氮?dú)庵舷⒒蛑舷⑹鹿蕝R編

1、氮?dú)庵舷⒒蛑舷⑹鹿蕝R編（一） 2005年某石化公司“ 2.16 ”氮?dú)庵舷⑹鹿?、事故經(jīng)過2005年2月16日,某煉油廠液化氣車間 1500噸/年硫磺 回收裝置尾氣煙道燒穿，緊急停工處理。停工后，為防止與 制硫爐（F-101 ）相連的一、二級轉(zhuǎn)化反應(yīng)器（R101、R102 ）內(nèi)的催化劑進(jìn)入空氣發(fā)生自燃，對一、二級轉(zhuǎn)化反應(yīng) 器通入氮?dú)猓M(jìn)行保護(hù)。期間又發(fā)現(xiàn)制硫爐F-101之后的一級冷凝器E-101堵塞，流通不暢，需要處理。車間于當(dāng)日對 爐F-101開人孔、通汽、通風(fēng)降溫處理。2月19日，車間主任、公司安全處值班人員與副處長等人員對爐F-101的通汽、降溫情況進(jìn)行檢查、檢測并辦理作業(yè)票證。下午6時(shí)

2、20分左右，車間相關(guān)人員到爐F-101平臺實(shí)施進(jìn)爐檢查的作業(yè)活動(dòng),施工單位一名民工先進(jìn)入爐內(nèi)，將位于爐中部通往一級 冷凝器E-101方向的擋墻拆除。隨后車間技術(shù)員穿上連體服， 帶上照明手電，配戴了過濾式（防硫化氫）防毒面具，深入 爐內(nèi)檢查。大約5分鐘后，監(jiān)護(hù)人員發(fā)現(xiàn)爐內(nèi)沒動(dòng)靜，立即 進(jìn)入爐中將技術(shù)員救出，送往醫(yī)院搶救無效，死亡。2、事故原因1）直接原因由于制硫爐頂與二級轉(zhuǎn)化反應(yīng)器入口管線相連的二級 摻合閥處于半開啟狀態(tài)，氮?dú)鈴亩夀D(zhuǎn)化反應(yīng)器入口處經(jīng)二 級摻合閥倒串入制硫爐內(nèi)頂部，在當(dāng)事人進(jìn)入爐內(nèi)深處檢查 時(shí)，因氮?dú)庵舷⒍劳觥?）間接原因（1 ）車間沒有指定專人負(fù)責(zé)盲板封堵工作，未建立盲 板抽

3、堵登記表，沒有隔斷制硫爐頂與二級轉(zhuǎn)化反應(yīng)器入口管 線相連的二級摻合閥。車間領(lǐng)導(dǎo)、公司質(zhì)量安全環(huán)保處在隨 后的檢測、檢查中都未發(fā)現(xiàn)此隱患。這是導(dǎo)致事故的一個(gè)主 要原因。（2）現(xiàn)場人員使用便攜式檢測儀在爐內(nèi)人孔口附近進(jìn) 行監(jiān)測，在擋墻未拆除的情況下，檢測結(jié)果不能代表爐內(nèi)整 體狀況。另外，煉油廠使用舊版本有限空間作業(yè)票，作業(yè)票 的作業(yè)內(nèi)容、作業(yè)人員及監(jiān)護(hù)人員與實(shí)際作業(yè)情況不符。這 也是引發(fā)事故的一個(gè)主要原因。（3）按規(guī)定該場合作業(yè)必須配備使用空氣呼吸器或長 管呼吸器具，嚴(yán)禁使用過濾式防毒面具。 而當(dāng)事人違反規(guī)定， 佩戴了過濾式防毒面具進(jìn)入爐內(nèi)深處檢查。這也是導(dǎo)致事故 的一個(gè)重要原因。（二） 2006

