感染性休克血管活性藥物的應(yīng)用完整

1、1感染性休克血管活性藥物的應(yīng)用2休克是大循環(huán)()和微循環(huán)( )二者急性障礙的臨床綜合征,可導(dǎo)致組織灌注不足,最后引起內(nèi)環(huán)境紊亂和不可逆的組織損傷。3近年來,國內(nèi)外趨于一致的新認(rèn)識是不再將休克按臨床來源分為出血性、過敏性、感染性、心源性等,而是按發(fā)生原因和病理生理分為心源性、低血容量性、分布性、混合性休克等,感染性休克屬分布性休克3。4休克治療的最終目的是恢復(fù)正常血循環(huán)和組織血流灌注,合理使用血管活性藥物是重要的治療手段。感染性休克時調(diào)節(jié)微循環(huán)障礙更為重要,為合理選擇血管活性藥物,首先必須了解其血流動力學(xué)特點(diǎn)。51 感染性休克時的 血流動力學(xué)特點(diǎn)1 1早期特點(diǎn)在感染情況下的血流動力學(xué)變化與其他類

2、型休克有明顯不同,是一種特殊類型的急性循環(huán)衰竭,早期為高動力循環(huán)狀態(tài),晚期為低動力狀態(tài)。61感染性休克時的 血流動力學(xué)特點(diǎn)1 1早期特點(diǎn)體循環(huán)阻力下降肺循環(huán)阻力增加心輸出量正常或升高組織血流灌注減少氧代謝障礙1 2感染性休克晚期或終末前期缺血缺氧、酸中毒、能量代謝障礙和血中心肌抑制物的作用,使心功能受抑,心輸出量下降71 1 1體循環(huán)阻力下降外周阻力血管失張,導(dǎo)致體循環(huán)阻力下降,這是感染性休克時血壓下降的主要原因。同時,容量血管擴(kuò)張,使血液滯留在靜脈系統(tǒng),有效循環(huán)血量減少。81 1 1體循環(huán)阻力下降血管張力下降的原因可能是:血管自我調(diào)節(jié)功能受損,受體興奮性下降,對血中增加的兒茶酚胺水平不敏感;

3、感染和全身性炎性反應(yīng)時釋放的一些炎性因子有直接或間接的血管擴(kuò)張作用,如、 1、前列腺素等;91 1 1體循環(huán)阻力下降血管內(nèi)皮細(xì)胞合成和釋放的內(nèi)皮源性一氧化氮()是較強(qiáng)的內(nèi)源性血管擴(kuò)張劑,感染時大量產(chǎn)生,使血管阻力下降;微循環(huán)內(nèi)真毛細(xì)血管受阻,部分血流經(jīng)動靜脈短路而阻力下降。101 1 2肺循環(huán)阻力增加感染性休克時肺循環(huán)阻力增加,肺動脈壓力增加,其原因可能是肺循環(huán)與體循環(huán)的受體分布和血管反應(yīng)性不同,對兒茶酚胺仍較敏感,111 1 2肺循環(huán)阻力增加同時肺血管對缺氧非常敏感,缺氧使肺血管痙攣,肺循環(huán)阻力增加,影響了左右心功能匹配,也影響了肺部的通氣/血流比例匹配,氧合能力下降。121 1 3心輸出量

4、正常 或升高感染性休克早期,由于高熱,外周血管擴(kuò)張,毛細(xì)血管通透性增加等原因,使有效循環(huán)血量明顯不足而影響心輸出量。131 1 3心輸出量正常 或升高但在充分液體復(fù)蘇后,心輸出量一直增高,甚至在頑固性低血壓和臨終狀態(tài)時,心輸出量仍可能維持正?；蚋哂谡?。其實(shí),心室的射血分?jǐn)?shù)己下降,但由于積極的容量復(fù)蘇和合理使用血管活性藥物,使心室舒張末期容積擴(kuò)大以及冠狀動脈血流量正常,外周血管擴(kuò)張而維持了正常或高于正常的心輸出量。141 1 4組織血流灌注減少感染性休克時心輸出量正?；蛟龈?組織血流灌注不足可能是因?yàn)?感染性休克是分布性休克,阻力血管的舒縮調(diào)節(jié)功能紊亂使血流在不同器官組織間,甚至在同一器官內(nèi)部

