急性心肌梗死猝死的心電圖課件

1、急性心肌梗死猝死的心電圖第一頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖第二頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖第三頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖第四頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖第五頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖首都醫(yī)科大學(xué)附屬首都醫(yī)科大學(xué)附屬(fsh)北京朝陽醫(yī)北京朝陽醫(yī)院院楊新春楊新春第六頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖影響影響AMI近期近期(jn q)預(yù)后的因素預(yù)后的因素 主要因素主要因素心肌梗死面積心肌梗死面積惡性室性心律失常的可能性惡性室性心律失常的可能性 其他其他(qt)因素因素性別（女性）性別（女性）年齡（年齡（7070歲）歲）糖尿病糖尿病

2、既往心肌梗死既往心肌梗死第七頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖影響影響(yngxing)AMI遠(yuǎn)期遠(yuǎn)期預(yù)后的因素預(yù)后的因素 冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（冠脈造影）冠狀動(dòng)脈病變嚴(yán)重程度（冠脈造影） LVEFLVEF 心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷心電圖運(yùn)動(dòng)負(fù)荷(fh)(fh)試驗(yàn)試驗(yàn) 惡性室性心律失常的可能性惡性室性心律失常的可能性第八頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖AMI患者的惡性患者的惡性( xng)室性心律失常室性心律失常 冠心病患者猝死的最常見冠心病患者猝死的最常見(chn jin)(chn jin)原因原因 -室顫，室顫，尤其在尤其在AMIAMI患者患者 AMIAMI患者發(fā)生原發(fā)性室顫患者發(fā)生

3、原發(fā)性室顫 -目前尚目前尚無確切的方法無確切的方法確定確定 室顫的發(fā)生室顫的發(fā)生 -并不與并不與AMIAMI的面積的面積相關(guān)相關(guān) 前壁前壁AMIAMI更易發(fā)生室顫（？）更易發(fā)生室顫（？） -小規(guī)模小規(guī)模的研究發(fā)現(xiàn)的研究發(fā)現(xiàn)第九頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖AMI發(fā)生室顫的觸發(fā)發(fā)生室顫的觸發(fā)(chf)因素因素 心肌缺血心肌缺血 再灌注損傷再灌注損傷(snshng) 自主神經(jīng)張力失調(diào)自主神經(jīng)張力失調(diào) 電解質(zhì)紊亂電解質(zhì)紊亂第十頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖A A超急性期（高尖超急性期（高尖T T波）波）B B進(jìn)展進(jìn)展(jnzhn)(jnzhn)期或急性早期（期或急性早期（STST

4、段升高）段升高）C C確定期（確定期（Q Q波出現(xiàn)）波出現(xiàn)） 急性(jxng)心肌梗死心電圖第十一頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖MI急性期急性期發(fā)生發(fā)生(fshng)室顫的心電圖征室顫的心電圖征象象 左主干閉塞左主干閉塞 缺血性缺血性J J波波 巨巨R R型型AMIAMI 墓碑型墓碑型STST段抬高段抬高(ti o)(ti o) T T波交替波交替 R on TR on T室早室早 第十二頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖患者女，患者女，71歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛，歲，反復(fù)發(fā)作性胸痛，本例患者冠脈造影本例患者冠脈造影(zoyng)證實(shí)：左主干次閉塞證實(shí)：左主干次閉塞本圖本圖(bn

5、t)(bn t)顯示多導(dǎo)聯(lián)顯示多導(dǎo)聯(lián)STST段段下移下移0.5mV,0.5mV,提提示多支病變示多支病變近年來的資料證近年來的資料證實(shí)實(shí),同時(shí)同時(shí)(tngsh)伴有伴有STaVR抬高抬高STV1抬高抬高者，者，為左主干病變?yōu)樽笾鞲刹∽冏笾鞲砷]塞第十三頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖左主干左主干(zhgn)病變病變 心電圖特征性表現(xiàn)：心電圖特征性表現(xiàn)：（1 1）STSTaVRaVR抬高抬高 STSTV1V1抬高抬高（2 2）伴）伴、 V V4 4 、V V5 5、V V6 6導(dǎo)聯(lián)的導(dǎo)聯(lián)的STST段下移段下移 敏感性高達(dá)敏感性高達(dá)80%80%90%90%左主干(zhgn)閉塞第十四頁，共四

