霍奇金淋巴瘤

1、北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院北京大學(xué)腫瘤醫(yī)院 鄭文鄭文霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤2011-5-19LOGOCompany Logo霍奇金淋巴瘤霍奇金淋巴瘤（ Hodgkin Lymphoma，HL /HD） 內(nèi)容內(nèi)容概述概述臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)輔助檢查輔助檢查 內(nèi)容內(nèi)容 內(nèi)容內(nèi)容病理特點和分型病理特點和分型診斷和鑒別診斷診斷和鑒別診斷分期分期治療治療療效評價及預(yù)后因素療效評價及預(yù)后因素難治復(fù)發(fā)難治復(fù)發(fā)HL的治療的治療遠期不良反應(yīng)遠期不良反應(yīng)Company Logo概述v 1832年 Hodgkin首先報道了37例HLv 1871年 Billroth提出惡性淋巴瘤這一名詞，沿用至今v 1930年 霍奇金 淋巴肉瘤

2、 網(wǎng)狀細胞肉瘤v 1955年 Gall （組織細胞學(xué)） HD NHLThomas Hodgkin(1798 - 1866)Company Logo霍奇金淋巴瘤v 1965年 Rye 4型 v 1970年 An Arbor 確定淋巴瘤的分期v 2001及2008年 WHO 兩大類5型Company Logo發(fā)病率v 近年來淋巴瘤發(fā)病率逐漸上升，過去大約占惡性腫瘤發(fā)病的近年來淋巴瘤發(fā)病率逐漸上升，過去大約占惡性腫瘤發(fā)病的11位，現(xiàn)在大約為位，現(xiàn)在大約為9位，美國現(xiàn)在占第位，美國現(xiàn)在占第5位。位。v 全球每年新發(fā)病例全球每年新發(fā)病例35萬，死亡萬，死亡20萬萬v 美國：美國：2003-2007年，淋

3、巴瘤年發(fā)病率年，淋巴瘤年發(fā)病率22.4/10萬，死亡率萬，死亡率7.3/10萬，萬，v 我國（我國（2005年）年） 城市城市 7.15 /10萬，死亡率萬，死亡率 3.99/10萬萬v 農(nóng)村農(nóng)村 3.29/10萬，死亡率萬，死亡率 1.88/10萬萬v 與與NHL不同，不同，HL的發(fā)病率呈穩(wěn)定趨勢的發(fā)病率呈穩(wěn)定趨勢v 惡性淋巴瘤已經(jīng)成為威脅人類健康的常見惡性腫瘤惡性淋巴瘤已經(jīng)成為威脅人類健康的常見惡性腫瘤Company Logo抗癌協(xié)會淋巴瘤病理協(xié)作組抗癌協(xié)會淋巴瘤病理協(xié)作組PIS 26,014 病例統(tǒng)計病例統(tǒng)計 （2008.52010.8) 國內(nèi)各類型淋巴瘤分布數(shù)據(jù)國內(nèi)各類型淋巴瘤分布數(shù)據(jù)

4、HD:美國美國 2.7/10萬，死亡率萬，死亡率0.5 /10萬萬我國發(fā)病率低于國外我國發(fā)病率低于國外0.30.5 /10萬萬Company Logo發(fā)病特點v 中國1個發(fā)病高峰 1540歲v 歐洲與北美2個發(fā)病高峰 1535與50歲以上v 男性多于女性 3/10萬與2.4/10萬（年）v 白人高于黑人 2.9/10萬與2.4/10萬（年）Company Logo病因和發(fā)病機理v原因不清，相關(guān)因素如下原因不清，相關(guān)因素如下v物理物理 ：電離輻射、陽光少（：電離輻射、陽光少（Vit D）v免疫免疫 功能失調(diào)：免疫性疾?。愶L(fēng)濕、功能失調(diào)：免疫性疾?。愶L(fēng)濕、SLE）、器官移植和骨髓移植后使用免）

5、、器官移植和骨髓移植后使用免疫抑制劑，免疫抑制人群發(fā)病率是正常人的疫抑制劑，免疫抑制人群發(fā)病率是正常人的200倍，可能為移植物長期的慢性倍，可能為移植物長期的慢性刺激和免疫抑制劑的使用，免疫正常人發(fā)病率增加刺激和免疫抑制劑的使用，免疫正常人發(fā)病率增加17倍。倍。v化學(xué)：笨（染發(fā)劑、染色劑），染色工人、橡膠工人發(fā)病率增高；農(nóng)村使用的殺化學(xué)：笨（染發(fā)劑、染色劑），染色工人、橡膠工人發(fā)病率增高；農(nóng)村使用的殺蟲劑蟲劑v生物：生物： 主要是主要是EBV。皰疹病毒，人類感染率。皰疹病毒，人類感染率90%，兒童時期感染癥狀常不，兒童時期感染癥狀常不明顯。如果首次感染在青春期，半數(shù)表現(xiàn)為傳染性單核細胞增多癥，

6、后者發(fā)生明顯。如果首次感染在青春期，半數(shù)表現(xiàn)為傳染性單核細胞增多癥，后者發(fā)生HL的風(fēng)險增加的風(fēng)險增加23倍倍v遺傳：淋巴瘤直系親屬患淋巴瘤的危險是普通人群的遺傳：淋巴瘤直系親屬患淋巴瘤的危險是普通人群的23倍?？赡芘c遺傳和共倍?？赡芘c遺傳和共享環(huán)境因素有關(guān)。享環(huán)境因素有關(guān)。v精神因素精神因素Company Logo臨床表現(xiàn)1. 淺表淋巴結(jié)腫大為主：無痛性進行性淋巴結(jié)腫大：最常見于頸部（75%）、縱隔（60%，表現(xiàn)為胸悶憋氣、呼吸困難、咳嗽），腋下、腹腔淋巴結(jié)（腹痛、腹脹、腹塊）、咽淋巴環(huán)2.全身癥狀（50，預(yù)后不佳）：發(fā)熱、盜汗、體重下降。 發(fā)熱特點：周期性，間隙逐漸縮短；發(fā)熱時癥狀明顯，熱退

