基本醫(yī)療保險特殊疾病病種認定標準和診療范圍

1、.基本醫(yī)療保險特殊疾病病種認定標準和診療范圍一、惡性腫瘤（一）認定標準1.相關病史資料；2.符合以下各項之一：（1）病理組織學或細胞學結果經專科醫(yī)生認定符合診斷標準；（2）因病情或身體情況不能取得病理組織學或細胞學診斷的病人，需認定機構?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據相關病史資料，影像學資料（B超、CT、MRI、X片等）、腫瘤標記物等資料進行認定；（3）血液學檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經?？漆t(yī)生認定符合血液系統(tǒng)惡性腫瘤的診斷標準。(二)診療范圍1.腫瘤的放療、化療、核醫(yī)學治療；2.惡性腫瘤的內分泌、疼痛治療及中成藥治療；3.放化療不良反應 (白細胞和血小板減少) 的治療

2、；4.治療期間及治療后的相關檢查。二、慢性腎功能衰竭（一）認定標準1.相關病史資料；2.實驗室檢查包括血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查經專科醫(yī)生認定符合慢性腎臟病3期或以上的臨床診斷標準。3.對于CKD 5期病人需要血液透析治療的，憑認定機構腎透析原始資料（血常規(guī)、尿常規(guī)、腎功能檢查）進行認定。4.對于CKD 3-5期合并嚴重并發(fā)癥，內科保守治療無效，必須透析治療的，需具有腎透析資質的認定機構?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，根據腎透析原始資料進行認定。符合認定標準第1、2條可認定，行血液透析治療的必須同時符合第3或第4條。慢性腎臟病的分期:1期，GFR>90ml/min/1.

3、73m22期，GFR 60-89ml/min/1.73m23期，GFR 30-59ml/min/1.73m24期，GFR 15-29ml/min/1.73m25期，GFR <15ml/min/1.73m2 （或已經透析者）(二)診療范圍1.透析治療；2.慢性腎功能不全的并發(fā)癥及原發(fā)性疾病的治療；3.除透析治療外的內科治療及相關的對癥治療；4.治療期間及治療后的相關檢查。三、器官移植術后（一）認定標準1.相關病史資料；2.三級以上醫(yī)院進行器官移植手術的診斷證明書。（二）診療范圍1.抗排斥治療；2.抗排斥治療期間并發(fā)癥的治療；3.治療期間及治療后的相關檢查。四、腦血管意外（腦梗塞、腦出血）后

4、遺癥（一）認定標準1.相關病史資料；2.有急性腦血管病史并經CT或MRI證實；3. 合并下列各項癥狀之一：（1）偏癱肌力4級；（2）截癱肌力4級；（3）單手部分肌癱肌力3級；（4）雙足部分肌癱肌力3級；（5）單足全肌癱肌力3級；（6）非肢體癱的中度運動障礙；（7）語言障礙，吐字不清或智力障礙；（8）其他神經功能缺損的癥狀。（二）診療范圍1.腦血管疾病原發(fā)疾病的藥物治療（如降壓、抗凝、降脂改善腦功能缺損等）；2.后遺癥及并發(fā)癥的對癥治療；3.治療期間及治療后的相關檢查。五、帕金森氏綜合癥（一）認定標準1.相關病史資料；2.符合下列各項其中兩項：（1）有肌張力增強、運動減少、靜止性震顫、慌張或屈駝

5、步態(tài)四聯征的兩項；（2）左旋多巴藥物治療有效；（3）頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。（二）診療范圍1.抗震顫麻痹的藥物治療；2.相關的對癥治療和并發(fā)癥的治療；3.治療期間及治療后的相關檢查。六、高血壓病（一）認定標準1.相關病史資料；2.符合下列各項之一： （1）動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級及以上高血壓診斷標準；（2）動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標準，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害；（3）動態(tài)血壓監(jiān)測或門診病歷或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標準，經治療后目前未達到高血壓診斷水平，但需要長期服

6、用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害。（二）診療范圍1.抗高血壓藥物治療；2.高血壓伴發(fā)靶器官損害及相關臨床疾病的治療；3.治療期間及治療后的相關檢查。七、糖尿?。ㄒ唬┱J定標準1.相關病史資料；2.必須具備（1）或（2）條，加（3）、（4）中任意一條。（1）有糖尿病癥狀（口渴、口腔發(fā)粘、多飲多食多尿等），任何時候靜脈血漿葡萄糖11.1mmol/L及空腹血糖值7.0mmol/L；（2）若無糖尿病癥狀，任何時候靜脈血漿葡萄糖11.1mmol/L或空腹血糖值7.0mmol/L兩次以上。或任何時候靜脈血漿葡萄糖11.1mmol/L及空腹血糖值7.0mmol/L加上