4、年某石油管理局“ 2.20 ”氮?dú)庵舷⑹鹿?006年2月20日10時(shí)30分，某石油管理局發(fā)生一起 重大工業(yè)生產(chǎn)員工傷亡事故，造成3人死亡。1、事故經(jīng)過2月20日10時(shí)30分左右，某石油管理局建設(shè)集團(tuán)化 建公司球罐分公司經(jīng)理馬 xx （男，50歲），副經(jīng)理余xx （男， 44歲）、技術(shù)員趙xx （男，25歲）及工人史xx按照某石油 管理局化工集團(tuán)甲醇分公司的安排，到合成氨裝置火炬系統(tǒng) 檢查蒸汽伴熱系統(tǒng)凍堵情況。當(dāng)檢查臥式阻火器水封罐（2.4m x 8.9m）罐內(nèi)是否有漏點(diǎn)時(shí)，余 xx與趙xx將罐頂人孔 蓋（480mm卸開，余xx先下到罐內(nèi)進(jìn)行檢查，因罐內(nèi)充滿 氮?dú)猓ê铣砂毖b置已于2006年1月2

5、日全線停車搶修，并用 氮?dú)鈱θ到y(tǒng)保護(hù)，未投入生產(chǎn) ），暈倒在罐內(nèi)。趙xx發(fā)現(xiàn) 后鉆進(jìn)罐救人又暈倒在罐內(nèi)，馬xx隨后拴上繩進(jìn)到罐內(nèi)再次救人，也暈倒在罐內(nèi)。隨同在場的工人史xx立即呼救，施工現(xiàn)場附近的兩名司機(jī)趕到施工現(xiàn)場將馬xx拖出，同時(shí)報(bào)警。龍南醫(yī)院和消防十一中隊(duì)先后到達(dá)現(xiàn)場，將余xx和趙xx抬出，經(jīng)現(xiàn)場搶救無效，馬xx三人均因氮?dú)庵舷⑺劳觥?、事故原因事故發(fā)生后，黑龍江省、某市安監(jiān)、公安、監(jiān)察、工會(huì) 等部門組成聯(lián)合調(diào)查組立即開展事故調(diào)查。經(jīng)事故調(diào)查組初 步認(rèn)定，這是一起在生產(chǎn)過程中發(fā)生的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事 故。事故的主要原因是，化工集團(tuán)甲醇分公司合成氨車間作 為發(fā)生事故的火炬系統(tǒng)的直接管理部

6、門，又作為危險(xiǎn)化學(xué)品 的生產(chǎn)、使用的車間，管理人員安全意識極為淡薄，未按規(guī) 定在危險(xiǎn)危害部位設(shè)置明顯標(biāo)識；對火炬系統(tǒng)區(qū)域失控漏 管，發(fā)現(xiàn)有人進(jìn)入裝置區(qū)作業(yè)，既沒有向領(lǐng)導(dǎo)匯報(bào)，也沒有 進(jìn)行認(rèn)真審查核實(shí)，造成外來施工人員進(jìn)廠作業(yè)無人監(jiān)管， 導(dǎo)致事故的發(fā)生?；ü舅鶎偾蚬薰驹谶M(jìn)入阻火器水封 罐內(nèi)進(jìn)行檢修作業(yè)前，違反安全生產(chǎn)規(guī)章制度，未辦理有限 空間作業(yè)票，未作有毒有害氣體采樣分析，也沒有采取有效 的防護(hù)措施，盲目進(jìn)入罐內(nèi)，違章作業(yè)。3、事故教訓(xùn)某石油管理局全力配合事故調(diào)查，認(rèn)真處理善后工作，并按照集團(tuán)公司有關(guān)規(guī)定，先行免去化工集團(tuán)甲醇分公司廠 長、建設(shè)集團(tuán)化建公司經(jīng)理的職務(wù)，接受事故調(diào)查。這起事