7、時較好；抗感染療效不好3.淋巴結(jié)侵犯92%，結(jié)外器官發(fā)病少見8%：脾30%、肝、胃腸道、肺、骨髓等4.其他：皮膚搔癢、皮疹5.易并發(fā)感染、自體免疫疾病Company Logo臨床表現(xiàn)Company Logo 縱膈腫大和胸水Company Logo腹膜后淋巴結(jié)Company Logo輔助及分期檢查v 血常規(guī)：早期無特殊，晚期有貧血，綜合原因（胃腸血常規(guī)：早期無特殊，晚期有貧血，綜合原因（胃腸道失血、化療后骨髓抑制、繼發(fā)感染、腫瘤侵犯等）道失血、化療后骨髓抑制、繼發(fā)感染、腫瘤侵犯等）v 血沉在病情進展時增快；血沉在病情進展時增快；2微球蛋白增高主要在晚期微球蛋白增高主要在晚期患者且預(yù)后不好；血清鐵

8、蛋白隨分期增高、病情活動患者且預(yù)后不好；血清鐵蛋白隨分期增高、病情活動而上升而上升v X線檢查線檢查v CTv B超、胃鏡、胃腸道鋇餐等超、胃鏡、胃腸道鋇餐等Company Logo獲取病理：NCCN推薦診斷方法v 切除完整淋巴結(jié)進行活檢（推薦）切除完整淋巴結(jié)進行活檢（推薦）v 粗針穿刺活檢：可能做出診斷粗針穿刺活檢：可能做出診斷v 不推薦細針活檢不推薦細針活檢v 切取方法切取方法v 1、取淺表淋巴結(jié)、取淺表淋巴結(jié)v 2、受炎癥影響小的，少取腹股溝淋巴結(jié)、受炎癥影響小的，少取腹股溝淋巴結(jié)v 3、縱膈淋巴結(jié)在粗針穿刺失敗時選用縱膈鏡或開胸、縱膈淋巴結(jié)在粗針穿刺失敗時選用縱膈鏡或開胸取活檢取活檢v

9、 4、不能擠壓組織，以免影響結(jié)果、不能擠壓組織，以免影響結(jié)果Company Logo輔助檢查：病理特點及分型1v 肉眼：淋巴結(jié)腫大，直徑達肉眼：淋巴結(jié)腫大，直徑達2-3cm，切面魚肉狀，切面魚肉狀Company Logo輔助檢查：病理特點及分型2v 淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，見到瘤細胞即淋巴結(jié)結(jié)構(gòu)破壞，見到瘤細胞即Reed-sternberg細胞（細胞（R-S細胞），又稱鏡影細胞細胞），又稱鏡影細胞(mirror image cell)，特點：細胞大，胞漿豐富，雙核，巨大核仁，特點：細胞大，胞漿豐富，雙核，巨大核仁具有診斷意義，鏡下分為具有診斷意義，鏡下分為v 經(jīng)典型經(jīng)典型 RS細胞細胞 95% 淋巴細

10、胞為主淋巴細胞為主 結(jié)節(jié)硬化結(jié)節(jié)硬化 混合細胞混合細胞 淋巴細胞削減淋巴細胞削減 CD15+，CD30+， CD20-Company LogoRS cell and variantspopcorn celllacunar cellclassic RS Company Logo輔助檢查：病理特點及分型3結(jié)節(jié)淋巴細胞為主型結(jié)節(jié)淋巴細胞為主型 5% 爆米花樣細胞（爆米花樣細胞（ popcorn cell ） CD20+,CD15-，CD30-Company LogoWHO淋巴組織腫瘤分類依據(jù)v 組織形態(tài)組織形態(tài)v 免疫學(xué)表型免疫學(xué)表型v 細胞及分子遺傳學(xué)改變細胞及分子遺傳學(xué)改變v 臨床表現(xiàn)、生物學(xué)行

11、為臨床表現(xiàn)、生物學(xué)行為Company LogoPET-CT在HL中的角色v 分期v 判斷療效v 新的預(yù)后因素Company LogoFDG-PET療中分期 ABVD前前 ABVD2 ABVD6 ABVD2 ， PET（+）：進展/復(fù)發(fā) 8/8 （隨訪1年） 摘自：Ann. Oncol. 17:1296-Company LogoFDG-PET療中評效(HL) ABVD前前 ABVD2 ABVD6Ann. Oncol. 17:1296-Company LogoPET-CT的角色：新的預(yù)后因素v Gallamini等報道HD在2周期ABVD后PET-CT檢查v PET-CT陰性，2年P(guān)FS（prog

12、ression free survival ）為95%v PET-CT陽性，2年P(guān)FS（progression free survival ）為12%v PET-CT是否能幫助治療方案的選擇還需要進一步的研究Company Logo診斷和鑒別診斷v病史及體檢、影像學(xué)檢查v組織病理形態(tài)學(xué)及免疫組化：是診斷的金標(biāo)準(zhǔn)v骨髓涂片、流式細胞學(xué)、活檢有助于骨髓侵犯的診斷，不能采用骨髓來診斷淋巴瘤Company Logo鑒別診斷鑒別診斷1.結(jié)核病結(jié)核病2.2.結(jié)節(jié)病結(jié)節(jié)病3.3.結(jié)節(jié)病反應(yīng)性淋巴結(jié)增生結(jié)節(jié)病反應(yīng)性淋巴結(jié)增生4.NHL4.NHL：ALCL,DLBCL,LBLALCL,DLBCL,LBL5.5.

