初治APL臨床路徑-科室201198

1、血液內(nèi)科初治APL治療臨床路徑表單初治APL臨床路徑一、初治APL臨床路徑標(biāo)準(zhǔn)住院流程（一）標(biāo)準(zhǔn)住院日為40天內(nèi)。（二）進(jìn)入路徑標(biāo)準(zhǔn)。1.第一診斷必須符合ICD-10：C92.4，M9866/3急性早幼粒細(xì)胞白血?。ˋPL）疾病編碼，行誘導(dǎo)分化治療。2.當(dāng)患者同時(shí)具有其他疾病診斷時(shí)，但在住院期間不需要特殊處理,也不影響第一診斷的臨床路徑流程實(shí)施時(shí)，可以進(jìn)入路徑。（三）明確診斷及入院常規(guī)檢查需3-5天（指工作日）。1.必需的檢查項(xiàng)目：（1）血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī)；（2）肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能、血型、輸血前檢查；（3）胸片、心電圖、腹部B超、眼底檢查。2.發(fā)熱或疑有感染者可選擇：病原微生物培

2、養(yǎng)、影像學(xué)檢查。3.骨髓檢查：形態(tài)學(xué)；過氧化物酶染色、堿性磷酸酶染色、特異性及非特異性酯酶染色、糖原染色。4.免疫分型：CD3、CD5、CD33、MPO、CD13、CD14、CD15、HLA-DR、CD11b、CD79a、CD22、CD19、CD20。5.細(xì)胞遺傳學(xué)：核型分析（t（15；17）及其變異型），F(xiàn)ISH(必要時(shí))。6.白血病相關(guān)基因（PML/RARa及其變異型）。（四）化療前準(zhǔn)備。1.建議對(duì)發(fā)熱患者立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療，3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染患者應(yīng)

3、根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.對(duì)于Hb80g/L,PLT30×109/L或有活動(dòng)性出血的患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在彌散性血管內(nèi)凝血(DIC)傾向時(shí)，當(dāng)PLT50×109/L即應(yīng)輸注單采血小板。有心功能不全者可放寬輸血指征。3.對(duì)于有凝血功能異常的患者，輸注相應(yīng)血液制品。纖維蛋白原1.5g/L時(shí)，輸注新鮮血漿或濃縮纖維蛋白原。（五）化療開始于診斷第1天。（六）化療方案。1.誘導(dǎo)治療：可選用下列方案之一進(jìn)行治療（1）ATRA方案:ATRA 25-45mg/m2/d×28-40d。（2）ATRA + DA方案：ATRA 25-45

4、mg/m2/d×28-40d，DNR 在ATRA治療后第4天開始，最大量可達(dá)135mg/m2，至少拆分為3天給予，Ara-C 100-200mg/m2/d×7d。 （3）ATRA + ATO方案：ATRA 25-45mg/m2/d×28-40d，ATO 10mg/d×28-35d，可根據(jù)治療過程中白細(xì)胞數(shù)量變化適量加用DNR、羥基脲等細(xì)胞毒藥物。（七）治療后30天內(nèi)必須復(fù)查的檢查項(xiàng)目。1.血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)。2.臟器功能評(píng)估。 3.骨髓檢查。4.微小殘留病變檢測（有條件時(shí)）。（八）化療中及化療后治療。1.感染防治：發(fā)熱患者建議立即進(jìn)行病原微生物培養(yǎng)

5、并使用抗菌藥物，可選用頭孢類（或青霉素類）±氨基糖甙類抗炎治療；3天后發(fā)熱不緩解者，可考慮更換碳青酶烯類和/或糖肽類和/或抗真菌治療；有明確臟器感染的患者，應(yīng)根據(jù)感染部位及病原微生物培養(yǎng)結(jié)果選用相應(yīng)抗菌藥物。2.臟器功能損傷的相應(yīng)防治：止吐、保肝、水化、堿化、防治尿酸腎病（別嘌呤醇）、治療誘導(dǎo)分化綜合征(地塞米松)、抑酸劑等。3.成分輸血: 適用于Hb80g/L,PLT30×109/L或有活動(dòng)性出血患者，分別輸濃縮紅細(xì)胞和單采血小板；若存在DIC傾向則PLT50×109/L即應(yīng)輸注血小板。有心功能不全者可適當(dāng)放寬輸血指征。4.造血生長因子:化療后中性粒細(xì)胞絕對(duì)值（

