全球最新心肌梗死新定義

1、關(guān)于全球最新心肌梗死新定義關(guān)于全球最新心肌梗死新定義現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第一頁，共37頁心肌梗死全球統(tǒng)一定義心肌梗死全球統(tǒng)一定義新定義的背景新定義的背景1心肌梗死定義標準心肌梗死定義標準2心肌梗死臨床分型心肌梗死臨床分型3五大亮點五大亮點4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二頁，共37頁 符合以下三條標準中的兩條即可診斷AMI 典型心肌缺血癥狀血清心肌酶學(xué)的變化 典型心電圖改變1979年年WHO對心肌梗死的定義對心肌梗死的定義現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三頁，共37頁 敏感性及特異性高的心臟生物標志物 成像技術(shù)不斷發(fā)展、成熟、精確 操作相關(guān)的心肌梗死 標準不統(tǒng)一：臨床實踐和科學(xué)研究帶來困擾 從流行病學(xué)調(diào)查、臨床研究到公共衛(wèi)生政策的制定

2、以及臨床實踐,都需要一個更為精確的心梗定義。 目前狀況現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第四頁，共37頁ESC ACC AHA WHF 基于上述現(xiàn)狀,歐洲心臟病學(xué)會(ESC)、美國心臟病學(xué)會(ACC)、美國心臟學(xué)會(AHA)和世界心臟聯(lián)盟(WHF)于2007年10月、2012年7月聯(lián)合頒布了全球心肌梗死的統(tǒng)一定義?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第五頁，共37頁WHO 1979 ACC/ESC 2000AHA/ACC/ESC/WHF 2007AHA/ACC/ESC/WHF 2012 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第六頁，共37頁新定義的背景新定義的背景1心肌梗死定義標準心肌梗死定義標準2心肌梗死臨床分型心肌梗死臨床分型3五大亮點五大亮點4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第

3、七頁，共37頁 臨床上有與心肌缺血相一致的心肌壞死證據(jù)時,應(yīng)定義為心肌梗死 滿足以下五項標準之一,即可診斷為心肌梗死急性心肌梗死定義現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第八頁，共37頁 1、心臟標志物(cTn最佳)水平升高超過正常參考值上限(URL)99百分位值,同時至少伴有下述心肌缺血證據(jù)之一： 心肌缺血癥狀 ECG提示新發(fā)缺血性改變新發(fā)ST-T改變或新發(fā)左束支傳導(dǎo)阻滯(LBBB) ECG提示新發(fā)病理性Q波形成 影像學(xué)證據(jù)提示新發(fā)局部室壁運動異?；虼婊钚募G失 冠脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)冠脈內(nèi)存在的新鮮血栓急性心肌梗死定義 -標準1現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第九頁，共37頁 統(tǒng)計學(xué)術(shù)語，指這一正常上限值來自統(tǒng)計學(xué)術(shù)語，指這一正常上限值來

4、自99%99%的正常人測定數(shù)據(jù)，故非?？尚诺恼Ｈ藴y定數(shù)據(jù)，故非?？尚?參考值上限參考值上限(URL)99(URL)99百分位值百分位值正常值范圍的確定常用百分位數(shù)法，參考值范圍是基于一定可信度而建立的的，即它最多僅能包含95%或99%的“正常”個體。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十頁，共37頁 2、心源性死亡: 通常伴有心肌缺血的癥狀,并伴有推測為新發(fā)心肌缺血ECG改變或新發(fā)LBBB, 但死亡之前未能獲取血標本或血液中心肌標志物尚未開始升高。急性心肌梗死定義 -標準 2現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十一頁，共37頁 3、與經(jīng)皮冠脈介入治療(PCI)相關(guān)的心肌梗死: - 基線cTn水平正常者，PCI術(shù)后超過URL99百分位

5、值的5倍 - 若基線水平升高且保持穩(wěn)定或處于下降期，則術(shù)后cTn較基線值升高20%.此外，尚需具備以下任何一項： 心肌缺血的癥狀 新發(fā)現(xiàn)的心肌缺血ECG改變 血管造影結(jié)果與PCI并發(fā)癥相吻合 影像學(xué)檢查顯示新發(fā)的心肌丟失或新發(fā)的節(jié)段性室壁運動異常急性心肌梗死定義 -標準 3現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十二頁，共37頁 4、支架內(nèi)血栓相關(guān)MI： 在心肌缺血時冠脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn)支架血栓形成，并伴有心肌標志物升高和/或下降，至少有一次數(shù)值超過URL99百分位值。急性心肌梗死定義 -標準 4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十三頁，共37頁 5、與CABG相關(guān)的心肌梗死: 基線cTn水平正常者接受冠脈搭橋術(shù)(CABG)后, 心臟標志物

