冠狀動脈旁路移植術(shù)知情同意書

1、北京大學(xué)人民醫(yī)院冠狀動脈旁路移植術(shù)知情同意書患者姓名性別年齡病歷號疾病介紹和治療建議醫(yī)生已告知我 患有冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，需要在 麻醉下進(jìn)行 手術(shù)。冠狀動脈是是心臟的供血血管，在各種因素作用下，冠狀動脈可以發(fā)生動脈內(nèi)膜損害，斑塊形成，造成管腔狹窄或閉塞，產(chǎn)生一系列癥狀（心絞痛、心肌梗死、二尖瓣返流、心功能不全、心律失常、室壁瘤形成、室間隔穿孔等等），稱為冠狀動脈粥樣硬化性心臟病，簡稱冠心病。冠狀動脈旁路移植術(shù)是通過外科的方法，利用人體自身的血管材料，建立血流旁路，恢復(fù)或改善缺血區(qū)域的血供。其預(yù)后受病人自身血管條件和心功能狀態(tài)的影響，對于自身血管條件差和心功能狀態(tài)不佳的病人預(yù)后較差。冠狀動

2、脈旁路移植術(shù)的目的是通過手術(shù)建立冠狀動脈旁路，將狹窄冠狀動脈的遠(yuǎn)端和主動脈連接起來，讓血液饒過狹窄的部分，到達(dá)缺血的部位，改善心肌血液供應(yīng)，進(jìn)而達(dá)到緩解心絞痛癥狀，改善心臟功能，提高患者生活質(zhì)量及延長壽命。手術(shù)潛在風(fēng)險和對策：醫(yī)生告知我如下心臟異物（感染、外傷）可能發(fā)生的風(fēng)險，有些不常見的風(fēng)險可能沒有在此列出，具體的手術(shù)術(shù)式根據(jù)不同病人的情況有所不同，醫(yī)生告訴我可與我的醫(yī)生討論有關(guān)我手術(shù)的具體內(nèi)容，如果我有特殊的問題可與我的醫(yī)生討論。1.我理解任何手術(shù)麻醉都存在風(fēng)險。2.我理解任何所用藥物都可能產(chǎn)生副作用，包括輕度的惡心、皮疹等癥狀到嚴(yán)重的過敏性休克，甚至危及生命。3.我理解此手術(shù)可能發(fā)生的風(fēng)

3、險及醫(yī)生的對策：1) 由于心臟是人的生命器官，任何心臟手術(shù)都存在一定的風(fēng)險或危險，就目前的醫(yī)學(xué)發(fā)展與科技水平而言，尚不能達(dá)到100%安全，也不能于術(shù)前做出精確預(yù)測。2) 心臟手術(shù)是開胸手術(shù)，由于手術(shù)的操作時間長，創(chuàng)面較大，術(shù)中、術(shù)后可能出現(xiàn)大量失血，術(shù)中術(shù)后需要輸血治療，甚至二次開胸止血。3) 本手術(shù)視病人的具體情況可能選擇體外循環(huán)下手術(shù)，亦可能選擇非體外循環(huán)下手術(shù)，體外循環(huán)下手術(shù)可能會增加由體外循環(huán)所帶來的副損傷。4) 心臟手術(shù)后可能發(fā)生各種心律失常，醫(yī)生可能需要通過藥物或除顫的方法進(jìn)行治療，極少數(shù)的心律失常會危及生命，甚至需要安裝永久起搏裝置或開胸心內(nèi)復(fù)蘇。我理解在某些情況下即使醫(yī)生積極采

4、取了全部救治措施，也可能不會達(dá)到預(yù)期結(jié)果，從而會影響治療效果及能否康復(fù)。5) 心臟手術(shù)的創(chuàng)傷可能對心臟或全身各個器官造成不可逆性損害。6) 手術(shù)創(chuàng)傷可能會造成圍術(shù)期心臟功能損害，心功能不全（心力衰竭），需要藥物或機(jī)械輔助裝置（主動脈內(nèi)球囊反搏、體外膜肺氧合、心臟輔助裝置等），這些輔助裝置在輔助心臟的同時亦會產(chǎn)生一定毒副作用。7) 有些病人由于自身原因，圍術(shù)期可能出現(xiàn)主動脈夾層，致使術(shù)中改變術(shù)式，增加手術(shù)危險。8) 由于粥樣斑塊的脫落，可以造成圍術(shù)期心梗，嚴(yán)重影響到患者治療效果及預(yù)后。9) 手術(shù)的創(chuàng)傷可以造成心臟以外各器官的損害：10) 腦血管意外、腦血栓或腦出血、昏迷、偏癱、失語、神志錯亂、癲

5、癇等11) 腎臟損害，少尿或無尿，需要血液透析治療或腹膜透析治療12) 肝功能損害，術(shù)后出現(xiàn)黃疸、轉(zhuǎn)胺酶增高甚至暴發(fā)性肝損害。13) 術(shù)后呼吸功能受損，不能脫離呼吸機(jī)，甚至需要?dú)夤芮虚_。呼吸機(jī)支持期間可能出現(xiàn)氣胸、血胸、胸腔積液、肺部感染等情況。14) 術(shù)后傷口愈合不良，胸骨不愈合，縱隔感染，需要長期換藥，甚至二次手術(shù)固定胸骨。15) 極少數(shù)病人由于血管病變過于彌漫，以至不能完成，中止手術(shù)。16) 有些病例可能需要多次治療。4.我理解如果我患有高血壓、心臟病、糖尿病、肝腎功能不全、靜脈血栓等疾病或者有吸煙史，以上這些風(fēng)險可能會加大，或者在術(shù)中或術(shù)后出現(xiàn)相關(guān)的病情加重或心腦血管意外，甚至死亡。5

6、.我理解術(shù)后如果我的體位不當(dāng)或不遵醫(yī)囑，可能影響手術(shù)效果。特殊風(fēng)險或主要高危因素我理解根據(jù)我個人的病情，我可能出現(xiàn)未包括在上述所交待并發(fā)癥以外的風(fēng)險： 一旦發(fā)生上述風(fēng)險和意外，醫(yī)生會采取積極應(yīng)對措施?；颊咧檫x擇l 我的醫(yī)生已經(jīng)告知我將要進(jìn)行的手術(shù)方式、此次手術(shù)及術(shù)后可能發(fā)生的并發(fā)癥和風(fēng)險、可能存在的其它治療方法并且解答了我關(guān)于此次手術(shù)的相關(guān)問題。l 我同意在手術(shù)中醫(yī)生可以根據(jù)我的病情對預(yù)定的手術(shù)方式做出調(diào)整。l 我理解我的手術(shù)需要多位醫(yī)生共同進(jìn)行。l 我并未得到手術(shù)百分之百成功的許諾。l 我授權(quán)醫(yī)師對手術(shù)切除的病變器官、組織或標(biāo)本進(jìn)行處置，包括病理學(xué)檢查、細(xì)胞學(xué)檢查和醫(yī)療廢物處理等?；颊吆灻?簽名日期 年 月 日如果患者無法簽署知情同意書，請其授權(quán)的親屬在此簽名：患者授權(quán)親屬簽名 與患者關(guān)