7、 故暴露出的主要問題：一是基層單位安全生產(chǎn)責(zé)任不落實(shí)， 基礎(chǔ)工作薄弱，現(xiàn)場管理混亂；二是不按規(guī)定辦理"進(jìn)入有限空間作業(yè)"手續(xù)，分析檢測、防護(hù)措施、現(xiàn)場監(jiān)護(hù)等規(guī)章 制度形同虛設(shè)；三是個(gè)別干部員工安全意識淡薄，自我保護(hù) 意識和應(yīng)急能力極差。這是一起典型的違章指揮、違章操作 導(dǎo)致的惡性事故。4、工作要求為認(rèn)真汲取事故的沉痛教訓(xùn)，防止類似事故的發(fā)生，特 提出如下要求：一、立即將事故通報(bào)到基層單位，通報(bào)到所有員工。要結(jié)合"安全環(huán)保基礎(chǔ)年"活動(dòng)，組織廣大干部職工開展討論 和自查，聯(lián)系實(shí)際，舉一反三，查擺本崗位存在的問題和隱 患，增強(qiáng)全員安全、責(zé)任和法制意識，真正提高

8、自我保護(hù)和 應(yīng)急反應(yīng)能力。二、切實(shí)加強(qiáng)作業(yè)許可票證管理。要嚴(yán)格執(zhí)行進(jìn)入有限 空間、動(dòng)火、臨時(shí)用電、高處作業(yè)、起重吊裝、搶修等作業(yè) 票證的審批和確認(rèn)制度， 要在安全條件具備、防護(hù)措施到位、 作業(yè)票手續(xù)齊全的情況下進(jìn)行施工作業(yè)，嚴(yán)禁超越程序、走 捷徑。要從嚴(yán)從重查處干部違章指揮和員工有章不循、冒險(xiǎn)蠻干等嚴(yán)重違章行為。三、進(jìn)一步落實(shí)生產(chǎn)經(jīng)營單位安全生產(chǎn)主體責(zé)任。生產(chǎn) 單位要嚴(yán)格審查施工單位安全資質(zhì)，加強(qiáng)安全生產(chǎn)合同的管 理，嚴(yán)格執(zhí)行安全生產(chǎn)有關(guān)規(guī)定，認(rèn)真履行向施工方安全交 底和提供安全條件的義務(wù)，督促施工單位辦理作業(yè)許可票 證，并對施工作業(yè)過程進(jìn)行監(jiān)督檢查。施工單位要嚴(yán)格執(zhí)行 各項(xiàng)安全生產(chǎn)規(guī)章制度，

9、按照施工方案，落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn) 措施，加強(qiáng)自身安全管理，接受生產(chǎn)單位監(jiān)督檢查。四、加強(qiáng)風(fēng)險(xiǎn)管理和應(yīng)急知識的培訓(xùn)。要廣泛開展崗位 危害識別，提高員工的風(fēng)險(xiǎn)意識和危害識別能力，使每個(gè)員 工掌握本崗位、本工種、本生產(chǎn)區(qū)域和施工作業(yè)中的危險(xiǎn)因 素、危害后果以及防范措施， 真正做到?jīng)]有風(fēng)險(xiǎn)識別不能干、 沒有操作規(guī)程不能干、出現(xiàn)異常情況不能干、情況不明不能 干。（三）2007年某石化分公司“ 10.7 ”窒息事故1、事故經(jīng)過2007年10月7日，河南省長興設(shè)備防護(hù)有限公司員工 李戰(zhàn)生、宋保偉、宋保勛和張慶峰（死亡）、安紹斌（死亡）到中油某石化公司油品車間東區(qū)16#罐區(qū)3#罐進(jìn)行罐內(nèi)噴沙除銹作業(yè)。中午休息后

10、，下午14時(shí)左右他們開始施工。首先由宋保偉啟動(dòng)壓縮機(jī)，宋保勛打開供呼吸軟管的控制閥 門。張慶峰和安紹斌開始進(jìn)罐進(jìn)行噴沙作業(yè)，當(dāng)宋保偉和宋 保勛聽到罐內(nèi)作業(yè)人員敲打一下罐壁時(shí)（噴砂作業(yè)人員需佩 戴連接供氣管的頭盔面罩，并在佩戴好后按內(nèi)部約定敲打罐 壁，一下為供氣，二下為供沙），宋保偉和宋保勛就打開送 氣閥門，接著他們又聽到敲打二下罐壁，就開始打開供沙閥 門。當(dāng)供氣進(jìn)行7分鐘左右，宋保偉發(fā)現(xiàn)他看守的沙罐里面 的沙子不再向下流動(dòng)（當(dāng)時(shí)宋保勛看守的沙罐正常運(yùn)轉(zhuǎn)），就關(guān)閉送沙閥門（以前也出現(xiàn)過噴沙管頭堵塞的現(xiàn)象，有噴 砂作業(yè)人員自行用鐵線通開，敲打二下罐壁發(fā)出要沙的信 號，正常時(shí)間為10分鐘左右可以通開