7、OGTT(葡萄糖耐量試驗)陽性；（3）至少有一次住院病史或近半年來使用降糖藥或胰島素的記錄；（4）有并發(fā)癥。（二）診療范圍1.口服降糖藥和胰島素治療2.胰島素注射針頭；3.糖尿病并發(fā)癥的治療；4.治療期間及治療后的相關檢查。八、慢性再生障礙性貧血（一）認定標準1.有三級醫(yī)院明確診斷的病情證明及相關病史資料；2.相關的血液及骨髓檢查符合再生障礙性貧血的診斷標準：全血細胞減少，網織紅細胞絕對值減少；骨髓檢查至少一部位增生減低或重度減低；骨髓小粒非造血細胞增多；骨髓活檢等檢查顯示造血組織減少，脂肪組織增加；除外其他引起全血細胞減少的疾病。（二）診療范圍1.藥物治療（包括雄激素，免疫制劑，造血細胞因子

8、等）；2.對癥治療（包括成分輸血、止血及控制感染等）；3.治療期間及治療后的相關檢查。九、精神病(阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂癥、躁狂癥、抑郁癥、雙相情感障礙、焦慮癥、強迫癥)（一）認定標準1.相關病史資料； 2.符合ICD10 國際疾病分類與診斷標準-精神與行為障礙相關精神障礙的診斷標準。；3.應持有精神病或精神衛(wèi)生學執(zhí)業(yè)資格的、精神病?？漆t(yī)院或二級甲等（含）以上綜合醫(yī)院精神科中級職稱（含）以上醫(yī)師簽署的精神類疾病出院證明書或門診診斷證明書。（二）診療范圍1.抗精神類疾病的相關藥物治療；2.精神障礙相關藥物治療的并發(fā)癥及不良反應的治療；3.治療期間的相關檢查。

9、十、結核?。ㄒ唬┱J定標準1.相關病史資料；2.痰結核菌涂片或痰結核菌培養(yǎng)陽性。3.痰結核菌涂片或痰結核菌培養(yǎng)陰性，但胸部影像學檢查發(fā)現異常者需符合下列各項之一：（1）臨床有結核中毒癥狀或呼吸道癥狀（低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；（2）胸部影像學檢查符合肺結核特點；（3）痰TB-DNA（+）；（4）經抗結核診斷性治療有效者；（5）肺外組織病理檢查結果為結核病變者。（二）診療范圍1.抗結核藥物治療；2.并發(fā)癥的治療；3.治療期間不良反應的治療；4.治療期間及治療后的相關檢查。十一、泌尿系統(tǒng)震波碎石治療（一）認定標準1.相關病史資料；2.輔助檢查支持；3.臨床表現符合。（二）診療范圍1.震

10、波碎石治療；2.相關治療藥物；3.治療期間的相關檢查。十二、肝硬化（一）認定標準1.相關病史資料；2.符合下列各項之一：（1）肝功能試驗呈陽性、肝纖維化指標升高、肝活組織檢查有假小葉形成；（2）有門脈高壓體征；肝硬化病人有門靜脈高壓、梗阻所產生的側支循環(huán)形成如脾腫大、脾功能亢進、上消化道出血以及因肝功能損害，凝血酶原時間延長；（3）肝功能、凝血功能、影像學檢查（B超、CT、MRI）等結果符合肝硬化的改變； （二）診療范圍1.保肝藥物治療；2.相關的對癥治療和并發(fā)癥的治療；3.治療期間不良反應的診斷治療；4.治療期間及治療后的相關檢查。十三、系統(tǒng)性紅斑狼瘡（一）認定標準1.有三級醫(yī)院明確診斷的病

11、情證明及相關病史資料；2.實驗室檢查：如血常規(guī)、腎功能、相關免疫學檢查結果符合系統(tǒng)性紅斑狼瘡改變；3.相關的免疫學檢查及狼瘡細胞檢查結果呈陽性。（二）診療范圍1.藥物治療（糖皮質激素、免疫抑制劑）；2.并發(fā)癥的治療；3.激素及免疫抑制劑不良反應的治療；4.對癥治療；5.治療期間及治療后的相關檢查。十四、心臟?。L心病、高心病、肺心病、冠心?。ㄒ唬╋L心病、高心病、肺心病【認定標準】1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。2.相關的病史、服用相關疾病藥物治療史、相關的檢查及化驗結果，如心電圖、心臟彩色多普勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各類心臟病的診斷?！驹\療范圍】1.抗心

12、力衰竭和心律失常的治療；2.與該心臟病相關的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；3.治療期間及治療后的相關檢查。（二）冠心病（心肌梗死、心絞痛）1.心肌梗死【認定標準】（1）相關病史資料；（2）憑出院小結及以下幾項中的任2項認定：急性心肌梗死的典型臨床表現：疼痛，尤其胸骨后疼痛?？梢园l(fā)生心律失常、低血壓和休克、急性心力衰竭。心電圖的特征性改變和動態(tài)變化（任1項）：ST段抬高性心肌梗死：ST段抬高呈弓背向上型，寬而深的Q波（病理性Q波），T波倒置。非ST段抬性高心肌梗死：無病理性Q波，有普遍性ST段壓低0.1mV，或有對稱性T波倒置。部分患者無病理性Q波，也無ST段變化，僅有T波倒置改變。實驗室檢查：血心