13、轉(zhuǎn)移癌轉(zhuǎn)移癌6.6.胸腺瘤胸腺瘤7.7.巨大淋巴結(jié)增生癥巨大淋巴結(jié)增生癥8 8、淋巴細胞白血病、淋巴細胞白血病Company Logo分期v 病史v 體檢v 輔助檢查Company Logo分期標(biāo)準(zhǔn)1. An Arbor 臨床分期（1971年）2. 胃腸道淋巴瘤：Musshoff 、TNM3. 皮膚淋巴瘤:TNM4. CLL：RAI、 BCompany LogoAn Arbor臨床分期侵及一個淋巴結(jié)區(qū)或一個結(jié)外器官或部位侵及一個淋巴結(jié)區(qū)或一個結(jié)外器官或部位 橫隔一側(cè)，侵及兩個或更多個的淋巴結(jié)區(qū)或外加局限侵犯一個結(jié)橫隔一側(cè)，侵及兩個或更多個的淋巴結(jié)區(qū)或外加局限侵犯一個結(jié)外器官或部位外器官或部位

14、侵犯橫隔兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)或外加局限侵犯一個結(jié)外器官或部位或脾侵犯橫隔兩側(cè)淋巴結(jié)區(qū)或外加局限侵犯一個結(jié)外器官或部位或脾 彌漫性或播撒性侵犯一個或多個的結(jié)外器官或部位。同時伴有或彌漫性或播撒性侵犯一個或多個的結(jié)外器官或部位。同時伴有或不伴有淋巴結(jié)侵犯不伴有淋巴結(jié)侵犯Company Logo胃腸道淋巴瘤分期 （Musshoff) 腫瘤局限于消化道腫瘤局限于消化道1 腫瘤伴有區(qū)域淋巴結(jié)侵犯腫瘤伴有區(qū)域淋巴結(jié)侵犯2腫瘤伴有區(qū)域以外淋巴結(jié)侵犯，如主動脈旁、髂窩腫瘤伴有區(qū)域以外淋巴結(jié)侵犯，如主動脈旁、髂窩 腫瘤伴有腹內(nèi)器官的侵犯，如肝、脾、骨髓腫瘤伴有腹內(nèi)器官的侵犯，如肝、脾、骨髓 Company LogoCL

15、L的Rai分期0 淋巴細胞增多(5109/L)淋巴細胞增多及淋巴結(jié)腫大淋巴細胞增多脾腫大/-淋巴結(jié)腫大 淋巴細胞增多貧血/-淋巴結(jié)腫大或脾腫大 淋巴細胞增多血小板減少/-貧血/-脾腫大/-淋巴結(jié)腫大Company LogoCLL的Binet分期分期描述AHb100g/l，PLT10109/l，淋巴結(jié)累及區(qū)3個BHb100g/l，PLT10109/l，淋巴結(jié)累及區(qū) 3個CHb 100g/l和/或PLT 10109/l，任何淋巴結(jié)累及區(qū)Company Logo皮膚淋巴瘤:TNMv 皮膚病變（皮膚病變（T）v T1 皮膚局限性斑塊全身皮膚10v T2 廣泛性皮膚斑塊v T3皮膚腫瘤v T4全身紅皮病

16、v 淋巴結(jié)病變（淋巴結(jié)病變（N）v N0 無淋巴結(jié)腫大，組織學(xué)檢查陰性v N1 有淋巴結(jié)腫大，但組織學(xué)檢查陰性v N2 無淋巴結(jié)腫大，但組織學(xué)檢查陽性v N3 有淋巴結(jié)腫大，組織學(xué)檢查陽性v 內(nèi)臟病變（內(nèi)臟病變（M）v M0 無內(nèi)臟侵犯v M1 有內(nèi)臟侵犯Company Logo皮膚淋巴瘤:TNMv 根據(jù)以上指標(biāo)，分為根據(jù)以上指標(biāo)，分為v 無淋巴結(jié)腫大、無內(nèi)臟侵犯、組織學(xué)檢查陰性無淋巴結(jié)腫大、無內(nèi)臟侵犯、組織學(xué)檢查陰性v A 局部皮膚斑塊（局部皮膚斑塊（T1 N0 M0）v B 廣泛皮膚斑塊廣泛皮膚斑塊 （T2 N0 M0） v 淋巴結(jié)腫大組織學(xué)檢查陰性、無內(nèi)臟侵犯淋巴結(jié)腫大組織學(xué)檢查陰性、無

17、內(nèi)臟侵犯v A局部或廣泛皮膚斑塊伴有淋巴結(jié)腫大（局部或廣泛皮膚斑塊伴有淋巴結(jié)腫大（T1-2 N1 M0）v B皮膚腫瘤，有或無淋巴結(jié)腫大（皮膚腫瘤，有或無淋巴結(jié)腫大（T3 N0-1 M0）v v 全身紅皮病，淋巴結(jié)組織學(xué)檢查陰性，無內(nèi)臟侵犯全身紅皮病，淋巴結(jié)組織學(xué)檢查陰性，無內(nèi)臟侵犯v A 無淋巴結(jié)腫大（無淋巴結(jié)腫大（T4 N0 M0）v B 有淋巴結(jié)腫大（有淋巴結(jié)腫大（T4 N1 M0）v 任何一期皮膚病變，有或無淋巴結(jié)腫大，有組織學(xué)改變?nèi)魏我黄谄つw病變，有或無淋巴結(jié)腫大，有組織學(xué)改變v A 無內(nèi)臟侵犯（無內(nèi)臟侵犯（T1-4 N2-3 M0）v B 有內(nèi)臟侵犯有內(nèi)臟侵犯(T1-4 N2-3

