銅綠假單胞菌下呼吸道感染

1、煩惱有何懼怕，既然躲不掉，就調(diào)好心態(tài)與它共存。心向陽光，何懼風霜。茫茫人海你我相遇就是緣分，歡迎下載！銅綠假單胞菌下呼吸道感染銅綠假單胞菌下呼吸道感染主要特征 銅綠假單胞菌假單胞菌（Pseudomonas aeruginosa，PA）是一種需氧或兼性厭氧、有鞭毛、無芽孢、無莢膜的革蘭陰性桿菌。在自然界，水、人體皮膚表面廣泛分布可引起皮膚軟組織、中耳、角膜、尿道和呼吸道感染，還可污染醫(yī)療器械甚至消毒液，從而導(dǎo)致醫(yī)源性感染，是醫(yī)院獲得性感染重要的條件致病菌，和不動桿菌屬、黃桿菌屬、嗜麥芽窄食單胞菌、洋蔥伯克霍爾德菌等共同構(gòu)成非發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌，是常見的條件致病菌，特別是醫(yī)院內(nèi)感染的主要病原之一.

2、 具有易定植、易變異和多耐藥的特點。毒力:內(nèi)毒素，外毒素A.下呼吸道是院內(nèi)感染最常見的發(fā)生部位，好發(fā)于支氣管擴張、慢性阻塞性肺疾?。–OPD），肺囊性纖維化，AIDS病人.由多重耐藥PA引起的下呼吸道感染病死率高，治療困難，因此規(guī)范PA肺部感染的診斷和治療具有重要意義。 流行狀況1院內(nèi)感染發(fā)病率增高，尤其是肺部感染的發(fā)病率不斷增加（PA桿菌第2，大腸埃希菌第1，2005年）2耐藥性居高不下高危因素 1皮膚粘膜屏障發(fā)生破壞，如氣管插管、氣管切開，機械通氣、嚴重燒傷、留置中心靜脈導(dǎo)管，胃管 2免疫功能低下，如中性粒細胞缺乏、放化療、糖皮質(zhì)激素治療、血液病，AIDS； 3慢性結(jié)構(gòu)性肺病，如肺囊性纖維

3、化、支氣管擴張、COPD； 4長期住院，尤其是長期住 ICU； 5曾經(jīng)長期使用三代頭孢菌素或者含酶抑制劑青霉素。 6與已感染非發(fā)酵菌的病人處于同一病房，工作人員疏于環(huán)境和手部清潔等 7菌群失調(diào)耐藥機制 MDR：是指細菌對于常見抗生素（包括頭孢菌素類、碳青霉烯類、-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、氟喹諾酮類和氨基糖苷類）中三類及三類以上的藥物耐藥。 XDR：是指細菌對除指粘菌素和替加環(huán)素外的抗生素耐藥 PDR：則是指對目前所有的抗菌藥物都耐藥的菌株。 1產(chǎn)生滅活酶：PA可產(chǎn)生-內(nèi)酰胺酶、（主要包括 AmpC酶、超廣譜-內(nèi)酰胺酶（ESBLs）及金屬酶（MBL）和 KPC酶。）氨基糖苷類修飾酶、氯霉素乙酰轉(zhuǎn)

4、移酶等， 其中-內(nèi)酰胺酶、氨基糖苷類修飾酶具有重要臨床價值。 2膜通透性下降：主動外排系統(tǒng)過度表達，膜孔蛋白丟失或表達下降 3靶位改變 4生物被膜（biofilm）形成診斷 感染OR定植？1痰培養(yǎng)陽性，如果患者一般情況良好，又沒有危險因素，考慮污染或定植。2有肺部感染的臨床表現(xiàn)，又存在高危因素，應(yīng)高度警惕感染的可能，再充分參考其他臨床指標如痰涂片鏡檢和定量、半定量培養(yǎng)結(jié)果，CRP和 PCT等綜合判斷3在初始治療采用不針對非發(fā)酵菌的抗菌藥物治療過程中，治療有效又反復(fù)培養(yǎng)出 PA，則應(yīng)考慮為抗生素篩選的結(jié)果。4有危險因素，未經(jīng)治療患者如果和抗生素敏感菌如大腸埃希菌、腸桿菌屬細菌等同時培養(yǎng)陽性，則

