科技成果鑒定申請表(新)

1、科技成果鑒定申請表成果名稱：一種用于心臟手術(shù)的新型排線器完成單位：常州市武進(jìn)人民醫(yī)院 (江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院)申請鑒定單位：常州市武進(jìn)人民醫(yī)院（蓋章） (江蘇大學(xué)附屬武進(jìn)醫(yī)院)申請鑒定日期：2011年09月 日申請組織鑒定單位：組織鑒定單位受理日期：年月日經(jīng) 辦 人：（簽字）國家科學(xué)技術(shù)委員會(huì)一九九四年制科技成果中文名稱一種用于心臟手術(shù)的新型排線器限35個(gè)漢字研究起始時(shí)間年月研究終止時(shí)間年月申請鑒定單位單位名稱常州市武進(jìn)人民醫(yī)院隸屬省部代碼名稱所在地區(qū)代碼名稱常州單位屬性（5）1、獨(dú)立科研機(jī)構(gòu)2、大專院校3、工礦企業(yè)4、集體個(gè)體5、其他聯(lián) 系 人吳偉敏郵政編碼213003聯(lián)系電話：1、1390

2、61209302信地址江蘇省常州市天寧區(qū)永寧北路2號(hào)任 務(wù) 來 源（3）1國家計(jì)劃2省部計(jì)劃3計(jì)劃外成果有無密級(jí)（1）0無1有密級(jí)（1）1秘密2機(jī)密3絕密內(nèi)容簡介（1）任務(wù)來源：（2）應(yīng)用領(lǐng)域和技術(shù)原理：（3）研究內(nèi)容：（4）性能指標(biāo)：（5）與國內(nèi)外同類技術(shù)比較：（6）成果的創(chuàng)造性、先進(jìn)性：（7）作用意義：（8）推廣應(yīng)用的范圍、條件和前景以及存在的問題和改進(jìn)意見內(nèi)容簡介國內(nèi)自主研究、生產(chǎn)并取得良好臨床應(yīng)用效果的新型排線器(專利號(hào):200920301200.5)。間斷褥式縫瓣法是心臟瓣膜置換手術(shù)中廣泛采用的縫合方法之一。為使每針縫線不發(fā)生紊亂，臨床上最常用的方法是使

3、用盤線器。與鋼絲彈簧盤線器相比，本新型盤線器的技術(shù)創(chuàng)新點(diǎn)是使用塑料金屬圓環(huán)形結(jié)構(gòu)排線器，共安裝有6組卡線條，每條各有8檔卡線塊?？ň€塊為“梯形滑塊”結(jié)構(gòu)，上口間隙為0.5mm，最小間隙為25微米，能夠卡緊30-40微米的各種心臟縫線。其優(yōu)點(diǎn)是卡線塊大小、形狀及排列適合于快捷、有序地排列縫線，且不容易滑脫，并能夠保持適宜的張力，計(jì)數(shù)方便，性能可靠，國內(nèi)領(lǐng)先。主要用于心臟各種瓣膜替換術(shù)及成形術(shù)時(shí)固定各種縫線。為心臟瓣膜置換手術(shù)提供便利，值得臨床推廣應(yīng)用。技術(shù)資料目錄吳偉敏1 王強(qiáng)1 胡振奎1 姜敏炎1 張劍平2 王春生3. 介紹紹一種用于心臟手術(shù)的新型排線器. 中國胸心血管外科臨床雜志.2011，

4、18（3）：258-259. 主要研制人員名單序號(hào)姓名性別出生年月技術(shù)職稱文化程度（學(xué)位）工作單位對(duì)成果創(chuàng)造性貢獻(xiàn)1吳偉敏男1957副主任醫(yī)師本科常州市武進(jìn)人民醫(yī)院主持2姜敏炎男1966副主任醫(yī)師碩士常州市武進(jìn)人民醫(yī)院協(xié)助3呂亞軍男1975主治醫(yī)師碩士常州市武進(jìn)人民醫(yī)院協(xié)助4王 強(qiáng)男1979主治醫(yī)師碩士常州市武進(jìn)人民醫(yī)院協(xié)助5黃 駿男1980主治醫(yī)師碩士常州市武進(jìn)人民醫(yī)院協(xié)助6朱小波男1980醫(yī)師本科常州市武進(jìn)人民醫(yī)院協(xié)助7蔣 鋒男1981醫(yī)師本科常州市武進(jìn)人民醫(yī)院協(xié)助8曹志達(dá)男1958工程師?？瞥Ｖ萑A森醫(yī)療器械有限公司協(xié)助9101112131415注：主要研制人員超過15人可加附頁鑒定委員會(huì)