18、M1)Company LogoA、B癥狀A(yù)癥狀：無癥狀癥狀：無癥狀B癥狀：癥狀：發(fā)熱發(fā)熱盜汗盜汗消瘦：消瘦：6個月內(nèi)體重下降個月內(nèi)體重下降Company Logo預(yù)后：IPI評分 (international prognostic index) IPI 0 v 年齡年齡 60 60v 結(jié)外病變結(jié)外病變 0、1 2v 分期分期 、 、v ECOG 0、1 2v LDH 正常正常 增高增高v IPI評分與療效和生存相關(guān)評分與療效和生存相關(guān)Company Logo預(yù)后分級 預(yù)后分級 不良因素得分 低危0，1低中危2高中危3高危4，Company LogoIPI評分與生存不良預(yù)后因素EFS（%）OS

19、（%）13137222263672010年年Memorial Sloan Kettering癌癥中心提出了癌癥中心提出了3個主要預(yù)個主要預(yù)后因素后因素1、治療后、治療后1年內(nèi)復(fù)發(fā)年內(nèi)復(fù)發(fā)2、有、有B癥狀癥狀3、有淋巴結(jié)外受累、有淋巴結(jié)外受累Company Logo治療：化療為主的綜合治療v 手術(shù)手術(shù) ：胃腸道淋巴瘤：內(nèi)科治療無效的胃腸道穿孔：胃腸道淋巴瘤：內(nèi)科治療無效的胃腸道穿孔出血、腸梗阻、脾切除出血、腸梗阻、脾切除v 放療：放療： 輔助治療輔助治療v 化療化療 ：主要治療：主要治療v 生物治療：探索性治療生物治療：探索性治療Company Logo治療：放療v 發(fā)展趨勢是放射野逐步縮?。粡?/p>

20、斗篷野、倒發(fā)展趨勢是放射野逐步縮??；從斗篷野、倒Y野到受累野放療；放射劑野到受累野放療；放射劑量逐步減少量逐步減少v 放療曾經(jīng)是早期放療曾經(jīng)是早期HD主要治療手段：大劑量擴大野放療主要治療手段：大劑量擴大野放療v 80%患者長期生存，復(fù)發(fā)率高患者長期生存，復(fù)發(fā)率高3040%，第二腫瘤發(fā)病率高，第二腫瘤發(fā)病率高vSpecht L 等進行了等進行了META分析（分析（23隨機臨床研究），隨機臨床研究），3888例早例早期期HD患者患者v 劑量多與劑量少的擴大野放療：劑量多與劑量少的擴大野放療：10年年OS相同，相同，77.1 % 與與 77.0% ，常用劑量，常用劑量30Gy左右左右v 是否完全放

21、棄放療，還有待進一步臨床研究是否完全放棄放療，還有待進一步臨床研究vSpecht LSpecht L，J Clin Oncol. 1998J Clin Oncol. Company Logo斗篷野和倒Y野Company Logo化療主要方案主要方案 MOPP ABVD BEACOPP不是不是CHOP Company LogoMOPPv HN2 6mg/m2 iv,d1,d8v VCR 1.4mg/m2 iv,d1,d8v PCB 100mg/m2 PO,d1d14v PDN 40mg/m2 PO,Company LogoABVDADM 25mg/m2 iv,d1,d15BLM 10mg/m2

22、iv,d1,d15VCR 1.4mg/m2 iv,d1,d15DTIC 375mg/m2 iv,d1,Company LogoBEACOPPv CTX 650 (1200*) mg/m2 iv，d1v ADM 25 （35*）mg/m2 iv，d1v VP-16 100(200*) mg/m2 d13， iv v VCR 1.4mg/m2 (max 2mg)， iv，d8v PDN 40mg PO，d1d14v BLM 10mg/m2 im, d8v PCZ 100mg/m2 PO, Company Logo近期常見的不良反應(yīng)近期常見的不良反應(yīng)v 骨髓抑制：骨髓抑制：WBC HB PLT引起相

23、應(yīng)的臨床癥狀及并發(fā)的感染和引起相應(yīng)的臨床癥狀及并發(fā)的感染和出血等出血等v 胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘胃腸道反應(yīng)：惡心、嘔吐、腹瀉、便秘v 肝功能異常肝功能異常v 腎功能異常腎功能異常v 心血管系統(tǒng)心血管系統(tǒng)v 其他：靜脈炎、脫發(fā)其他：靜脈炎、脫發(fā)Company Logo遠期常見的不良反應(yīng)遠期常見的不良反應(yīng)v 主要見于生存時間較長的淋巴瘤患者：主要見于生存時間較長的淋巴瘤患者：HD、FL、部、部分移植后患者，目前主要研究的是分移植后患者，目前主要研究的是HDv 第二腫瘤第二腫瘤v 心臟血管毒性心臟血管毒性v 不育不育v 肺毒性肺毒性Company Logo治療模式理念的轉(zhuǎn)變治療模式理念的

24、轉(zhuǎn)變-長期生存面臨問題長期生存面臨問題 隨著長期生存的患者越隨著長期生存的患者越來越多，給我們提出了來越多，給我們提出了新的問題新的問題 那就是遠期不良反應(yīng)及那就是遠期不良反應(yīng)及患者的生存質(zhì)量患者的生存質(zhì)量 首位的是第二腫瘤首位的是第二腫瘤 其次是心臟、肺毒性及其次是心臟、肺毒性及生育問題生育問題Company Logo第二腫瘤發(fā)病率第二腫瘤發(fā)病率診斷時年齡HD第二腫瘤發(fā)第二腫瘤發(fā)病率（病率（%，男），男）對照組發(fā)病率（%）HD第二腫瘤發(fā)第二腫瘤發(fā)病率（病率（%，女），女）對照組發(fā)病率（%）20歲10.52.424.34.530歲18.36.926.18.940歲27.117.426.715.