6、水平超過URL99百分位值的10倍,同時合并下述一項: ECG新發(fā)病理性Q波或新出現(xiàn)的LBBB 冠脈造影證實新發(fā)橋血管或自身冠狀動脈閉塞 影像學(xué)檢查顯示新出現(xiàn)的心肌丟失或新發(fā)的節(jié)段 性室壁運動異常。急性心肌梗死定義 -標準 5現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十四頁，共37頁 符合以下任何一條標準即可診斷 發(fā)現(xiàn)新的病理性Q波，有或無癥狀，且排除了非缺血性病因 影像學(xué)證據(jù)顯示局部存活心肌丟失(變薄并喪失收縮功能),且排除了非缺血性病因 病理檢查發(fā)現(xiàn)陳舊性心肌梗死陳舊性心肌梗死定義標準現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十五頁，共37頁新定義的背景新定義的背景1心肌梗死定義標準心肌梗死定義標準2心肌梗死臨床分型心肌梗死臨床分型3五大亮點五

7、大亮點4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十六頁，共37頁由原發(fā)性冠狀動脈事件引起由原發(fā)性冠狀動脈事件引起粥樣斑塊破裂、潰瘍、侵蝕和粥樣斑塊破裂、潰瘍、侵蝕和/ /或破或破裂、裂隙或夾層導(dǎo)致一個或多個冠脈裂、裂隙或夾層導(dǎo)致一個或多個冠脈內(nèi)血栓形成內(nèi)血栓形成 型 心肌梗死 (自發(fā)性MI)現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十七頁，共37頁型 心肌梗死(繼發(fā)心肌缺血的MI)由心肌氧供減少或耗氧增加引起冠狀動脈痙攣冠狀動脈栓塞快速或緩慢心律失常低血壓高血壓（伴或不伴左室肥厚）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十八頁，共37頁型心肌梗死 (突發(fā)心臟性死亡) 常伴心肌缺血癥狀 伴有推測的新發(fā)缺血性ECG改變或新發(fā)LBBB 死亡常發(fā)生在獲取血標本或心臟標志物升高之前

8、 診斷困難(標準 2）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第十九頁，共37頁型 心肌梗死(PCI相關(guān)的MI)a型： PCI相關(guān)的心肌梗死 (標準 3） b型： 支架內(nèi)血栓形成相關(guān)心肌梗死，冠脈造影或尸檢發(fā)現(xiàn) （標準4）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十頁，共37頁型 心肌梗死(CABG相關(guān)的MI)伴發(fā)于CABG的心肌梗死 新發(fā)病理性Q波或新發(fā)LBBB; 冠脈造影證實新發(fā)橋血管或自 身冠狀動脈閉塞 影像學(xué)證據(jù)：新出現(xiàn)的存活心肌 丟失或局限性室壁運動異常。（標準5）現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十一頁，共37頁新定義的背景新定義的背景1心肌梗死定義標準心肌梗死定義標準2心肌梗死臨床分型心肌梗死臨床分型3五大亮點五大亮點4現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十二頁，共37

9、頁亮點 1 細化心肌梗死分類診斷標準 診斷標準更具針對性 2007年 a 型、b 型、型 心臟標志物較URL99百分位值升高3 倍 CABG 相關(guān)性心肌梗死的診斷為升高5 倍 2012年 a 型、b 型、型 肌鈣蛋白（cTn）較URL99百分位值升高需達5 倍;cTn 再升高20%， 并穩(wěn)定且有下降趨勢；支架內(nèi)血栓相關(guān)性心肌梗死的診斷應(yīng)有冠狀動 脈造影或尸檢證據(jù)，cTn 升高1 倍則可診斷； CABG 相關(guān)性心肌梗死的診斷升高10 倍現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十三頁，共37頁亮點 1 診斷標準細化PCI 相關(guān)性心肌梗死:在PCI 后除心肌生物標志物升高外，以下幾條標準之一 心肌缺血的癥狀 新發(fā)現(xiàn)的心肌缺

10、血ECG改變 血管造影結(jié)果與PCI并發(fā)癥相吻合 影像學(xué)檢查顯示新發(fā)的心肌丟失或新發(fā)的節(jié)段性室壁運動異常新定義中的標準1第5條是新增加的內(nèi)容，其意義是強調(diào)一旦發(fā)生心肌梗死后在救治的過程中，應(yīng)積極行冠狀動脈造影來驗證心肌梗死的原因，并盡早開始冠脈再通的治療。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十四頁，共37頁強調(diào)心臟標志物升高要素強調(diào)心臟標志物升高要素 特別強調(diào)cTn 的高敏感性和特異性。 沒有提及乳酸脫氫酶，僅僅指出肌酸激酶同工酶（CK-MB）和cTn 可以作為心肌梗死 診斷的生物標志物。 多種原因可以使其從心肌中釋放，包括細胞凋亡、cTn 降解產(chǎn)物的釋放、細胞通透 性增加、細胞膜小泡的形成/ 釋放、心肌細胞壞死