5、名單（推薦）序號(hào)姓名工作單位所學(xué)專業(yè)現(xiàn)從事專業(yè)職稱/職務(wù)備注1234567891011申請鑒定單位意見領(lǐng)導(dǎo)簽字（蓋章）主管業(yè)務(wù)部門意見領(lǐng)導(dǎo)簽字（蓋章）任務(wù)下達(dá)單位意見領(lǐng)導(dǎo)簽字（蓋章）組織鑒定單位意見經(jīng)辦人（簽字）；主管領(lǐng)導(dǎo)（簽字）鑒定形式填寫說明1、科技成果鑒定申請表；本表規(guī)格為標(biāo)準(zhǔn)A4紙，豎裝。必須打印或鉛印，字體為4號(hào)字。2、成果名稱：由成果完成單位填寫。3、完成單位：指承擔(dān)該項(xiàng)目主要研制任務(wù)的單位。由二個(gè)以上單位共同完成時(shí)，原則按計(jì)劃任務(wù)書或技術(shù)合同中研制單位的順序由第一完成單位填寫，如有變化，填寫前，完成單位必須協(xié)商一致。4、申請鑒定單位：由成果完成單位填寫，名稱必須與單位公章完全一致

6、。二個(gè)以上單位完成的，原則由計(jì)劃任務(wù)書或合同書中第一承擔(dān)單位提出申請，如有變化，在提出申請鑒定之前，各完成單位必須協(xié)商一致。5、申請鑒定日期：由成果完成單位填寫，并以申請鑒定單位蓋章日期為準(zhǔn)。6、申請組織鑒定單位：指向有組織鑒定權(quán)，并向其提出鑒定申請的單位，由成果完成單位填寫。7、組織鑒定單位受理日期：指申請鑒定單位將本鑒定申請表送達(dá)申請組織鑒定單位的日期。由經(jīng)辦人填寫并簽字。8、申請表中的“科技成果名稱”必須填寫全稱，并與封面上的科技成果名稱完全一致。9、研究起始時(shí)間：是指該項(xiàng)成果開始研究或開發(fā)的時(shí)間，應(yīng)以計(jì)劃任務(wù)書或合同、協(xié)議書上的時(shí)間為準(zhǔn)。10、研究終止時(shí)間：是指該成果最終完成的時(shí)間為準(zhǔn)

7、。11、申請鑒定單位：（1）單位名稱：即封面上的申請鑒定單位。（2）隸屬省部：指申請鑒定單位的行政隸屬關(guān)系屬于哪個(gè)地方或部門，如果本單位有雙重隸屬關(guān)系，請按本單位最主要的隸屬關(guān)系填寫。隸屬省部的名稱由申請鑒定單位填寫，代碼由申請組織鑒定單位按照“省、自治區(qū)、直轄市名稱與代碼；國務(wù)院各部、委、局及其機(jī)構(gòu)名稱與代碼”填寫。（3）所在地區(qū)：是指鑒定申請單位所在的省、自治區(qū)、直轄市，地區(qū)名稱由申請鑒定單位填寫，代碼由申請組織鑒定單位按照“省、自治區(qū)、直轄市名稱與代碼”填寫。（4）單位屬性：是指成果第一完成單位在1.獨(dú)立科研機(jī)構(gòu)2.大專院校3.工礦企業(yè)4.集體個(gè)體5.其他五類性質(zhì)中屬于哪一類，并在括號(hào)中

8、選填相應(yīng)的數(shù)字即可。（5）聯(lián)系人：是指申請鑒定單位的該項(xiàng)成果的技術(shù)負(fù)責(zé)人。（6）通信地址：指鑒定申請單位的通信地址，要依次寫明省、市（區(qū)）、縣、街和門牌號(hào)碼。12、任務(wù)來源：是指該項(xiàng)目隸屬于哪個(gè)計(jì)劃，請?jiān)诶ㄌ?hào)中選填1.2.3.即可。13、成果有無密級(jí)：根據(jù)國家有關(guān)科技保密規(guī)定，確定該項(xiàng)目是否有密級(jí)。14、密級(jí)：根據(jù)國家有關(guān)科技保密的規(guī)定確定的密級(jí)。該項(xiàng)目如無密級(jí)此欄可不填，如有密級(jí)請?jiān)诶ㄌ?hào)內(nèi)選填1.2.3.即可。15、內(nèi)容簡介，應(yīng)包括如下內(nèi)容：（1）任務(wù)來源：計(jì)劃項(xiàng)目應(yīng)寫清計(jì)劃名稱及其編號(hào)。計(jì)劃外的說明是橫向或自選項(xiàng)目。（2）應(yīng)用領(lǐng)域和技術(shù)原理。（3）性能指標(biāo)（寫明計(jì)劃任務(wù)書或合同書要求的主要性能指標(biāo)和實(shí)際達(dá)到的性能指標(biāo)）。（4）與國內(nèi)外同類技術(shù)比較。（5）成果的創(chuàng)造性、先進(jìn)性。（6）作用意義(直接經(jīng)濟(jì)效益和社會(huì)意義)。（7）推廣應(yīng)用的范圍、條件和前景以及存在的問題和改進(jìn)意見。16、技術(shù)資料目錄：指按照規(guī)定應(yīng)由申請鑒定單位提供的主要文件和技術(shù)資料。17、主要研究人員：由成果完成單位根據(jù)研究人員對(duì)成果的創(chuàng)造性貢獻(xiàn)大小順序填寫。并應(yīng)得到所有完成單位的認(rèn)可。18、申請鑒定單位意見：由申請鑒定單位填寫，經(jīng)領(lǐng)導(dǎo)簽字后，加蓋單位公章。