25、4v2010-12-4 Nancy L Bartlett，ASH v Hodgson DC，J Clin Oncol. 2007 北美北美13個中心個中心18862例患者，隨診例患者，隨診30年結(jié)果。治療組第二腫瘤比對照組明顯年結(jié)果。治療組第二腫瘤比對照組明顯增高；在治療時年齡越大腫瘤發(fā)病率越高，嚴(yán)重影響生存及生活質(zhì)量。其男增高；在治療時年齡越大腫瘤發(fā)病率越高，嚴(yán)重影響生存及生活質(zhì)量。其男性與女性的發(fā)病率分別如下性與女性的發(fā)病率分別如下主要是急性淋巴細胞白血?。ㄖ饕羌毙粤馨图毎籽。ˋLL）、淋巴瘤、實體瘤如肺癌、乳腺）、淋巴瘤、實體瘤如肺癌、乳腺癌、結(jié)直腸腫瘤、甲狀腺癌等癌、結(jié)直腸腫瘤、

26、甲狀腺癌等Company LogoToo much？Too little？v 近十年來已經(jīng)作了許多的努力：單純大面積高劑量放療演變?yōu)椋夯陙硪呀?jīng)作了許多的努力：單純大面積高劑量放療演變?yōu)椋夯暖熉?lián)合治療，放射野及劑量的改進。但仍然要面對放療聯(lián)合治療，放射野及劑量的改進。但仍然要面對HD治療中的治療中的許多問題，無論是早期還是晚期患者的治療是許多問題，無論是早期還是晚期患者的治療是too much（不良（不良反應(yīng)）還是反應(yīng)）還是too little（不能緩解及高復(fù)發(fā)）（不能緩解及高復(fù)發(fā)）v 化療藥物的調(diào)整、化療方案改進、化療周期的減少：化療藥物的調(diào)整、化療方案改進、化療周期的減少：MOPP-

27、ABVD-BEACOPP？v 單獨的化療是否充分？單獨的化療是否充分？v 預(yù)后好與預(yù)后差的患者方案是否相同？預(yù)后好與預(yù)后差的患者方案是否相同？v 放療野縮小及劑量減少，多少合適？是否放棄？放療野縮小及劑量減少，多少合適？是否放棄？v PET-CT在在HD中的作用？中的作用？v 早期發(fā)現(xiàn)早期治療腫瘤早期發(fā)現(xiàn)早期治療腫瘤Company Logo化療方案的調(diào)整v MOPP（氮芥、長春新堿、甲基芐肼、強的松）（氮芥、長春新堿、甲基芐肼、強的松）68周期，曾經(jīng)是治療周期，曾經(jīng)是治療HD的標(biāo)準(zhǔn)方案的標(biāo)準(zhǔn)方案v ABVD（阿霉素、博萊霉素、長春新堿、氮烯咪胺）（阿霉素、博萊霉素、長春新堿、氮烯咪胺）現(xiàn)在治療

28、早期預(yù)后好現(xiàn)在治療早期預(yù)后好HDv 晚期預(yù)后不好采用晚期預(yù)后不好采用BEACOPP（博萊霉素、依托泊苷、（博萊霉素、依托泊苷、阿霉素、環(huán)磷酰胺、長春新堿、甲基芐肼、強的松）阿霉素、環(huán)磷酰胺、長春新堿、甲基芐肼、強的松）Company Logo化療方案的調(diào)整v MOPP（氮芥、長春新堿（氮芥、長春新堿、甲基芐肼、強的松）、甲基芐肼、強的松）68周期，曾經(jīng)是治療周期，曾經(jīng)是治療HD的標(biāo)準(zhǔn)方案的標(biāo)準(zhǔn)方案v ABVD（阿霉素、博萊霉素、長春新堿、氮烯咪胺）（阿霉素、博萊霉素、長春新堿、氮烯咪胺）現(xiàn)在治療早期預(yù)后好現(xiàn)在治療早期預(yù)后好HDv 晚期預(yù)后不好采用晚期預(yù)后不好采用BEACOPP（博萊霉素、依托泊

29、苷、（博萊霉素、依托泊苷、阿霉素、環(huán)磷酰胺、長春新堿、甲基芐肼、強的松）阿霉素、環(huán)磷酰胺、長春新堿、甲基芐肼、強的松）Company Logo化療方案vCALGBCALGB研究組，研究組，359359例例HDHD，I I、IIII期，初治，隨機分成期，初治，隨機分成3 3組，組，ABVD 68ABVD 68周期，周期，MOPP MOPP 6868周期，周期，MOPP/ABVD 12MOPP/ABVD 12周期，無放療周期，無放療v結(jié)論：結(jié)論： ABVDABVD在在EFSEFS及及OSOS優(yōu)于優(yōu)于MOPPMOPP，隨診，隨診1818年的結(jié)果相同。而遠期不良反應(yīng)（急性年的結(jié)果相同。而遠期不良反應(yīng)（

30、急性白血病）單獨白血?。﹩为歁OPPMOPP為為2.8%2.8%，單獨，單獨ABVDABVD為為0%0%。 ABVDABVD成為早期成為早期HDHD的標(biāo)準(zhǔn)治療的標(biāo)準(zhǔn)治療vN Engl J Med ， 2009vHaematologica.1998;83:812-Company Logo ABVD聯(lián)合放療聯(lián)合放療治療周期及放療劑量的調(diào)整是否減少第二腫瘤治療周期及放療劑量的調(diào)整是否減少第二腫瘤v德國德國GHSG研究研究HD 10v今年德國淋巴瘤研究小組（今年德國淋巴瘤研究小組（GHSG，創(chuàng)建于上世紀(jì)，創(chuàng)建于上世紀(jì)70年代，是國際上主要的年代，是國際上主要的HD協(xié)作組之一）協(xié)作組之一）最近在最近在新