6、十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖左主干(zhgn)閉塞第十五頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖缺血型J波第十六頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖缺血型J波除除ST段抬高外，可見明顯缺血性段抬高外，可見明顯缺血性J波波第十七頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖缺血型J波*第十八頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖正常正常J波的形成波的形成J波波內(nèi)膜內(nèi)膜外膜外膜缺血性缺血性J J波特點(diǎn)波特點(diǎn) 1. 1. 機(jī)制：機(jī)制：急性心肌缺血引起心室急性心肌缺血引起心室(xnsh)(xnsh)肌心外膜肌心外膜ItoIto電流增加，跨室壁復(fù)極離散度增電流增加，跨室壁復(fù)極離散度增大，形成波。大，

7、形成波。 2. 2. 導(dǎo)聯(lián)：導(dǎo)聯(lián)：缺血性缺血性J J波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與缺血部位相關(guān)。波出現(xiàn)的導(dǎo)聯(lián)與缺血部位相關(guān)。 3. 3. 意義：意義：心電不穩(wěn)定、室速心電不穩(wěn)定、室速/ /室顫發(fā)生室顫發(fā)生缺血性J波第十九頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖 1. 1. 急性心梗、冠脈痙攣、急性心梗、冠脈痙攣、PCIPCI術(shù)術(shù)等引起的急性心肌缺等引起的急性心肌缺 血均血均可引起缺血性波可引起缺血性波。. .缺血性缺血性J J波常與波常與T T波電交替同時(shí)出現(xiàn)，這兩種心電極波電交替同時(shí)出現(xiàn)，這兩種心電極 不穩(wěn)定的心電圖表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)，不穩(wěn)定的心電圖表現(xiàn)出現(xiàn)時(shí)，高度可能發(fā)生室顫及高度可能發(fā)生室顫及 猝死猝死(c s

8、)(c s)。 3. 3. 缺血性缺血性J J波與波與BrugadaBrugada綜合征的綜合征的J J波波產(chǎn)生機(jī)制相同產(chǎn)生機(jī)制相同， 引發(fā)室顫與猝死的引發(fā)室顫與猝死的高危性等同高危性等同 缺血性J波缺血性缺血性J J波是一個(gè)重要波是一個(gè)重要(zhngyo)(zhngyo)的的 嚴(yán)重心肌缺血的超急期心電圖改變嚴(yán)重心肌缺血的超急期心電圖改變第二十頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖巨R型ST段抬高段抬高(ti o)本例患者很快出現(xiàn)室顫，最終本例患者很快出現(xiàn)室顫，最終(zu zhn)死亡死亡第二十一頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖巨R型ST段抬高段抬高(ti o)第二十二頁，共四十五頁

9、。急性心肌梗死猝死的心電圖巨R型ST段抬高段抬高(ti o) 多發(fā)生在多發(fā)生在STST段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián)段抬高最明顯的導(dǎo)聯(lián) R R波振幅增大波振幅增大 STST段呈尖峰狀抬高段呈尖峰狀抬高 QRSQRS波輕度增寬波輕度增寬 QRSQRS波、波、STST段、段、T T波形成波形成(xngchng)(xngchng)單個(gè)三角形單個(gè)三角形 常見于心肌梗死超急性期、急性嚴(yán)重常見于心肌梗死超急性期、急性嚴(yán)重心肌缺血心肌缺血 易發(fā)生室顫、猝死及泵衰竭易發(fā)生室顫、猝死及泵衰竭第二十三頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖墓碑墓碑(mbi)型型ST段抬高段抬高第二十四頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖

10、墓碑墓碑(mbi)型型ST段抬高段抬高 前降支近段多呈完全性閉塞或嚴(yán)重狹窄前降支近段多呈完全性閉塞或嚴(yán)重狹窄 多伴有多支冠脈血管病變多伴有多支冠脈血管病變(bngbin) 前壁心肌梗死多見前壁心肌梗死多見 預(yù)后差預(yù)后差 死亡率高死亡率高 嚴(yán)重心律失常多嚴(yán)重心律失常多 泵衰竭、左心功能不全多泵衰竭、左心功能不全多 第二十五頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖R on T室早第二十六頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖R on T室早室早產(chǎn)生機(jī)制產(chǎn)生機(jī)制 缺血心肌存在復(fù)極離散缺血心肌存在復(fù)極離散 缺血心肌易發(fā)生延遲或早期缺血心肌易發(fā)生延遲或早期(zoq)(zoq)后除極后除極 缺血心肌缺血

11、心肌k kATPATP通道開放通道開放第二十七頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖 缺血性缺血性J J波形成的機(jī)制：波形成的機(jī)制： 右室心外膜的右室心外膜的ItoIto（瞬間外向鉀電流）（瞬間外向鉀電流）變大，與心外膜變大，與心外膜2 2相電位差加大而形成。相電位差加大而形成。 其其J J波可偽似波可偽似rr波而形成類右束支波而形成類右束支阻滯圖形，但實(shí)質(zhì)是復(fù)極異常阻滯圖形，但實(shí)質(zhì)是復(fù)極異常(ychng)(ychng)的結(jié)果的結(jié)果缺血性J波心內(nèi)膜心內(nèi)膜心外膜心外膜右室單相右室單相動(dòng)作電位動(dòng)作電位第二十八頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖J波波J點(diǎn)升高點(diǎn)升高AJ波形成伴波形成伴T 波倒

