高血壓糖尿病防治社區(qū)管理工作規(guī)范

1、高血壓、糖尿病防治社區(qū)治理工作標(biāo)準(zhǔn)高血壓一、高血壓的社區(qū)篩查1、健康檔案2、體檢：體檢發(fā)現(xiàn)高血壓病人3、門診就診4、其他途徑的時(shí)機(jī)性篩查高血壓的分層治理根據(jù)高血壓病人目前的血壓水平和危險(xiǎn)分層將治理的人群分為三層,每層病人的治理方法和治理強(qiáng)度不同.強(qiáng)化治理對(duì)象：目前血壓水平=140/90和危險(xiǎn)分層為高危及很高危的病人中度治理對(duì)象：目前血壓水平=140/90的其他高血壓病人一般治理對(duì)象：目前血壓水平9個(gè)月血壓記錄在140/90mmHg以下.“尚可即全年有二分之一以上時(shí)間6個(gè)月血壓記錄在140/90mmHg以下.計(jì)算公式：血壓限制率=血壓限制“優(yōu)良人數(shù)+血壓限制“尚可人數(shù)/標(biāo)準(zhǔn)治理人數(shù)X100%4、

2、高血壓防治知識(shí)知曉率指社區(qū)居民中了解高血壓防治知識(shí)的比例.計(jì)算公式：高血壓防治知識(shí)知曉率=被調(diào)查社區(qū)居民中高血壓防治知識(shí)正確人數(shù)/被調(diào)查居民總數(shù)X100%糖尿病一、糖尿病的篩查一篩查對(duì)象高危人群界定標(biāo)準(zhǔn)：年齡?40歲；超重及肥胖：體重指數(shù)24kg/m2和/或腰圍：男90cm女80cm；有糖尿病家族史者雙親或同胞中有糖尿病患者；以往有糖耐量受損IGT或空腹血糖受損TFG者；血脂異常者；有妊娠糖尿病史或曾有分娩巨大兒出生體重?4kg者.二篩查方法：空腹血糖FPG；餐后2小時(shí)血糖二、糖尿病危險(xiǎn)度評(píng)級(jí),治理分層標(biāo)準(zhǔn)根據(jù)糖尿病患者目前血糖限制情況將治理的人群分為三層,每層病人的治理方法和強(qiáng)度不同.1、血

3、糖限制不佳組：包括血糖限制較差的患者,指根據(jù)?糖尿病血糖限制目標(biāo)?亞洲一太平洋地區(qū)2型糖尿病政策組,全年血糖限制在“理想和“一般水平的時(shí)間少于四分之三的患者,每月進(jìn)行一次隨訪治理2、血糖限制良好組：包括血糖理想限制和一般限制的糖尿病患者,指根據(jù)?糖尿病患者血糖限制目標(biāo)?,全年有四分之三以上時(shí)間血糖限制在“理想和“一般水平的患者,每3個(gè)月進(jìn)行一次隨訪治理.3、糖尿病前期組：包括糖耐量減低IGT和空腹血糖減損IFG的患者,每1年進(jìn)行一次隨訪治理.三、隨訪與治理工程血糖限制不佳組血糖限制良好組糖尿病前期組治理間隔至少一個(gè)月一次至少3個(gè)月一次至少一年1次治理方式或見面或見回或見回,發(fā)放健康教育材料指導(dǎo)

4、非藥物治療每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流藥物治療隨訪每次就診和/或隨訪交流每次就診和/或隨訪交流糖化血紅蛋白每3個(gè)月檢測(cè)一次每3-6個(gè)月檢測(cè)一次家庭自測(cè)血糖眼底檢查1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月微量白蛋白尿1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月尿常規(guī)1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月血脂四項(xiàng)1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月肌酊、尿素氮1次/12個(gè)月1次/12個(gè)月四、轉(zhuǎn)診指標(biāo)一轉(zhuǎn)出1、立即轉(zhuǎn)診：新診斷的1型糖尿病患者,尤其是存在酮尿或反復(fù)嘔吐的患者；糖尿病伴發(fā)嚴(yán)重感染的患者；糖尿病患者發(fā)生足潰瘍感染、壞死或壞疽；視力忽然喪失,視網(wǎng)膜前或玻璃體出血,視網(wǎng)膜剝離或發(fā)生虹膜炎的糖尿病患者