31、英格蘭醫(yī)學(xué)雜志新英格蘭醫(yī)學(xué)雜志（N Engl J Med）上發(fā)表的對早期淋巴瘤治療強度的臨床研）上發(fā)表的對早期淋巴瘤治療強度的臨床研究成為了一個熱點，共入組究成為了一個熱點，共入組1370例患者，他們是在十年前就開展了這項工作，今年美國例患者，他們是在十年前就開展了這項工作，今年美國ASH也作了重點報道。也作了重點報道。v方案設(shè)計：入組方案設(shè)計：入組1370例患者，初診，早期，無不良預(yù)后因素，中位年齡例患者，初診，早期，無不良預(yù)后因素，中位年齡36歲（歲（1675）v分為分為4組組 ABVDX4+20Gy或或30GY（累及野），（累及野），ABVDX2+20Gy或或30GY（累及野）（累及野）

32、 Company Logo預(yù)后不良因素v GHSGv 高：縱膈腫物胸腔直徑高：縱膈腫物胸腔直徑1/3，有結(jié)外病變，有結(jié)外病變，3個個淋巴結(jié)區(qū)，無癥狀患者淋巴結(jié)區(qū)，無癥狀患者ESR 50mm/h，有癥狀患，有癥狀患者者30mm/hv 低：無縱膈大腫物，無結(jié)外病變，低：無縱膈大腫物，無結(jié)外病變，3個淋巴結(jié)區(qū)，個淋巴結(jié)區(qū)，低血沉低血沉Company Logo近期療效v 全組CR96.6%，PR0.7%，復(fù)發(fā)率6%v 4組療效無統(tǒng)計學(xué)差異Company LogoFFTF及 OS4化療組的無治療失敗(FFTF,freedom from treatment failure）及總生存（OS，overall

33、survival）無差異全組療效5年8年FFTF92.0%87.1%OS96.5%94.5%Company Logo放療20Gy或30Gy4放療組的無治療失敗(FFTF,freedom from treatment failure）及總生存（OS，overall survival）無差異Company Logo急性毒性及第二腫瘤Company Logo急性毒性及第二腫瘤v 急性毒性4周期化療多于2周期化療，主要是v 脫發(fā)（28.1%與15.2%）v 血液毒性（24.0%與15.0%）v 感染（5.1%與1.3%）v 放療的嚴(yán)重不良反應(yīng)（III、IV）30Gy多于20GY分別是8.7%與2.9%

34、v 中位隨診7.5年，第二腫瘤55例（4.6%），38例實體瘤，15例NHL，2例AML，各組間無不同?？赡茈S診時間尚短Company LogoABVD聯(lián)合放療的方案調(diào)整是否減少第二腫瘤聯(lián)合放療的方案調(diào)整是否減少第二腫瘤v 小結(jié)：小結(jié)：v 各組在各組在5 5年無治療失敗、總有效率、總生存無差異，年無治療失敗、總有效率、總生存無差異，ABVDX4+30GY ABVDX4+30GY 有更有更多的急性不良反應(yīng)，因此多的急性不良反應(yīng)，因此ABVDX2+20GyABVDX2+20Gy可能是早期預(yù)后良好患者的治療可能是早期預(yù)后良好患者的治療新標(biāo)準(zhǔn)，還需臨床研究驗證新標(biāo)準(zhǔn)，還需臨床研究驗證v 7.57.5年

35、隨診，遠期不良反應(yīng)：第二腫瘤、心血管事件無差異年隨診，遠期不良反應(yīng)：第二腫瘤、心血管事件無差異v 遺憾：無單獨化療與聯(lián)合治療模式的比較遺憾：無單獨化療與聯(lián)合治療模式的比較v 針對早期有不良預(yù)后因素針對早期有不良預(yù)后因素 HD11 ABVDX2+20GyIFRTHD11 ABVDX2+20GyIFRT療效低于療效低于ABVDX2 ABVDX2 +30GyIFRT+30GyIFRT，BEACOPP+20GyIFRT,BEACOPP+20GyIFRT,目前正在研究中目前正在研究中v 晚期、復(fù)發(fā)患者，也有多項臨床研究正在開展晚期、復(fù)發(fā)患者，也有多項臨床研究正在開展Company Logo第二腫瘤的減少

36、vHDHD治療后第二腫瘤的危險與單獨化療、放療、化放療聯(lián)合的關(guān)系是有爭議的。治療后第二腫瘤的危險與單獨化療、放療、化放療聯(lián)合的關(guān)系是有爭議的。J. J. FranklinFranklin等進行了等進行了metameta分析比較了分析比較了4 4組：組：RTRT（放療）與（放療）與CRTCRT（化放療），（化放療），CTCT（化療）（化療）與與CRTCRT（化放療），（化放療），RTRT與與CTCT，IFIF（involved-fieldinvolved-field）與）與EFEF（extended-fieldextended-field）v結(jié)果：結(jié)果：CRTCRT與與RTRT相比較，相比較，C

37、RTCRT因為減少了復(fù)發(fā)及挽救治療，其因為減少了復(fù)發(fā)及挽救治療，其SMSM（secondarysecondary malignanciesmalignancies）發(fā)病率較低）發(fā)病率較低Annals of Oncology，Company Logo第二腫瘤第二腫瘤IF（累積野）與（累積野）與EF（擴大野）的（擴大野）的SM（secondary malignancies)如肺癌、淋巴肺癌、淋巴瘤等相同，但瘤等相同，但IF乳腺癌發(fā)病率下降，減少放療劑量可以減少腫瘤的發(fā)生乳腺癌發(fā)病率下降，減少放療劑量可以減少腫瘤的發(fā)生J. Franklin，Annals of Oncology 17: 174917

38、60, 2006。Company Logo化放療聯(lián)合PET-CT臨床研究TrialSponsorActivationEligibilityStudy DesignRAPIDUK2003NON-BULKY I、IIABVDx3.if PET-隨機觀察或30Gy RTHD 16GHSG2009Favorable I、IIABVDx2+ 30GyIFRT與 PET-CT指導(dǎo)治療（ ABVDx2.if PET-CT+加30GyIFRT，if PET-CT-加ABVDx2）HD 17GHSGpendingunFavorable I、IIBEACOPPX2+ABVDX2+ 20GyIFRT與PET-CT指