12、置波倒置B J波與波與STST段抬高段抬高(ti o)(ti o)第二十九頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖J波伴波伴ST 抬高抬高AJ波伴波伴2相折返相折返 B 復(fù)極異常復(fù)極異常(ychng)(ychng)與與ST段抬高段抬高心室壁復(fù)極離散（心室壁復(fù)極離散（A A）和）和2 2相折返（相折返（B B）第三十頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖心肌缺血心肌缺血ST段抬高段抬高(ti o)的電生理機(jī)的電生理機(jī)制制 A，傳統(tǒng)的“損傷電流”和“除極波受阻”的概念，心外膜為“損傷”帶，其靜息電位下降(xijing)，在靜息期產(chǎn)生“損傷電流”導(dǎo)致TP段下降段下降，呈現(xiàn)相對性ST段抬高，而非真正

13、ST段抬高；B，“心室復(fù)極平臺(tái)期跨壁離散”的概念，心外膜動(dòng)作電位平臺(tái)期穹隆消失或下降，使心室復(fù)極平臺(tái)期心內(nèi)心內(nèi)膜與心外膜之間形成電位差膜與心外膜之間形成電位差（心室復(fù)極跨壁離散），導(dǎo)致心電圖上ST段抬高 第三十一頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖復(fù)極離散復(fù)極離散(lsn)與與室性心律失常室性心律失常第三十二頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖AMI晚期晚期(wnq)預(yù)測猝死的心電學(xué)方預(yù)測猝死的心電學(xué)方法法 QTQT間期離散度間期離散度 動(dòng)態(tài)心電圖（檢測室性心律失常）動(dòng)態(tài)心電圖（檢測室性心律失常） 信號(hào)平均心電圖（碎裂電位、延遲電位）信號(hào)平均心電圖（碎裂電位、延遲電位） 心率變異性心率

14、變異性 有創(chuàng)電生理檢查有創(chuàng)電生理檢查 壓力壓力(yl)(yl)反射敏感性反射敏感性 T T波交替波交替 計(jì)算機(jī)計(jì)算機(jī)T T波形態(tài)分析波形態(tài)分析第三十三頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖QT間期離散(lsn)度Group A: QTc dispersion 80ms; Group B: QTc dispersion 80ms; Jpn Circ J 1999; 63: 467 470)第三十四頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖動(dòng)態(tài)(dngti)心電圖檢測室速Eur Heart J 2001; 22: 12141225第三十五頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖信號(hào)(xnho)平均

15、心電圖Eur Heart J 2001; 22: 12141225第三十六頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖計(jì)算機(jī)T波形態(tài)(xngti)分析 T環(huán)離散度（T-wave loop dispersion） 正?；疶環(huán)面積（normalized T-wave loop area） R環(huán)和T環(huán)角度總余弦(yxin)值（TCRT） T波形態(tài)離散度（T-wave morphology dispersion）Circulation 2000;102;1252-1257第三十七頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖計(jì)算機(jī)T波形態(tài)(xngti)分析Circulation 2000;102;1252-12

16、57R環(huán)和T環(huán)角度(jiod)總余弦值第三十八頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖影響(yngxing)室顫的因素Eur Heart J 2001,22;1214-1225第三十九頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖影響(yngxing)室顫的因素Eur Heart J 2001,22;1214-1225第四十頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖單因素(yn s)分析Eur Heart J 2001,22;1214-1225第四十一頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖AMI患者(hunzh)VT/VF的機(jī)制 KATP 跨膜離散 EAD 遺傳學(xué)基礎(chǔ)(jch)導(dǎo)致的離子通道異常第四十二頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖總 結(jié) 惡性心律失常是MI患者猝死(c s)的主要原因 目前臨床上尚無確切有效的方法檢測可能發(fā)生猝死的患者 一些臨床和心電圖征象可以預(yù)示一部分患者猝死的發(fā)生 遺傳學(xué)基礎(chǔ)可能是MI患者發(fā)生猝死的根本原因。在存在猝死遺傳學(xué)基礎(chǔ)的前提下，一些誘發(fā)因素可能導(dǎo)致了猝死的發(fā)生。第四十三頁，共四十五頁。急性心肌梗死猝死的心電圖謝謝(xi xi