11、），當(dāng)?shù)鹊?0多分鐘 后，宋保偉就讓宋保勛關(guān)閉另一沙罐的控制閥門，并到3#罐的人孔向里面查看情況，發(fā)現(xiàn)張慶峰和安紹斌倒在地上， 宋保偉立即打電話找安全員張好學(xué)、120、貨車司機(jī)李川平，當(dāng)時(shí)張好學(xué)沒有接電話，李川平?jīng)]有聯(lián)系上，120接到了電 話。這時(shí)張好學(xué)立即從廠區(qū)內(nèi)的另一施工現(xiàn)場趕到了事故現(xiàn) 場，2分鐘后李川平開車來到現(xiàn)場（張好學(xué)打電話找來的）他們就將張慶峰和安紹斌抬到了車上，送往醫(yī)院搶救，當(dāng)他 們將張慶峰和安紹斌送進(jìn)搶救室搶救后，經(jīng)醫(yī)院確認(rèn)，張慶 峰和安紹斌已經(jīng)死亡。2、原因分析1）直接原因：河南省長興設(shè)備防護(hù)有限公司在進(jìn)行噴沙除銹作業(yè)過程中，因空氣控制閥門有故障， 導(dǎo)致供給3#罐內(nèi)佩戴頭盔

12、面 罩噴沙作業(yè)人員的空氣中斷，造成窒息，是事故發(fā)生的直接 原因之一。噴沙作業(yè)人員忽視安全，作業(yè)前未對頭盔面罩的呼吸系 統(tǒng)進(jìn)行檢查，是造成事故的直接原因之一。2）間接原因：（1）河南長興設(shè)備防護(hù)有限公司安全教育培訓(xùn)不夠。致使作業(yè)人員遵紀(jì)守法意識淡薄，缺乏自我保護(hù)能力，是導(dǎo) 致事故發(fā)生的間接原因之一。（2 ）河南長興設(shè)備防護(hù)有限公司規(guī)章制度不健全，缺 少安全生產(chǎn)操作規(guī)程。在施工期間，對施工現(xiàn)場的安全設(shè)施 缺乏檢查，是導(dǎo)致事故發(fā)生的間接原因之一。（3）中油某石化公司對外維修項(xiàng)目施工現(xiàn)場監(jiān)督不到位，是事故的發(fā)生間接原因之一。3、責(zé)任認(rèn)定1）河南省長興設(shè)備防護(hù)有限公司的各項(xiàng)規(guī)章制度和操 作規(guī)程不健全，安全生產(chǎn)教育培訓(xùn)不到位，并沒有對噴沙作 業(yè)的設(shè)備和安全防護(hù)措施進(jìn)行檢查，對事故的發(fā)生負(fù)有主要 責(zé)任。2）中油某石化公司對河南長興設(shè)備防護(hù)有限公司在施 工作業(yè)現(xiàn)場的督促檢查存在漏洞，對事故的發(fā)生負(fù)有一定的 監(jiān)管責(zé)任。3）張好學(xué)，安全員。不認(rèn)真履行安全管理職責(zé)，現(xiàn)場 設(shè)備和防護(hù)措施檢查不力。對事故的發(fā)生負(fù)有主要責(zé)任。在 事故發(fā)生后逃匿現(xiàn)場，并有破壞事故現(xiàn)場的嫌疑。4）李江生，項(xiàng)目負(fù)責(zé)人。對項(xiàng)目施工安全負(fù)責(zé)，發(fā)行 安全管理職責(zé)不到位，對事故的發(fā)生負(fù)有直接