39、導(dǎo)治療希望通過這些臨床研究來回答能否放棄放療而單獨化療，希望通過這些臨床研究來回答能否放棄放療而單獨化療，PET-CT在在HD治療中治療中的作用的作用Company Logo生育問題v 孩子對于女性和家庭是十分重要的。腫瘤患者在孩子對于女性和家庭是十分重要的。腫瘤患者在獲得長期生存后十分渴望生育。獲得長期生存后十分渴望生育。v 生育功能研究開始于上世紀(jì)生育功能研究開始于上世紀(jì)80年代年代v 國外較多，國內(nèi)較少。研究較早及較為成熟的方國外較多，國內(nèi)較少。研究較早及較為成熟的方案是關(guān)于卵巢癌患者，因這類患者較為年輕，且案是關(guān)于卵巢癌患者，因這類患者較為年輕，且化療后長期生存較好，對生育的要求更為熱

40、切。化療后長期生存較好，對生育的要求更為熱切。v 淋巴瘤的生育功能研究起步較晚，研究較少，國淋巴瘤的生育功能研究起步較晚，研究較少，國內(nèi)尚無相關(guān)研究及報道。國外的研究主要在一些內(nèi)尚無相關(guān)研究及報道。國外的研究主要在一些經(jīng)濟發(fā)達的國家如美國、德國、法國及日本等。經(jīng)濟發(fā)達的國家如美國、德國、法國及日本等。目前沒有理想的達到共識的方案。目前沒有理想的達到共識的方案。Company Logo生育問題v 惡性淋巴瘤的化療藥物對男性和女性的生育功能均有影響的，不同治療方惡性淋巴瘤的化療藥物對男性和女性的生育功能均有影響的，不同治療方案、不同的藥物、不同劑量及不同年齡影響不一樣（隨著年齡增加對生育案、不同的

41、藥物、不同劑量及不同年齡影響不一樣（隨著年齡增加對生育功能的影響增大）。相關(guān)研究表明這種影響可以是暫時的，但也可以是永功能的影響增大）。相關(guān)研究表明這種影響可以是暫時的，但也可以是永久的久的 v 臨床表現(xiàn)：月經(jīng)不規(guī)律、停經(jīng)或過早絕經(jīng)、不育、潮熱、多汗、骨質(zhì)疏松臨床表現(xiàn)：月經(jīng)不規(guī)律、停經(jīng)或過早絕經(jīng)、不育、潮熱、多汗、骨質(zhì)疏松等等v 有研究表明：化療可以引起女性卵巢變性、壞死、纖維化，卵泡損害有研究表明：化療可以引起女性卵巢變性、壞死、纖維化，卵泡損害v 德國德國GHSG研究組檢測了研究組檢測了HD 患者患者BEACOPP方案對方案對18-40歲間的歲間的23例例年輕女性患者的卵巢激素水平，在化療

42、后年輕女性患者的卵巢激素水平，在化療后12個月仍然減少（個月仍然減少（Ann Oncol. 2010）v ABVD方案化療時：方案化療時：30例女性，中位年齡例女性，中位年齡24歲，卵巢激素濃度在化療后歲，卵巢激素濃度在化療后明顯減少，化療后明顯減少，化療后3個月開始上升，化療結(jié)束后個月開始上升，化療結(jié)束后12個月恢復(fù)到化療前水平個月恢復(fù)到化療前水平（ Epub 2009 ）v 151例兒童時接受化療在成年時檢測其睪丸激素，與例兒童時接受化療在成年時檢測其睪丸激素，與141例正常人相對照，例正常人相對照，發(fā)現(xiàn)他們在成年后更易發(fā)生性腺功能低下（發(fā)現(xiàn)他們在成年后更易發(fā)生性腺功能低下（J Clin

43、Endocrinol Metab. 2009 ）Company Logo應(yīng)對策略v 化療藥物、劑量或化療方案的調(diào)整化療藥物、劑量或化療方案的調(diào)整v 化療時保護性藥物的應(yīng)用：德國化療時保護性藥物的應(yīng)用：德國GHSG研究組：研究組：HD，采用，采用BEACOPP，入組入組18-40歲的女性隨機分成歲的女性隨機分成2組，用組，用gonadotropin-releasing hormone-analogues (GnRH-a) 或口服或口服oral contraceptives (OC) ，共，共23例患者，例患者， GnRH-a組組11例例 或或OC 12例，因?qū)β殉补δ芾?，因?qū)β殉补δ艿谋Ｗo為的保

44、護為0而提前關(guān)閉該研究（而提前關(guān)閉該研究（Ann Oncol. 2010） v 化療前凍存精子或卵巢組織，在化療后重新植入，有成功懷孕報道。化療前凍存精子或卵巢組織，在化療后重新植入，有成功懷孕報道。 存在問題：女性白血病患者的卵巢組織是否含有腫瘤細胞，目前常規(guī)存在問題：女性白血病患者的卵巢組織是否含有腫瘤細胞，目前常規(guī)顯微鏡無法檢出，移植到人體可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。顯微鏡無法檢出，移植到人體可能導(dǎo)致腫瘤復(fù)發(fā)。Marie Madeleine Dolmans教授采用實時定量聚合酶聯(lián)反應(yīng)（教授采用實時定量聚合酶聯(lián)反應(yīng)（RT-qPCR）檢查了）檢查了18例例患者患者(12例例ALL，6例例CML)，組織

