腹部閉合性損傷早期診斷策略探討

1、腹部閉合性損傷早期診斷策略探討    近年來,腹部閉合性損傷不斷增多。由于腹部閉合性損傷病情復雜,病情變化快,并發(fā)癥多,風險大,如早期診斷難以明確就會導致嚴重后果。因此,醫(yī)護人員必須有高度的責任感,對腹部閉合傷盡早做出診斷及處理。在此收集從1998年10月至2009年1月我院診治的腹部閉合性損傷221例,現(xiàn)就其早期診斷要點討論如下。 資料與方法 1.一般資料 本組221例,男180例,女41例;年齡0.483歲,平均年齡35.2歲。受傷至入院時間0.572.5 h,平均7.3 h。腹腔單一臟器損傷120例(54.30%),其中脾破裂39例,肝破裂24例,

2、腸系膜裂傷15例,腹膜后血腫10例,小腸破裂9例,結(jié)腸損傷、胃挫傷各4例,肝包膜下血腫、腎挫裂各3例,脾包膜下血腫、胰腺損傷、十二指腸損傷、膀胱破裂各2例,胃破裂1例。腹腔2個或2個以上臟器損傷62例(28.05%),其中腸及腸系膜損傷或并腹膜后血腫30例,脾破裂及腸損傷7例,肝并脾破裂5例,肝、脾破裂并腸系膜、小腸損傷4例,腎挫裂及腸系膜損傷并腹膜后血腫4例,胃及腸破裂2例,其他多發(fā)損傷10例。腹部閉合性損傷并腹外多發(fā)傷39例(17.65%),其中合并單側(cè)或雙側(cè)肋骨骨折并血和(或)氣胸9例,顱腦損傷8例,四肢骨折5例,骨盆骨折4例,顱骨并四肢骨折3例,骨盆骨折并下尿道斷裂2例,肺挫傷2例,顱

3、腦損傷并骨盆骨折2例,其他4例。 2.治療方法 急診手術(shù)173例(78.28%,其中腹腔鏡手術(shù)11例),保守治療48例(21.72%),保守治療中48 h內(nèi)中轉(zhuǎn)手術(shù)17例(中轉(zhuǎn)率35.42%),48 h1 W內(nèi)中轉(zhuǎn)手術(shù)4例(中轉(zhuǎn)率8.33%),1 W以上中轉(zhuǎn)手術(shù)2例(中轉(zhuǎn)率4.17%)。腹部手術(shù)種類包括脾切除、脾部分切除、脾修補;肝修補、不規(guī)則肝段切除;腸系膜修補;腸部分切除、腸修補;結(jié)腸造瘺;腹膜后血腫清除;胰體尾吻合、胰體尾切除;胃修補;腎部分切除、腎切除、腎修補;膀胱修補;部分腸管輕度挫傷、胃挫傷、小腸系膜小血腫、肝包膜下血腫及腹膜后小血腫未做特殊處理;其他損傷給予相應(yīng)修補;腹以外的多發(fā)

4、傷由?？仆瑫r或延期作相關(guān)處理。 結(jié)果 本組明確腹部閉合性損傷診斷用時最短0.5 h,最長79 h,平均4.0 h,有23例(10.41%)超過24小時獲延遲診斷,其中延誤診斷7例(3.17%)。手術(shù)196例中,受傷至手術(shù)時間1.5172 h,平均14.5 h,首診至手術(shù)時間1.0168 h,平均8.0 h,腹腔積血量40011 000 ml,平均1 300 ml。急診手術(shù)173例中,受傷至手術(shù)時間1.575 h,平均9.5 h,首診至手術(shù)時間1.022 h,平均5.5 h,腹腔積血量55011 000 ml,平均1 700 ml。本組腹部損傷治愈192例(86.88%),死亡23例(10.41

5、%),其中以腹部損傷為致命傷且延遲診斷4例。死亡病例中復合多發(fā)傷14例;腹腔單一臟器損傷肝破裂傷3例(其中術(shù)中死亡2例),脾破裂1例,腸破裂修補術(shù)后肺動脈栓塞1例;腹腔2個以上臟器損傷4例。 討論 1.腹部閉合性損傷的特征 (1)不可預料性:多數(shù)具有突然性,造成病史不清,又由于腹壁與腹腔不相通,診斷困難,如果治療不及時,后果嚴重。針對這種情況,筆者體會:重視體格檢查,迅速完成重要的體格檢查,判定腹腔的基本情況,這對爭取寶貴的搶救時間具有重要意義。問清損傷距來院時間非常重要,傷重者損傷時間越長出血也越多,機體組織乏氧加重,容易導致重度失血性休克和感染性休克以及多臟器功能衰竭,病死率高。 (2)復

6、雜性:腹部閉合性損傷?？衫奂案共慷鄠€器官,也可以是腹部以外的多發(fā)傷合并腹部閉合性損傷,尤其隱蔽性腹部閉合性損傷,早期易被漏診或延遲診斷。本組病例中合并其他部位損傷高達17.64%。分析本組情況,其復雜性常體現(xiàn)在:早期傷情不明顯,往往需要經(jīng)過一定的時間才會有較明顯的癥狀或體征,如空腔臟器破裂口不大或是挫傷,實質(zhì)臟器包膜下破裂,損傷發(fā)生在胸廓內(nèi)腹腔、腹膜后間隙和盆腔等隱匿區(qū);腹外其他部位的嚴重損傷或直觀的開放性損傷,掩蓋了腹部癥狀體征或者首診忽視了腹部情況。歸納起來,主要有如下三類,一是合并中樞神經(jīng)系統(tǒng)損傷,患者昏迷、截癱、休克等很易掩蓋腹部表現(xiàn);二是合并下胸部損傷,救治中只注意胸痛、呼吸困難等癥