6、ANC）1.0×109/L，可使用粒細(xì)胞集落刺激因子（G-CSF）5g/kg/d。（九）出院標(biāo)準(zhǔn)。1.一般情況良好。2.沒有需要住院處理的并發(fā)癥和/或合并癥。（十）變異及原因分析。1.治療過程中出現(xiàn)感染、貧血、出血及其他合并癥者，需進(jìn)行相關(guān)的診斷和治療，可適當(dāng)延長住院時(shí)間。2.誘導(dǎo)分化治療40天未達(dá)完全緩解者退出本路徑。3.若腰穿后腦脊液檢查顯示存在白血病神經(jīng)系統(tǒng)侵犯，建議隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑，進(jìn)入相關(guān)途徑。二、初治APL臨床路徑表單適用對(duì)象：第一診斷為初治急性早幼粒細(xì)胞白血病（ICD-10：C92.4，M9866/3）行誘導(dǎo)緩解治療患者姓名： 性別

7、： 年齡： 門診號(hào)： 住院號(hào)： 住院日期： 年 月 日 出院日期： 年 月 日 標(biāo)準(zhǔn)住院日 40天內(nèi)時(shí)間住院第1-3天 主要診療工作詢問病史及體格檢查完成首次病程記錄 入院記錄開化驗(yàn)單，完成入院檢查上級(jí)醫(yī)師查房與化療前評(píng)估根據(jù)血象及凝血功能決定是否成分輸血及輸注血漿確定治療方案和日期向家屬告知病重并簽署病重通知書患者家屬簽署相關(guān)知情同意書根據(jù)檢查結(jié)果進(jìn)一步明確診斷病情評(píng)估表重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別：特級(jí) 一級(jí) 二級(jí) 飲食 普食 流質(zhì)飲食 半流食 糖尿病飲食 測血壓bid q4h q6h q2h 吸氧 臥床休息 留陪人 絕對(duì)臥床 ATRA 20mg bid tid ATO 10

8、mg ivdrip qd 羥基脲 0.5 bid 1.0 bid 1.0 tid 別嘌呤醇 0.1 tid 肝臟、心臟功能保護(hù) 還原型谷胱甘肽 1.82.7 ivdrip qd 硫普羅寧 0.2 ivdrip qd 異甘草酸鎂 150mg ivdrip qd 左卡尼汀 2.0 ivdrip qd必要時(shí)選： 病重 補(bǔ)液治療 NaHCO2 125ml ivdrip qd 250ml ivdrip qd 5%GS500ml ivdrip qd 抗凝治療 低分子肝素鈉 5000u IH qd 5000u IH q12h酚磺乙胺3.0 qd VitK 30mg qd VitC 3.0 qd 氨甲苯酸0.

9、6 qd 抗菌藥物頭孢菌素類：二代頭孢：頭孢美唑 2.0g ivdrip bid 頭孢尼西 1.0 ivdrip bid頭孢西丁 2.0 ivdrip bid 頭孢替安 2.0 ivdrip bid三代頭孢：頭孢哌酮他唑巴坦 2.0 ivdrip bid 頭孢曲松1.0 ivdrip bid 頭孢噻肟1.0 ivdrip bid四代頭孢：頭孢匹羅 1.0 ivdrip bid 頭孢吡肟 1.0 ivdrip bid內(nèi)酰胺酶+抑制劑類：哌拉西林他唑巴坦4.5 ivdrip q12h q8h 阿莫西林舒巴坦1.5-3.0 ivdrip q12h q8h碳青霉烯類：亞胺培南1.0 ivdrip q1

10、2h q8h 美羅培南1.0 ivdrip q12h q8h 比阿培南0.3 ivdrip q12h 阿奇霉素0.5 ivdrip qd糖肽類及其他類：利奈唑胺0.6 ivdrip bid 替考拉寧0.2 ivdrip q12h q8h 萬古霉素 1.0 ivdrip q12h喹諾酮類（18歲以下禁用）：左氧氟沙星0.6 ivdrip qd抗霉菌藥物：氟康唑 400mg ivdrip st（首劑） 氟康唑200mg ivdrip qd 伏立康唑0.4g ivdrip q12h（首劑） 伏立康唑0.2g ivdrip q12h抗病毒藥物：阿昔洛韋0.5 ivdrip q8h 奧司他韋75mg i