5、PA為定植菌的可能性大；5有危險因素，和耐藥菌如 MRSA、鮑曼不動桿菌等同時培養(yǎng)陽性，前者又占優(yōu)勢，則需要分析各自定量和半定量培養(yǎng)結(jié)果，如果 PA為低濃度培養(yǎng)陽性則考慮為定植菌的可能性大。6合格痰分離到多量單一 PA，如果與其它細菌同時分離到，又有肺部感染的臨床表現(xiàn)，當針對單一 PA治療后療效滿意時較易確定是 PA感染，但當療效不滿意時也難以完全否定，因為尚有劑量、療程、聯(lián)合用藥與否、是否有混合感染（特別是厭氧菌）等許多問題的干擾，或在治療過程中產(chǎn)生急性耐藥（以單藥治療最為常見）。痰培養(yǎng)：患者在出現(xiàn)肺部感染時第一次呼吸道標本 PA培養(yǎng)陽性的臨床意義較大。細菌定量培養(yǎng)結(jié)果氣管內(nèi)吸引物（PA10

6、5cfu/mL）、肺泡灌洗液（PA104cfu/mL）、防污染保護性氣管鏡毛刷（PA103cfu/mL）達到一定閾值可以考慮為感染 7從氣管插管后氣道內(nèi)分泌物中能夠在很長時間內(nèi)持續(xù)培養(yǎng)出 PA，但可以沒有癥狀或者體征。即使是膿痰或者氣管內(nèi)分泌物 PA培養(yǎng)陽性亦不能診斷 VAP。 8有與下呼吸道感染相符合的臨床癥狀、體征和影像學(xué)上出現(xiàn)新的、或持續(xù)的、或加重的肺部滲出、浸潤、實變；高危因素，先期抗生素治療、正在接受非抗 PA抗生素治療的患者如果一度好轉(zhuǎn)，復(fù)又加重，在時間上與 PA的出現(xiàn)相符合，并排除其他感染如鼻竇炎、尿路感染或?qū)Ч芟嚓P(guān)感染則考慮感染。臨床表現(xiàn) 高熱、慢性咳嗽、咳痰，有黃綠色膿痰，常

7、伴休克、ARDS或DIC等,慢性、反復(fù)感染者可表現(xiàn)為進行性肺功能減退。 內(nèi)毒素和降鈣素原（PCT）,CRP升高治療原則選擇有抗PA活性的抗生素,通常需要聯(lián)合治療.根據(jù) PK/PD理論選擇正確的給藥劑量和用藥方式.充分的療程.消除危險因素.重視抗感染外的綜合治療.9、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-142022-3-14Monday, March 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022 4:03:39 AM11、人總是珍惜為得到。2022-3-142022-3-142022-3-14Mar-2

8、214-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-142022-3-142022-3-14Monday, March 14, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-142022-3-142022-3-142022-3-143/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月14日星期一2022-3-142022-3-142022-3-1415、一個人炫耀什么，說明他內(nèi)心缺少什么。2022年3月2022-3-142022-3-142022-3-143/14/202216、業(yè)余生活要有意義，不要越軌。2022-3-142022-3-14March 14

9、, 202217、一個人即使已登上頂峰，也仍要自強不息。2022-3-142022-3-142022-3-142022-3-14方案 1青霉素類及酶抑制劑復(fù)合制劑：哌拉西林、美洛西林、阿洛西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林/克拉維酸。其中最具代表性的藥物是哌拉西林/他唑巴坦。常用方法為（4:1制劑），4.5g，q68h。 2頭孢菌素及其酶抑制劑合劑:頭孢他定,頭孢哌酮,頭孢吡肟、頭孢哌酮/舒巴坦。頭孢吡肟和頭孢他啶的充分治療劑量為 2g，q8h；頭孢哌酮/舒巴坦（2:1制劑）為 3g，q8h。 3碳青霉烯類：美羅培南,亞胺培南,帕尼培南、比阿培南。美羅培南的常用劑量為 1g，q68h，最好能使