5、應(yīng)該讓眼科醫(yī)生檢查；合并糖尿病急性并發(fā)癥.2、普通轉(zhuǎn)診：伴有妊娠或準(zhǔn)備妊娠的1型或2型糖尿病患者；發(fā)生腎臟損害的糖尿病患者；發(fā)生威脅視力的視網(wǎng)膜病變的糖尿病患者應(yīng)該讓眼科醫(yī)生檢查；病情穩(wěn)定,根據(jù)隨訪要求到綜合醫(yī)院做相關(guān)的檢查和治療.二轉(zhuǎn)入診斷明確,治療方案確定,血糖及病情限制穩(wěn)定的患者；患者要求,兩級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)都同意的其他類患者.五、糖尿病社區(qū)治理的評(píng)價(jià)指標(biāo)1、糖尿病治理覆蓋率指社區(qū)衛(wèi)生效勞機(jī)構(gòu)已登記治理的糖尿病患者人數(shù)在管轄區(qū)域糖尿病患病人數(shù)的比例.計(jì)算公式：糖尿病治理覆蓋率=已登記治理的糖尿病人數(shù)/轄區(qū)糖尿病患者人數(shù)X100%注：轄區(qū)糖尿病患者人數(shù)按轄區(qū)人口數(shù)乘以我市患病率的6.8%計(jì)算2、

6、糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治理率指實(shí)施分類治理的糖尿病患者人數(shù)占年初登記治理的糖尿病患者人數(shù)的比例.計(jì)算公式：糖尿病標(biāo)準(zhǔn)治理率=B范治理的糖尿病患者人數(shù)/年初登記治理人數(shù)X100%3、血糖限制率指標(biāo)準(zhǔn)治理患者中血糖限制效果為“理想和“良好的糖尿病患者人數(shù)占分類治理患者人數(shù)的比例.計(jì)算公式：血糖限制率=血糖限制“理想和血糖限制“良好人數(shù)/標(biāo)準(zhǔn)治理人數(shù)X100%4、糖尿病防治知識(shí)知曉率指社區(qū)居民中對(duì)糖尿病防治知識(shí)了解掌握的比例./被調(diào)查人數(shù)X計(jì)算公式：糖尿病防治知識(shí)知曉率=被調(diào)查社區(qū)居民糖尿病防治知識(shí)正確人數(shù)100%鐘子期聽懂了俞伯牙的琴音一一巍巍乎假設(shè)高山,蕩蕩乎假設(shè)流水俞伯牙視其為知音.鐘子期死后,面對(duì)江邊一

7、杯黃土,俞伯牙發(fā)出此曲終兮不復(fù)彈,三尺瑤琴為君死的感慨,摔琴而去,從此,高山流水,知音難覓.紅樓里,寶釵與黛玉皆愛寶玉,寶釵看重功名,常拿一些倫理綱常來壓制他的不羈與頑劣,黛玉卻從未提及這些,因她懂得他的心性,她說“你既為我之知己,自然我亦是你之知己造化弄人,木石前緣雖是虛空一場(chǎng),卻懷金悼玉,夢(mèng)縈千古,今日讀來依然蕩氣回腸！不是所有的相遇都可以相知,不是所有的相知都可以永恒.生命里,我們只愿結(jié)交那些心性相宜的人,統(tǒng)一的語言,相同的志趣,將彼此的心靈拉近,一份懂得,不言不語,卻在默契里滋生.懂得,是兩顆心的對(duì)望,潛生一種心靈感應(yīng),不發(fā)一言,便可知會(huì).一聲懂得,沒有千言萬語,卻可以令人眸中含淚,心中蘊(yùn)暖.這世間太多人情薄涼,你是否覺得,有一個(gè)真正懂你的人,是一種幸福與慰藉呢茫茫人海,你不孤單,有人愿與你同運(yùn)命,共風(fēng)雨,如此,多好！風(fēng)懂云的情懷,它,輕輕的吹送,云姿更加漫妙；雪懂梅的寒傲,它,悄悄的綻放,梅骨愈加清奇；泉懂山的偉岸,它,靜靜的流淌,山林更為蔥茂；雨懂花的心思,它,無聲的灑落,花香尤為清絕杏花疏影小樓邊,一腔笛韻委婉悠揚(yáng)；山亭古寺四月間,