11、vdrip bid 更昔洛韋0.5ivdrip q12h臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī) 尿常規(guī)大便常規(guī)+潛血肝腎糖脂生化血型、凝血功能、輸血前檢查胸片、心電圖、腹部B超骨穿、骨髓細(xì)胞學(xué)、免疫分型、細(xì)胞遺傳學(xué)、白血病相關(guān)基因檢測必要時(shí)選：靜脈插管術(shù)胸腹部CT病原微生物培養(yǎng)輸血 ：紅細(xì)胞懸液2U ivdrip st 血小板懸液1個(gè)治療量st 血漿400ml ivdrip st 血漿200ml ivdrip st 冷沉淀 160U ivdrip st相關(guān)科室會(huì)診護(hù)理與健康教育介紹病房環(huán)境、設(shè)施、設(shè)備以及主管醫(yī)生、責(zé)任護(hù)士、護(hù)士長。告知患者的權(quán)利、義務(wù)與院內(nèi)、科內(nèi)規(guī)章制度。進(jìn)行入院護(hù)理評(píng)估，并記錄。靜脈取血。護(hù)送患

12、者到相關(guān)科室檢查，如B超、CT等。告知患者穿刺注意事項(xiàng)。靜脈插管術(shù)監(jiān)測生命體征保持呼吸道通暢注意并發(fā)癥的護(hù)理加強(qiáng)營養(yǎng)和飲食護(hù)理健康教育：向患者及家屬進(jìn)行宣教。掌握患者的心理反應(yīng)，及時(shí)交流與開導(dǎo)，使其配合治療，達(dá)到心理康復(fù)。病情變異記錄無 有，原因：1.2.護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第4天住院第5-11天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房血常規(guī)凝血系列成分輸血相關(guān)科室會(huì)診主管醫(yī)師完成上級(jí)醫(yī)師查房記錄等病歷書寫上級(jí)醫(yī)師查房根據(jù)血常規(guī)變化制定化療方案患者家屬簽署化療知情同意書化療常規(guī)、凝血功能主管醫(yī)師完成病程記錄重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別：一級(jí) 二級(jí) 飲食： 普食 流食 糖尿病半流食 留陪人 吸

13、氧 測血壓 bid q4h q6h 臥床休息 絕對(duì)臥床 病重 ATRA 20mg bid tid ATO 10mg ivdrip qd 羥基脲 0.5tid 1.0 bid 1.0 tid 保護(hù)肝臟、心臟功能還原型谷胱甘肽 2.7 ivdirp qd 硫普羅寧 0.2 ivdirp qd 甘草酸鎂150mg ivdirp qd 左卡尼汀 2.0 ivdrip qd必要時(shí)選：抗菌藥物補(bǔ)液治療NaHCO2 125ml靜滴qd 250ml靜滴qd 5%GS500ml靜滴qd抗凝治療低分子肝素鈉 5000u IH qd 5000u IH q12h酚磺乙胺3.0 qd VitK30mg qd VitC3

14、.0 qd 氨甲苯酸0.6 qd相關(guān)科室會(huì)診 長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 護(hù)理級(jí)別：一級(jí) 二級(jí) 飲食： 普食 流食 糖尿病半流食 留陪人 吸氧 測血壓 bid q4h q6h 臥床休息 絕對(duì)臥床 病重 化療 DNR 在ATRA治療后第4天開始 ATRA 20mg bid 28d 40d DNR 60mg iv qd 3d Ara-C 200mg 靜滴 qd 7d ATRA聯(lián)合三氧化二砷（ATO）：ATRA 20mg bid 21d 28d ATO 10mg 靜滴 qd 28d 羥基脲 0.5tid 1.0 bid 重要臟器功能保護(hù)：止吐、保肝格拉司瓊 3mg靜滴qd 托烷司瓊5mg 靜滴 qd

15、昂丹司瓊 8mg iv qd 左卡尼汀2.0 靜滴 qd 還原型谷胱甘肽 2.7靜滴 qd 硫普羅寧 0.2 靜滴 qd 甘草酸鎂150mg 靜滴 qd地塞米松(治療誘導(dǎo)分化綜合征) Dex 10mg ivdrip qd 3d 5d必要時(shí)選：補(bǔ)液治療NaHCO2 125ml靜滴qd 250ml靜滴qd 5%GS500ml靜滴qd抗凝治療低分子肝素鈉 5000u IH qd 5000u IH q12h酚磺乙胺3.0 qd VitK30mg qd VitC3.0 qd 氨甲苯酸0.6 qd相關(guān)科室會(huì)診臨時(shí)醫(yī)囑：血常規(guī)出凝血、3P試驗(yàn)、D-D二聚體必要時(shí)選：輸血： 紅細(xì)胞懸液2U ivdrip st