5、的血流灌注不均,灌流相對好的組織從灌流差的部位盜取含氧血,導(dǎo)致局部匹配失調(diào);151 1 4組織血流灌注減少微循環(huán)的動靜脈短路開放,雖然毛細(xì)血管水平的解剖分流尚未證實(shí),但微循環(huán)分布異常導(dǎo)致生理性分流已被證實(shí),使毛細(xì)血管水平灌注不足;161 1 4組織血流灌注減少血管內(nèi)皮損傷,細(xì)胞腫脹,微血栓形成,致細(xì)胞嵌塞,局部組織炎癥水腫的外源性受壓也使微循環(huán)阻塞,血流緩慢、血黏度增加,組織灌注減少。甚至即使液體復(fù)蘇再灌注后仍無血流通過微循環(huán),即“無復(fù)流”()現(xiàn)象。171 1 5氧代謝障礙循環(huán)系統(tǒng)輸送的氧(2)和組織所消耗的氧(2)呈雙相性關(guān)系,當(dāng)2在一定范圍內(nèi)下降時,組織可通過增加氧攝取而獲足夠的氧,維持2

6、不變,二者呈非依賴關(guān)系;當(dāng)2進(jìn)行性下降至某一臨界值以下時,超過了細(xì)胞代償能力,2開始下降,此后2對2呈依賴關(guān)系,組織處于缺氧狀態(tài)。181 1 5氧代謝障礙感染性休克時,2往往是正?；蛟龈?但細(xì)胞代謝異常出現(xiàn)很早伴氧攝取率下降,2與2二者一直呈依賴關(guān)系,即2的臨界升高了,加上組織處于高代謝狀態(tài),需氧增加,因而即使2正?；蚋哂谡?仍是“供不應(yīng)求”。191 2感染性休克晚期 或終末前期有時可見到低血流動力學(xué)反應(yīng),缺血缺氧、酸中毒、能量代謝障礙和血中心肌抑制物的作用,使心功能受抑,心輸出量下降。20近年有人發(fā)現(xiàn)了一種新的肽類擴(kuò)血管物質(zhì)腎上腺髓質(zhì)素,認(rèn)為是該物質(zhì)的受體下調(diào),血管反應(yīng)性降低,此外信號傳遞

7、過程減弱和心肌細(xì)胞膜上受體向膜內(nèi)轉(zhuǎn)移均參與敗血癥休克從高動力階段(高排低阻)向低動力階段(低排高阻)轉(zhuǎn)化的過程,此時循環(huán)處于失代償狀態(tài),死亡率高。212感染性休克 血管活性藥物的應(yīng)用感染性休克除血流分布異常外,可伴血管內(nèi)血容量不足和心臟功能受損。這些異常發(fā)生在病程不同時期,這種心血管紊亂的復(fù)雜性使我們較難預(yù)料患兒對各種血流動力學(xué)治療藥物的反應(yīng),臨床上應(yīng)作血流動力學(xué)監(jiān)護(hù),并按臨床表現(xiàn)判斷血流動力學(xué)的主要特點(diǎn),靈活選用血管活性藥物。222 1常用心血管活性藥物 的特點(diǎn)心血管活性藥物包括 正性肌力藥 血管擴(kuò)張藥 血管收縮藥23 表1常用心血管活性藥物的特點(diǎn)藥物 作用部位 劑量g/kg.min 效應(yīng)多