45、學(xué)檢查（，組織學(xué)檢查（-）的患者中）的患者中70% RT-qPCR+ (blood 2010) 。隨后將這。隨后將這18例患者的卵巢組織植入了例患者的卵巢組織植入了18只免疫缺陷小鼠，只免疫缺陷小鼠，4只出現(xiàn)了腹腔內(nèi)腫瘤。因而這部分患者的卵巢凍存只出現(xiàn)了腹腔內(nèi)腫瘤。因而這部分患者的卵巢凍存是有爭議的是有爭議的v 停止化療后部分患者生育功能自行恢復(fù)，比例尚不清楚停止化療后部分患者生育功能自行恢復(fù)，比例尚不清楚Company Logo生育問題v 化療后什么時候可以生育尚無定論，國外研究認為化療后化療后什么時候可以生育尚無定論，國外研究認為化療后1年卵巢功能基本恢年卵巢功能基本恢復(fù)，可以妊娠。國內(nèi)通

46、常認為化療后復(fù)，可以妊娠。國內(nèi)通常認為化療后2年可以妊娠。年可以妊娠。v Fridrichova M等研究：等研究：1971-1996年的年的370例例HD長期生存分析，到現(xiàn)長期生存分析，到現(xiàn)在在191例患者活著，例患者活著，179例死亡。有例死亡。有11人做了父親，人做了父親，34人做了母親，共人做了母親，共15%人做了父母，共有人做了父母，共有75個小孩，無健康問題。但需進一步臨床研究個小孩，無健康問題。但需進一步臨床研究（Neoplasma. 2009 ）。）。v CCTV 2010年報道（癌癥十年）：我科的一位年輕男性患者在年報道（癌癥十年）：我科的一位年輕男性患者在32歲時患歲時患H

47、D IV ，治療獲，治療獲CR?，F(xiàn)有一個?，F(xiàn)有一個6歲的女兒。這個家庭是那么的快樂。歲的女兒。這個家庭是那么的快樂。Company Logo心血管不良反應(yīng)v放療或化療有關(guān)放療或化療有關(guān)v1、蒽環(huán)類藥如阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素。阿霉素、蒽環(huán)類藥如阿霉素、表阿霉素、柔紅霉素。阿霉素的毒性與單次劑量大或累積劑量的毒性與單次劑量大或累積劑量450500mg/m2心臟毒性明顯增加，發(fā)生率心臟毒性明顯增加，發(fā)生率715%v2、大劑量環(huán)磷酰胺（干細胞動員、干細胞移植）、大劑量環(huán)磷酰胺（干細胞動員、干細胞移植）v3、其他藥物：、其他藥物：VM-26，BLM，5-FU，異環(huán)磷酰胺，異環(huán)磷酰胺v4、縱膈放療、縱

48、膈放療v5、阿霉素與縱膈放療合用，心臟毒性明顯增加、阿霉素與縱膈放療合用，心臟毒性明顯增加v（Lipshultz SE.Semin Oncol. 2006 ）Company Logo心血管不良反應(yīng)v 臨床表現(xiàn)：氣促、心慌、心絞痛、心律紊亂、充血性心衰、心包炎、心肌炎或臨床表現(xiàn)：氣促、心慌、心絞痛、心律紊亂、充血性心衰、心包炎、心肌炎或心肌梗塞等心肌梗塞等v 病理改變主要是左心室肥厚，左心功能下降及射血分?jǐn)?shù)降低病理改變主要是左心室肥厚，左心功能下降及射血分?jǐn)?shù)降低v 心電圖：心律紊亂、傳導(dǎo)阻滯、心電圖：心律紊亂、傳導(dǎo)阻滯、S-T段下降段下降 或抬高或抬高v 血液中的肌鈣蛋白、心鈉素，在心臟損害時增

49、高血液中的肌鈣蛋白、心鈉素，在心臟損害時增高Company Logo心血管不良反應(yīng)應(yīng)對策略v 預(yù)防和治療預(yù)防和治療v 停藥停藥v 對癥治療對癥治療v 治療前、中、后隨診心電圖治療前、中、后隨診心電圖v 有的研究認為阿霉素靜脈滴注較靜沖心臟毒性小有的研究認為阿霉素靜脈滴注較靜沖心臟毒性?。˙ryant J, Health Technol Assess. 2007 ）v 新型阿霉素制劑如脂質(zhì)體阿霉素、表阿霉素新型阿霉素制劑如脂質(zhì)體阿霉素、表阿霉素v 有的研究認為可在化療時輸注心臟保護劑如右丙亞有的研究認為可在化療時輸注心臟保護劑如右丙亞胺、輔酶胺、輔酶QCompany Logo小結(jié)v 在惡性腫瘤治

50、療中要重視長期生存患者的生活質(zhì)量和遠期不良反應(yīng)v 主要遠期不良反應(yīng)有第二腫瘤、心血管事件、不育、肺損傷v 需要我們繼續(xù)努力Company Logo難治復(fù)發(fā)HLv 目前尚無明確定義v 我們科： 難治性淋巴瘤是否可以考慮符合下例任一條標(biāo)準(zhǔn)即可診斷v 1、初次治療對標(biāo)準(zhǔn)或常規(guī)一線方案2周期后病情進展或4周期后病情穩(wěn)定的患者；v 2、臨床治療后達到完全緩解的患者1年內(nèi)復(fù)發(fā)；v 3、治療后病理類型發(fā)生轉(zhuǎn)化的患者。Company Logo難治復(fù)發(fā)HL的治療原則v 首先推薦進入臨床試驗研究；首先推薦進入臨床試驗研究；v 參考參考NCCN指南，結(jié)合患者治療情況和經(jīng)濟狀況選指南，結(jié)合患者治療情況和經(jīng)濟狀況選擇二線或三線治療方案；擇二線或三線治療方案；v 造血干細胞移植（自體或異基因）；造血干細胞移植（自體或異基因）；v 當(dāng)不能從化療中獲益，可考慮支持、對癥及止痛等姑當(dāng)不能從化療中獲益，可考慮支持、對癥及止痛等姑息治療，并予患者臨終關(guān)懷。息治療，并予患者臨終關(guān)懷。Company Logo常用的二線或三線方案v 包括v ICE：IFO、CBP、VP-16v DHAP：PDN、HD-Ara-c、DDPv ESHAP：VP-16、