16、 血小板懸液1個(gè)治療量st 血漿400ml ivdrip st 血漿200ml ivdrip st 冷沉淀 160U ivdrip st心電監(jiān)護(hù)臨時(shí)醫(yī)囑：輸血： 紅細(xì)胞懸液2U ivdrip st 血小板懸液1個(gè)治療量st 血漿400ml ivdrip st 血漿200ml ivdrip st 冷沉淀 160U ivdrip st肝腎功能、電解質(zhì)、凝血功能隔天復(fù)查血常規(guī)必要時(shí)選：每天復(fù)查血常規(guī)心電監(jiān)護(hù)影像學(xué)檢查血培養(yǎng)（高熱時(shí)T38.5）病原微生物培養(yǎng)靜脈插管維護(hù)、換藥主要護(hù)理工作宣教（血液病知識(shí)）觀察患者病情變化心理與生活護(hù)理化療期間囑患者多飲水病情變異記錄無 有，原因： 填寫第10頁1.2無

17、 有，原因：填寫第10頁1.2護(hù)士簽名醫(yī)師簽名時(shí)間住院第12-21天主要診療工作上級(jí)醫(yī)師查房，注意病情變化住院醫(yī)師完成病歷書寫隔日血常規(guī)凝血功能、肝腎功能、電解質(zhì)注意觀察體溫、血壓、體重等成分輸血、抗感染等支持治療造血生長因子相關(guān)科室會(huì)診病重時(shí)再次病情評(píng)估 重點(diǎn)醫(yī)囑長期醫(yī)囑： 內(nèi)科護(hù)理常規(guī) 潔凈飲食 護(hù)理級(jí)別 一級(jí) 房間紫外線消毒 坐浴 漱口 護(hù)理口腔 重要臟器功能保護(hù)：保肝、抑酸等還原型谷胱甘肽 2.7 ivdirp qd 硫普羅寧 0.2 ivdirp qd甘利欣 150mg ivdirp qd奧美拉唑 40mg ivdirp qd 泮托拉唑 40mg ivdirp qd ?；?集落刺激

18、因子 瑞白150ug ih qd ih bid 泉升75ug ih qd ih bid 抗感染頭孢菌素類：二代頭孢：頭孢美唑 2.0g ivdrip bid 頭孢尼西 1.0 ivdrip bid頭孢西丁 2.0 ivdrip bid 頭孢替安 2.0 ivdrip bid三代頭孢：頭孢哌酮他唑巴坦 2.0 ivdrip bid 頭孢曲松1.0 ivdrip bid 頭孢噻肟1.0 ivdrip bid四代頭孢：頭孢匹羅 1.0 ivdrip bid 頭孢吡肟 1.0 ivdrip bid內(nèi)酰胺酶+抑制劑類：哌拉西林他唑巴坦4.5 ivdrip q12h q8h 阿莫西林舒巴坦1.5-3.0

19、ivdrip q12h q8h碳青霉烯類：亞胺培南1.0 ivdrip q12h q8h 美羅培南1.0 ivdrip q12h q8h 比阿培南0.3 ivdrip q12h 阿奇霉素0.5 ivdrip qd糖肽類及其他：利奈唑胺0.6 ivdrip bid 替考拉寧0.2 ivdrip q12h q8h 萬古霉素 1.0 ivdrip q12h喹諾酮類（18歲以下禁用）：左氧氟沙星0.6 ivdrip qd抗霉菌藥物：氟康唑 400mg ivdrip st（首劑） 氟康唑200mg ivdrip qd 伏立康唑0.4g ivdrip q12h（首劑） 伏立康唑0.2g ivdrip q1

20、2h抗病毒藥物：阿昔洛韋0.5 ivdrip q8h 奧司他韋75mg ivdrip bid 更昔洛韋0.5ivdrip q12h必要時(shí)選： 層流室護(hù)理常規(guī) 特級(jí)護(hù)理 病重 抗凝治療 低分子肝素鈉 5000u IH qd 5000u IH q12h酚磺乙胺3.0 qd VitK30mg qd VitC3.0 qd 氨甲苯酸0.6 qd 相關(guān)科室會(huì)診 免疫球蛋白 0.2g/kg/d臨時(shí)醫(yī)囑： 隔日監(jiān)測血常規(guī) 每周監(jiān)測尿常規(guī)、大便常規(guī) 每周監(jiān)測肝腎功能、電解質(zhì)必要時(shí)選： 輸血醫(yī)囑：紅細(xì)胞懸液2U ivdrip st 血小板懸液1個(gè)治療量st 血漿400ml ivdrip st 血漿200ml iv