13、肌壞死標記物增高并呈動態(tài)變化（肌鈣蛋白I或T，肌酸激酶同功酶CK-MB）。2.心絞痛【認定標準】（1）相關病史資料；（2）憑出院小結及以下加或加認定：典型心絞痛癥狀，例如典型的發(fā)作性胸痛。無創(chuàng)檢查（任2項）：a.心電圖（或24小時動態(tài)心電圖）表現缺血性ST-T變化。b.運動平板心電圖試驗陽性（缺血性ST-T變化）。c.放射性核素心肌顯像（含負荷試驗）：缺血性變化。選擇性冠狀動脈造影診斷冠心病：1支或多支冠狀動脈管腔狹窄程度達50%以上。（三）診療范圍（1）藥物治療；（2）相關的對癥治療；（3）治療期間及治療后的相關檢查。十五、血管介入治療術后（一）認定標準1.相關病史資料；2.具有與心臟病相關

14、的原發(fā)疾病的病史及相應的臨床表現及體癥；具有與血管相關的原發(fā)疾病的病史及相應的臨床表現及體癥；3.相關的影象檢查及化驗結果（如心電圖、彩色多普勒、X片、血液化驗等）符合心臟或血管疾病的診斷。（二）診療范圍1.心臟搭橋、放置支架術后藥物治療；2.與該心臟病或血管相關的原發(fā)疾病及繼發(fā)疾病的治療；3.治療期間及治療后的相關檢查。十六、心臟瓣膜置換抗凝治療（一）認定標準1.相關病史資料； 2.患者行心臟瓣膜置換術后，經三級定點醫(yī)療機構確認需要在門診進行抗凝治療。（二）診療范圍1.抗凝、抗心力衰竭和心律失常、擴血管的藥物治療；2.心臟瓣膜置換術后繼發(fā)病及并發(fā)癥的治療；3.原發(fā)心臟病及危險因素的相關治療；

15、4.治療期間及治療期后的相關檢查。十七、重癥肌無力（一）認定標準1.三級醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關資料；2.符合下列各項之一：（1）典型臨床癥狀；（2）抗膽堿酯酶藥物試驗陽性；（3）血清抗AchR抗體陽性；（4）肌電圖報告支持重癥肌無力。(二)診療范圍1.藥物治療（抗膽堿酯酶藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑等）；2.對癥治療；3.治療期間及治療后的相關檢查。十八、強直性脊柱炎（一）認定標準1.相關病史資料；2.符合1項（及以上）臨床標準和放射學標準者。（1）臨床標準：腰痛、晨僵3個月以上，活動改善，休息無改善。腰椎額狀面和矢狀面活動受限。胸廓活動度低于相應年齡、性別正常人。（2）放射學標準：

16、雙側級或單側級骶髂關節(jié)炎。（二）診療范圍1.藥物治療及藥物不良反應的對癥治療；2.疼痛的對癥治療；3.治療期間及治療期后的相關檢查。十九、腎病綜合征（一）認定標準1.相關病史資料；2.符合下列各項之一：（1）24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查結果符合大量蛋白尿、低蛋白血癥；（2）有明顯的腎病綜合征的臨床表現，24小時尿蛋白定量接近但未達3.5g/d ，需定點醫(yī)療機構?？聘敝魅危ê┮陨厢t(yī)師簽署診斷證明書和病情說明，并根據相關病史資料、24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查等進行認定。（二）診療范圍1.引發(fā)腎病綜合征的原發(fā)疾病的治療（如糖皮質激素、細胞毒藥物等）；2.對癥

17、治療（利尿、抗凝、降脂）；3.激素及免疫抑制劑治療不良反應的治療；4.治療期間及治療后的相關檢查。二十、硬皮?。ㄒ唬┱J定標準1. 三級醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關資料；2.臨床表現或相關檢查、化驗符合硬皮病診斷標準。（二）診療范圍1.藥物治療（如血管活性劑、結締組織形成抑制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑等）； 2.對癥治療；3.治療期間不良反應的診斷治療；4.治療期間及治療后的相關檢查。二十一、運動神經元?。ㄒ唬┱J定標準1.三級醫(yī)院診斷證明或一次以上的住院相關資料；2.同時符合以下4項：（1）慢性進程。（2）表現肌無力或肌萎縮，伴或不伴有肌束震顫。（3）上下運動神經元受累征象，無感覺障礙。（4）典型神經源性改變肌電圖（近2年資料）。（二）診療范圍1.對癥支持治療；2.并發(fā)癥治療。3.治療期間及治療后的相關檢查。二十二、骨髓增生異常綜合征（一）認定標準1.相關病史資料；2.實驗室檢查：如血液學檢查、骨髓檢查、染色體檢查等符合骨髓增生異常綜合征的診斷標準。（二）診療范圍1.藥物治療（包括激素治療、細胞因子、免疫調節(jié)治療、化學治療等）；2.對癥支持治療；3.治療期間及治療后的相關檢查。二十三、血友?。ㄒ唬┱J定標準1.有三級醫(yī)院明確