)縣（自治縣）衛(wèi)生行政部門審核意見（一）部門名稱：（二）審核意見（是否符合省及本轄區(qū)醫(yī)療發(fā)展規(guī)劃與社會需求；具備開展條件否；對開展該技術(shù)的