10、用靜脈泵給藥，每次持續(xù) 3h.亞胺培南的常用劑量為 1g，q68h，使用靜脈泵給藥，每次持續(xù) 2h。比阿培南，常用劑量為 0.3g，q6h，或 0.6g，q12h。4濃度依賴性抗生素，主張1天1次給藥，如左氧氟沙星0.50.75g，靜滴，qd；歐洲建議重癥感染可以用到0.5g，靜滴，q12h。環(huán)丙沙星由于半衰期較短，依然采用分次給藥，輕至中度感染，400mg，靜滴，q12h；重癥感染400mg，靜滴，q8h。 5單環(huán)酰胺類：氨曲南 對青霉素及頭孢菌素過敏者以及產(chǎn)金屬酶 G-菌感染者可慎用，一般應(yīng)聯(lián)合其它抗 PA藥物 6.喹諾酮類：環(huán)丙沙星和左氧氟沙星都具有抗假單胞菌活性，但環(huán)丙沙星的抗菌活性更

11、強，其最低抑菌濃度（MIC）為0.5mg/mL,左氧氟沙星（1.0 mg/mL）7.氨基糖苷類：常用的有阿米卡星、慶大霉素、妥布霉素；阿米卡星為 15mg/kg/d，靜滴，qd；妥布霉素和慶大霉素為 7mg/kg/d，靜滴，qd8多粘菌素：多粘菌素 B、多粘菌素 E，應(yīng)用于 PA，尤其是 XDR-PA和 PDR-PA菌株感染聯(lián)合用藥 體外抗菌研究顯示聯(lián)合治療存在不同程度的協(xié)同用，氨基糖苷類的增效作用略強于氟喹諾酮類。PA肺炎治療的國內(nèi)外指南（無論 2007年 IDSA還是 2005年 ATS指南）均推薦聯(lián)合用藥，包括：-內(nèi)酰胺類氨基糖苷類；-內(nèi)酰胺類喹諾酮類；或喹諾酮類氨基糖苷類；或者還有雙-

12、內(nèi)酰胺類治療，如哌啦西林/他唑巴坦+氨曲南。而對碳青霉烯類耐藥尤其是 PDR-PA肺部感染，推薦上述聯(lián)合的基礎(chǔ)上再加多粘菌素的治療。療程 對于PA感染的診斷不確定或者臨床癥狀在3天內(nèi)穩(wěn)定，推薦8天療程。如果 PA為MDR或 PDR或者重癥 HAP，則推薦 1014天療程預(yù)防和控制 1注意衛(wèi)生和隔離：例如防止?jié)窕鳌⑽骱图揖?、血壓袖帶的污染，醫(yī)療工作人員手部清潔，穿隔離衣，對易感染病人行床邊隔離消毒，口腔清潔，醫(yī)療侵襲性操作時注意清潔。主動監(jiān)測和隔離醫(yī)院內(nèi) MDR-PA感染的患者 抗生素管理，縮短抗生素療程。限制或防止細菌耐藥性產(chǎn)生：制定抗生素治療指南，采用抗生素輪換使用策略；醫(yī)院對某些抗生

13、素限制使用，對輕、中度感染盡可能窄譜抗生素，嚴重感染患者經(jīng)驗治療往往需用廣譜抗生素；對 MDR-PA感染者采用聯(lián)合治療，尤其是粒細胞減低和血流感染患者 謝謝！2021/4/26209、 人的價值，在招收誘惑的一瞬間被決定。2022-3-142022-3-14Monday, March 14, 202210、低頭要有勇氣，抬頭要有低氣。2022-3-142022-3-142022-3-143/14/2022 4:03:40 AM11、人總是珍惜為得到。2022-3-142022-3-142022-3-14Mar-2214-Mar-2212、人亂于心，不寬余請。2022-3-142022-3-142022-3-14Monday, March 14, 202213、生氣是拿別人做錯的事來懲罰自己。2022-3-142022-3-142022-3-142022-3-143/14/202214、抱最大的希望，作最大的努力。2022年3月1