7、狀而忽略了腹部表現(xiàn);三是合并脊柱及(或)骨盆骨折,可造成膀胱破裂、骶前靜脈撕裂和(或)嚴重的腹膜后血腫。本組此類多發(fā)傷有很高的病死率,值得警惕。首診時經(jīng)驗、技術(shù)或條件的制約,或觀察不嚴密或過分依賴特殊檢查結(jié)果等。因這類傷情復雜嚴重,給腹部損傷的診療帶來很大困難,尤其是體型肥胖者,本組腹部閉合性損傷延遲診斷23例中有16例發(fā)生在肥胖病人,值得警惕。 (3)高危性:本組死亡23例(10.41%),有較高的病死率,尤其是復合多發(fā)傷病死率高達35.90%,其次腹部多發(fā)傷、腹部閉合性損傷延遲診斷亦為常見致死原因。 2.腹部閉合性損傷的早期診斷策略 (1)首診負責制及處理原則:本著病人利益至上的原則,對腹

8、部閉合傷患者入院后,第一時間實施緊急醫(yī)療處理措施,如進行生命體征、脈搏、血壓監(jiān)測及抗休克治療,初步判斷腹部閉合傷造成腹腔內(nèi)臟器損傷的情況。在條件許可的情況下,進行必要的輔助檢查,以最快的時間做出初步診斷,并采取積極有效的治療措施,用“損傷控制性理論”完成手術(shù),以挽救病人生命為第一要素。對癥狀、體征不明顯者留院密切觀察,如病情變化隨時手術(shù);對有合并多發(fā)傷者給予包扎、止血、固定;對休克、昏迷的患者積極搶救,包括氣管插管或氣管切開、心肺復蘇等。        (2)強調(diào)早期臨床診斷為主,診斷、治療同時進行:復合傷中在以腹

9、部創(chuàng)傷為主的情況下,應(yīng)做到診斷簡便易行、快速、合理、準確。本人體會關(guān)鍵在于:強調(diào)10 min內(nèi)完成4項生命體征的檢測,初步判定有無休克的發(fā)生,完成重要的體格檢查,判定腹腔的基本情況。腹腔穿刺是腹部閉合性損傷診斷的必要手段,在完成體檢后,根據(jù)具體情況,迅速實施腹穿,以判定腹腔臟器的損傷程度以及腹腔積液的基本性質(zhì),基本可以完成最初診斷,為搶救患者奠定基礎(chǔ)。迅速建立靜脈通道,采取邊觀察邊治療邊檢查的方針,一旦明確有手術(shù)指征立即采取手術(shù)治療。本組有13例肝、脾破裂并大出血(出血量達300011 000 ml)病人,正因為首診迅速建立靜脈通道而贏得了寶貴的手術(shù)搶救時機。 (3)敏銳的傷情觀察及正確的臨床

10、判斷:首診有下列情況時應(yīng)立刻考慮有腹腔內(nèi)臟損傷:出現(xiàn)休克而難以用腹部以外原因解釋;持續(xù)性劇烈腹痛,伴腹脹惡心嘔吐者;有嘔血、便血、血尿者;腹部膨隆、腹肌緊張、板狀腹、壓痛反跳痛明顯者;叩診肝濁音界縮小或消失,腹部有移動性濁音;腸鳴音減弱或消失;肛門直腸指診,指套上帶血;呼吸困難,以胸式呼吸為主。尤其是第至第點是及時果斷實施急診手術(shù)的依據(jù)。本組出現(xiàn)上述之一情況者共67例,占30.32%,均能在傷后早期明確診斷并及時手術(shù)治療。沒有上述典型表現(xiàn)者,診斷性腹腔穿刺、腹部X線立位片、B超、CT對診斷有較大價值。應(yīng)從以下幾方面分析作出早期診斷:密切觀察患者生命體征和腹部體征變化。腹腔診斷性穿刺為一簡單、快

11、速、安全的方法,尤其對輔助科室條件差的鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院值得推廣。反復多次穿刺,不同時間、不同部位進行穿刺可以增加成功率1。但腹穿陰性也不能排除臟器損傷的可能性,必須結(jié)合受傷史、臨床癥狀和其他陽性體征綜合分析。X線腹透見膈下有游離氣體是胃腸破裂的可靠依據(jù),左側(cè)橫膈升高、胃泡右移、橫結(jié)腸距離增寬是脾破裂的間接征象。B超、CT檢查可見破裂部位及腹腔內(nèi)積液,肝、脾被膜下破裂可顯示肝脾增大。紅細胞、血紅蛋白的動態(tài)監(jiān)測:早期升高以后逐漸下降。 (4)腹腔鏡的應(yīng)用:對早期腹部閉合性損傷者,也可予腹腔鏡檢查,在診斷的同時進行治療2。既可避免內(nèi)傷陰性的剖腹探查,又能對腸系膜出血、內(nèi)臟小裂口等進行電凝止血、明膠海綿填塞、壓迫、修補、沖洗等處理,同時能夠減少術(shù)后并發(fā)癥,及早康復。筆者認為對腹腔積血、積液較少的病人予腹腔鏡探查是有優(yōu)勢。 (5)輔助檢查應(yīng)用原則:應(yīng)以常規(guī)檢查為主,先搶救后檢查或搶救檢查并行,CT、核磁檢查應(yīng)考慮患者的承受時間和對疾病的診斷程度。提倡減少檢查時間,快速掌握疾病的主要原因,次要疾病可以不去等待確切診斷,有手術(shù)指征的以開腹探查所掌握的情況為依據(jù),再行補充診斷