抗心功不全藥指導課件

1、抗慢性(mn xng)心功能不全藥Drugs for the treatment of chronic heart failure第一頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇?、熟悉強心苷類藥物的常用制劑及其藥動學特點；、熟悉強心苷類藥物的常用制劑及其藥動學特點；2、掌握強心苷類藥物對心臟的作用、作用機制及其特點。、掌握強心苷類藥物對心臟的作用、作用機制及其特點。3、掌握強心苷的臨床應用、毒性、掌握強心苷的臨床應用、毒性(d xn)反應、預防及治療措施。反應、預防及治療措施。4、理解強心甙的給藥方法。、理解強心甙的給藥方法。5、了解非甙類正性肌力藥的作用特點。、了解非甙類正性肌力藥的作用特點。 學學

2、習習 要要 點點第二頁，共四十六頁。抗心功不全藥指導心臟心臟(xnzng)(xnzng)收縮和舒張功能障礙收縮和舒張功能障礙，動脈系供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)，動脈系供血不足，靜脈系統(tǒng)（肺循環(huán)和體循環(huán)）淤血和體循環(huán)）淤血充血性心力衰竭充血性心力衰竭(xn l shui ji)(xn l shui ji)（CHF）第三頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇?mn xng)心衰癥狀動脈系統(tǒng)供血不足動脈系統(tǒng)供血不足(bz)(bz)：CO 倦怠、乏力倦怠、乏力 肺充血肺充血 呼吸困難（勞力性、端坐）呼吸困難（勞力性、端坐） 肝淤血肝淤血 上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化上腹飽脹、黃疸、心原性肝硬化 消化道淤

3、血消化道淤血 食欲食欲 、惡心、嘔吐、惡心、嘔吐 腎臟淤血腎臟淤血 蛋白尿、腎功能減退蛋白尿、腎功能減退 靜脈系靜脈系統(tǒng)統(tǒng)(xtng)(xtng)淤血淤血第四頁，共四十六頁。抗心功不全藥指導CHFCHF心排出心排出(pi ch)(pi ch)量量RASRAS被激活被激活(j hu)(j hu)AngAng心血管重構(gòu)心血管重構(gòu)缺血癥狀缺血癥狀(zhngzhung)(zhngzhung)淤血癥狀淤血癥狀血容量增加血容量增加水鈉潴留水鈉潴留醛固酮分泌醛固酮分泌外周阻力外周阻力心肌舒縮功能心肌舒縮功能前負荷前負荷后負荷后負荷交感交感NN兒茶酚胺兒茶酚胺 CHF CHF發(fā)病機制及藥物作用環(huán)節(jié)發(fā)病機制及藥

4、物作用環(huán)節(jié)受體阻受體阻斷藥斷藥擴血管藥擴血管藥利尿藥利尿藥ACEI正性肌力藥正性肌力藥第五頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇HFCHF藥物治療的演變藥物治療的演變心腎模式（洋地黃和利尿藥，心腎模式（洋地黃和利尿藥，4060年代）年代）心循環(huán)模式（強心，利尿心循環(huán)模式（強心，利尿+ +擴血管藥，擴血管藥，70 80年代）年代）神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式神經(jīng)內(nèi)分泌綜合調(diào)控模式 （ 受體阻斷藥，受體阻斷藥，ACE抑制藥，抑制藥，AT1拮抗藥，醛固酮拮抗藥，拮抗藥，醛固酮拮抗藥，90年代年代） 現(xiàn)代治療目標現(xiàn)代治療目標緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)緩解癥狀、防止或逆轉(zhuǎn)(nzhun)(nzhun)心肌肥厚；心肌肥厚；

5、延長壽命，延長壽命，病死率和病死率和生活質(zhì)量生活質(zhì)量第六頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇?治療治療CHFCHF藥物的分類藥物的分類 1、強心苷類：、強心苷類：地高辛地高辛等等 2、利尿藥、利尿藥 ：氫氯噻嗪、呋塞米氫氯噻嗪、呋塞米 3、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制(yzh)藥：藥：卡托普利、卡托普利、依那普利等依那普利等 4、血管緊張素、血管緊張素（AT1）受體拮抗藥：受體拮抗藥：氯沙坦氯沙坦等等 5、血管擴張藥：、血管擴張藥：硝酸異山梨酯硝酸異山梨酯、肼屈嗪等、肼屈嗪等 6、受體阻斷藥受體阻斷藥 ：普萘洛爾普萘洛爾、美托洛爾、卡維洛爾等、美托洛爾、卡維洛爾等 7、鈣拮抗劑、鈣拮

6、抗劑 ： 氨氯地平等氨氯地平等 8、非強心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（磷酸二、非強心苷類正性肌力藥：米力農(nóng)、維司力農(nóng)等（磷酸二 酯酶抑制藥）酯酶抑制藥） 第七頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇?第一節(jié)第一節(jié) 正性肌力正性肌力(j l)(j l)藥藥 強心苷類強心苷類（Cardiac glycosides，1775)洋地黃毒苷洋地黃毒苷 地高辛地高辛 毛花苷毛花苷-C 毒毛花苷毒毛花苷-K來源于植物來源于植物(zhw)(zhw)第八頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇А緲?gòu)效關(guān)系(gun x)】ABCD3121714OOOOCH3HOHCH3OHHHHHCH3OHOH甾核甾核內(nèi)酯環(huán)內(nèi)酯環(huán)糖糖強心