8、巴胺 多巴胺受體 0 54 腎、腸系膜、冠狀血管擴(kuò)張 、多巴胺受體 410 正性肌力為主 1120 外周血管收縮、多巴酚丁胺 12 220 正性肌力、血管擴(kuò)張、 活性弱異丙基腎上腺素1和2 0 050 5 正性肌力、血管擴(kuò)張、 可引起心律不齊腎上腺素 0 020 3 正性肌力、心率、腎血流、 可引起心律不齊去甲腎上腺素 0 050 5 血管收縮、正性肌力、硝普鈉 血管擴(kuò)張 0 510 擴(kuò)血管起效快、持續(xù)時間短硝酸甘油 血管擴(kuò)張 0 110 酚妥拉明 受體阻滯劑 210 擴(kuò)血管、阻力、阻力山莨菪堿 膽堿能受體阻 0 51/(次) 擴(kuò)血管、細(xì)胞保護(hù)作用 斷劑 1530逐漸延長間隔時間米力農(nóng) 磷酸二

9、酯酶抑制劑 0 11 正性肌力、擴(kuò)血管間羥胺 28 同去甲腎上腺素,持續(xù)時間較長 注:肺血管阻力;:體血管阻力;:動脈;:靜脈 24各種藥物都有局限性、副作用,為揚(yáng)長避短,每種盡量用小劑量,可同時聯(lián)用幾種(24種),按需選擇。25如為更好的正性肌力作用,常合并用多巴胺和多巴酚丁胺,對合并左室后向性衰竭伴急性肺水腫和心源性休克還可加用血管擴(kuò)張藥如硝酸甘油或硝普鈉;對外周阻力低者,如感染性休克,常合并使用多巴酚丁胺和去甲腎上腺素,為拮抗去甲腎上腺素對腎血管收縮作用,可加用小劑量多巴胺。26多巴胺在休克中使用最多,是由于多種效應(yīng)對各種休克都有良好的治療作用。給藥后平均動脈壓升高、血流動力學(xué)指標(biāo)、氧供

10、、氧耗及血生化參數(shù)改善、尿量增加、肝腎功能得以保護(hù),存活率提高。27血管擴(kuò)張劑在近年休克治療中日益受重視,它可改善心肌順應(yīng)性和心肌做功,在充分?jǐn)U容后使用可增加心輸出量。純血管收縮藥已較少單獨(dú)用,因單純受體興奮增加血壓,通常以進(jìn)一步犧牲臟器灌注血流量為代價,休克治療追求的是血壓和血流二者同時得到恢復(fù),因此需要在二者之間尋找適當(dāng)?shù)钠胶恻c(diǎn)。282 2感染性休克時 臨床治療經(jīng)驗(yàn)在感染性休克早期,先要調(diào)整前負(fù)荷,充分?jǐn)U容使前負(fù)荷相應(yīng)于心肌收縮力處于最佳狀態(tài),即中心靜脈壓在710或肺動脈楔壓在1518,若休克仍不改善可考慮使用心血管活性藥物,維持理想的平均動脈壓和血管舒縮功能。29我院的治療經(jīng)驗(yàn)是原則上先

11、用縮血管藥物,后用擴(kuò)血管藥物,先多巴胺、多巴酚丁胺,后去甲腎上腺素、腎上腺素。30首選中劑量多巴胺或聯(lián)用多巴酚丁胺以增加心肌收縮力和維持臟器血液灌注,療效不佳時把多巴胺改為大劑量或改用去甲腎上腺素,以維持血管張力,提高血壓,達(dá)到療效后即改為小劑量維持再慢慢撤退。31在休克同時合并臟器功能障礙時,再靈活選用或聯(lián)用:伴急性肺損傷時,在使用多巴胺和/或多巴酚丁胺同時,合并使用酚妥拉明、硝酸甘油或硝普鈉,以降低肺血管阻力,我們開始青睞小劑量硝酸甘油,因它主要擴(kuò)張容量血管,尤其是肺血管,也可擴(kuò)張冠狀血管,使液體療法更安全;32伴腎損害時,選用小劑量多巴胺維持腎血流保護(hù)腎臟,并用去甲腎上腺素維持體循環(huán)血壓和腎灌注壓;伴胃腸功能障礙時,選用小劑量多巴胺或多巴酚丁胺,以維持腸系膜血流供應(yīng);33伴腦功能障礙時,在用脫水劑降低顱內(nèi)壓同時選用中劑量多巴胺伴半量間羥胺以增加腦灌注壓;多臟器損害時,按主次采用二種或二種以上聯(lián)