11、。 在臨床狀態(tài)下，除心肌梗死外，還有多種情況可導(dǎo)致cTn 升高，如腎功能衰竭、心 功能衰竭等。 增加導(dǎo)致心肌生物標志物升高的影響因素，并進行清晰的功能分類。亮點 2 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十五頁，共37頁心肌損傷導(dǎo)致的心肌肌鈣蛋白增高心肌損傷導(dǎo)致的心肌肌鈣蛋白增高與原發(fā)心肌缺血有關(guān)的損傷 如：斑塊破裂、腔內(nèi)冠狀動脈血栓形成與供需失衡導(dǎo)致心肌缺血有關(guān)的損傷 如：主動脈夾層、心律失常、肥厚型心肌病、嚴重貧血、冠脈痙攣、冠脈血栓等與心肌缺血無關(guān)的損傷 心臟挫傷、手術(shù)、消融、起搏或除顫器點擊、心肌炎等多因素或不確定性心肌損傷 心衰、嚴重肺栓塞或肺動脈高壓、腎功能衰竭、中風(fēng)、敗血癥、淀粉樣變等現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二

12、十六頁，共37頁亮點 3拓寬影像學(xué)診斷技術(shù)陣容影像學(xué)技術(shù)可以檢測心肌室壁運動和存活心肌的狀態(tài)，對于一些診斷不明確、疑似心肌梗死的患者來說，通過觀察局部心肌的低灌注、運動異?？商岣咴\斷能力。超聲心動圖組織多普勒和三維成像技術(shù)放射性核素顯像心臟核磁共振計算機斷層顯像心臟成像技術(shù)的地位？心臟成像技術(shù)的地位？現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十七頁，共37頁亮點 4增補心電圖診斷內(nèi)容增補心電圖診斷內(nèi)容提出年齡差異2012 版新定義在急性心肌缺血的心電圖診斷標準中增加了男性ST-T 變化的年齡分層診斷標準（表1）。0.25 mV現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十八頁，共37頁亮點 4增補心電圖診斷內(nèi)容增補心電圖診斷內(nèi)容揭示診斷“新陷阱”

13、 與2007 版相比，2012 版新定義仍然重視一些混淆心肌梗死心電圖診斷的常見原因，如急性心包炎、預(yù)激綜合征、左室肥厚、LBBB、Brugada 綜合征、早復(fù)極圖形、心肌病等，同時又增加了新提示：肺栓塞、蛛網(wǎng)膜下腔出血、高鉀血癥、膽囊炎、服用三環(huán)類抗抑郁/ 吩噻嗪類藥也可以導(dǎo)致心電圖出現(xiàn)類心肌梗死樣改變?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第二十九頁，共37頁亮點 5 闡述不同病理狀態(tài)下心肌梗死特點闡述不同病理狀態(tài)下心肌梗死特點 2012 版新定義首次首次提及了其他心臟手術(shù)和非心臟手術(shù)后心肌梗死的相關(guān)問題?，F(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十頁，共37頁 介入相關(guān)心肌梗死 TAVI（經(jīng)皮主動脈瓣置換術(shù)）手術(shù) 二尖瓣鉗夾術(shù) 心律失常射

14、頻治療 -直接的心肌損傷和冠狀動脈閉塞所致，這與CABG 相似。但由于臨床資料較少，尚難以確定診斷標準，可以參照CABG相關(guān)性心肌梗死的診斷標準。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十一頁，共37頁 非心臟手術(shù)圍術(shù)期心肌梗死 臨床并不少見，并且影響患者的預(yù)后。 圍術(shù)期發(fā)生心肌梗死的患者常常沒有癥狀，術(shù)后發(fā)生無癥狀性心肌梗死的患者30 d 死亡率較高。 對于心肌梗死高危患者，推薦術(shù)前和術(shù)后48 72 h 監(jiān)測心肌生物標志物的變化。 這類患者發(fā)生心肌梗死的類型以型多見，多數(shù)由于心肌血供供需不平衡所致。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十二頁，共37頁 重癥監(jiān)護病房（ICU）相關(guān)心肌梗死 原發(fā)動脈粥樣硬化所致的自發(fā)性心肌梗死 血供不平衡導(dǎo)致的型心肌梗死 兒茶酚胺等所致的直接心肌損害現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十三頁，共37頁 心衰相關(guān)性心肌梗死 多數(shù)心衰患者可檢測到cTn 升高，因心衰患者的體內(nèi)存在高濃度的兒茶酚胺和其他神經(jīng)體液激素。 升高常常具有一定的持續(xù)性，很少在短時間內(nèi)下降。 可發(fā)生型或 型心肌梗死。 升高多少作為心肌梗死的診斷標準尚無統(tǒng)一規(guī)定。 現(xiàn)在學(xué)習(xí)的是第三十四頁，共37頁小結(jié)小結(jié) MI全球統(tǒng)一定義最核心的內(nèi)容： 肌鈣蛋白測定作為MI診斷的主要依據(jù) 肌鈣蛋白至少一次超過參考值上限的99百分位，加上至少一次心肌缺血證據(jù)，即診斷急性心肌梗死 PCI相關(guān)、CABG相關(guān)MI。 臨床分類：5型6類 CK-M