21、drip st 冷沉淀 160U ivdrip st 每日監(jiān)測血常規(guī) 每日監(jiān)測凝血功能 影像學(xué)檢查如B超、CT 血培養(yǎng)（高熱時(shí)T38.5） 病原微生物培養(yǎng) 靜脈插管維護(hù)、換藥 羥基脲0.5 tid主要護(hù)理工作1.觀察患者情況2.心理與生活護(hù)理3.防治感染宣教4.深靜脈置管病情變異記錄無 有，原因：1.2護(hù)士簽名醫(yī)師簽名住院第22-39天出院日上級(jí)醫(yī)師查房主管醫(yī)師完成常規(guī)病歷書寫根據(jù)血常規(guī)情況，決定復(fù)查骨穿完全緩解后可行腰椎穿刺術(shù)+鞘內(nèi)注射上級(jí)醫(yī)師查房，進(jìn)行化療（根據(jù)骨穿）評(píng)估，確定有無并發(fā)癥情況，明確是否出院完成出院記錄、病案首頁、出院證明書等向患者交代出院后的注意事項(xiàng)，如：返院復(fù)診的時(shí)間、地

22、點(diǎn)，發(fā)生緊急情況時(shí)的處理等長期醫(yī)囑： 潔凈飲食 ?？咕幬?停羥基脲 停用抗凝藥物 停用造血生長因子出院醫(yī)囑：出院帶藥定期門診隨訪，行骨髓細(xì)胞學(xué)檢查監(jiān)測血常規(guī)、肝腎功能、電解質(zhì)臨時(shí)醫(yī)囑： 骨穿、骨髓形態(tài)學(xué) 血常規(guī)、尿常規(guī)、大便常規(guī) 肝腎功能、電解質(zhì) 心電圖 完全緩解后可行 腰穿鞘內(nèi)注射（NS 10ml，MTX 10mg，Ara-C 50mg，DXM 5mg） 腦脊液檢查 常規(guī)、生化、甩片9.其他醫(yī)囑必要時(shí)選： 微小殘留病檢測 輸血醫(yī)囑 觀察患者情況 心理與生活護(hù)理 指導(dǎo)患者生活護(hù)理 指導(dǎo)患者辦理出院手續(xù)無 有，原因：1.2無 有，原因：1.2變異情況并發(fā)癥 未緩解 感染 呼吸道 尿道 胃腸道

23、皮膚粘膜出血 內(nèi)臟出血 消化道 腦出血 呼吸道 陰道流血 腦膜白血病 檢查及治療 適當(dāng)延長住院時(shí)間感染相關(guān)檢查呼吸道： 胸片 肺CT 血常規(guī) 痰檢霉菌 痰培養(yǎng)+藥敏泌尿道： 尿常規(guī) 尿培養(yǎng)+藥敏 尿檢霉菌 消化道： 便常規(guī) 便培養(yǎng)+藥敏 便檢霉菌感染相關(guān)治療：抗生素（名稱：劑量×天）皮膚粘膜出血治療：輸注血小板懸液 輸注血漿 應(yīng)用止血藥物 避免應(yīng)用引起血小板減少的藥物消化道出血治療：輸注血小板懸液 輸注血漿完善檢查 胃液潛血 便潛血 血常規(guī) 凝血四項(xiàng)抑酸劑 奧美拉唑 60mg ivdrip qd 泮托拉唑 60mg ivdrip qd止血?jiǎng)?凝血酶 500-1000u 口服 bid

24、云南白藥 0.5-1g口服 tid 去甲腎腦出血治療： 甘露醇125ml q6h q8h 呋塞米20mg q6h q8h 影像學(xué)檢查 CT MRI陰道流血治療： 婦科會(huì)診 雄激素 孕激素 雌激素 診斷性刮宮 輸注血小板懸液腦膜白血病治療隔日腰穿鞘注化療藥物直至腦脊液檢查正常，同時(shí)退出此途徑 40天未達(dá)到緩解 退出臨床路徑住院費(fèi)用總計(jì)： 藥費(fèi)：血液科化療知情同意書姓名：        性別：男/女 年齡：   歲 床號(hào)：     住院號(hào)：  

25、60;   診斷（擬診）：                                             &#

26、160;   擬行化療方案：                                                 1.化療可能達(dá)到的療效：化療作為治療腫瘤的主要手段之一，以廣泛應(yīng)用于臨床，并對(duì)多種腫瘤具有良好的療效，部分腫瘤病人經(jīng)過化療可以得到根治，更多的病人經(jīng)過化療可以延長生命時(shí)間及 改善生活質(zhì)量。但是，不是所有病人都適宜于做化療，也不是