7、苷苷元（甾核內(nèi)酯環(huán)）糖強心苷苷元（甾核內(nèi)酯環(huán)）糖是強心苷作用是強心苷作用(zuyng)(zuyng)的關(guān)鍵部位，是產(chǎn)生藥的關(guān)鍵部位，是產(chǎn)生藥理作用理作用(zuyng)(zuyng)的基本的基本結(jié)構(gòu)結(jié)構(gòu)能增加苷元的水溶性，能增加苷元的水溶性，數(shù)目多少決定數(shù)目多少決定(judng)作作用強弱及持續(xù)時間用強弱及持續(xù)時間第九頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇?【體內(nèi)【體內(nèi)(t ni)(t ni)過程過程】藥物藥物吸收率吸收率(%)起效時起效時間間作用消作用消失時間失時間半衰期半衰期消除方式消除方式肝腸循肝腸循環(huán)環(huán)(%)洋地黃洋地黃毒苷毒苷9010024h310d5-7d肝為主肝為主26地高辛地高辛608

8、512h12d33-36h60-90%腎腎排排7毛花苷毛花苷C20301030 min11.5d33h90-100%腎排腎排少少毒毛花毒毛花苷苷K25510 min6h19h100%腎排腎排少少第十頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇?【藥理作用藥理作用】 ( (一）一）對心臟的作用對心臟的作用( (一正二負一正二負) ) 1.1.正性肌力作用正性肌力作用: : 直接作用于心臟（在體、離體、直接作用于心臟（在體、離體、體外培養(yǎng)細胞）體外培養(yǎng)細胞） 收縮力加強收縮力加強(jiqing)(jiqing)、敏捷、敏捷特點：特點： 心肌收縮效能心肌收縮效能 衰竭心臟心排出量衰竭心臟心排出量 降低衰竭心臟心

9、肌耗氧量降低衰竭心臟心肌耗氧量第十一頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇г鰪娦募≡鰪娦募?xnj)(xnj)收縮效能收縮效能 強心苷強心苷心肌心肌(xnj)收縮力收縮力、收縮速度、收縮速度心臟充心臟充分休息分休息靜脈血回流時間靜脈血回流時間冠脈供血時間冠脈供血時間CO 第十二頁，共四十六頁。第十三頁，共四十六頁。抗心功不全藥指導衰竭心臟衰竭心臟(xnzng)(xnzng)心收縮力心收縮力CO交感活性交感活性外阻外阻 惡性循環(huán)惡性循環(huán) CO進一步減少進一步減少強心苷強心苷增加增加(zngji)(zngji)衰竭心臟衰竭心臟心輸出心輸出量量第十四頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇?室壁張力室壁張力 =P

10、( (室內(nèi)室內(nèi)(sh ni)(sh ni)壓壓) )R( (心室半徑心室半徑) ) 心肌收縮力心肌收縮力 每分射血時間每分射血時間 每博射血時間心率每博射血時間心率 心肌心肌(xnj)(xnj)耗耗氧因素氧因素強心苷強心苷降低降低(jingd)(jingd)衰竭心臟心肌衰竭心臟心肌耗氧量耗氧量提高工作效率提高工作效率 腎上腺素？腎上腺素？第十五頁，共四十六頁。NKANCE強心苷（）（）NKA： Na+-K+-ATP酶酶NCE：鈉、鈣雙向交換鈉、鈣雙向交換(jiohun)KNa+Ca 2+第十六頁，共四十六頁。ATPNaCa2NaNaNaKKCa2Ca2Ca2內(nèi)Ca2釋放(shfng)Free

11、Ca2+心肌(xnj)收縮第十七頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇д约×ψ饔茫赫约×ψ饔茫好富钚圆糠忠种泼富钚圆糠忠种?yzh)(yzh)( (約約20) ) Na Na-Ca2+交換交換 胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+ （治療（治療(zhlio)量量） 強心苷作用強心苷作用(zuyng)(zuyng)機制機制適度抑制適度抑制Na+-K+-ATP酶酶 第十八頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇娦能諒娦能罩卸緳C制中毒機制重度抑制重度抑制Na+ -K+ -ATPNa+ -K+ -ATP酶酶 胞內(nèi)胞內(nèi)Na+ 、Ca2+ 大量，大量，K+ 各種各種( zhn)心律失常。心律失常。第十九頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹?/p>

12、導2.2.負性頻率負性頻率(pnl)(pnl)作用作用 衰心衰心CO壓力壓力(yl)感受器反射性感受器反射性 交感交感N興奮性興奮性P舒張期延長舒張期延長靜脈回流靜脈回流(hu li)冠脈供血冠脈供血心臟作功心臟作功第二十頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇?.3.對心肌電生理的作用對心肌電生理的作用電生理特性電生理特性 竇房結(jié)竇房結(jié) 心房心房 房室結(jié)房室結(jié) 浦肯野纖維浦肯野纖維自律性自律性 降低降低 增高增高傳導性傳導性 減慢減慢有效不應期有效不應期 縮短縮短 縮短縮短第二十一頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇?. 4. 對心電圖的影響對心電圖的影響 治療量：治療量：T波壓低，雙相，倒置波壓低，雙

13、相，倒置 ST-T波呈魚鉤狀波呈魚鉤狀 P-R間期延長間期延長（房室傳導）（房室傳導） Q-T間期縮短間期縮短（復極加快（復極加快(ji kui)(ji kui)，浦，浦肯肯 野纖維、心室肌野纖維、心室肌APD縮短）縮短） P-P間期延長間期延長（心率（心率 ） 中毒量：中毒量：各種心律失常各種心律失常第二十二頁，共四十六頁。第二十三頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇?5.5.對腎臟的作用對腎臟的作用 強心苷強心苷 CO 腎血流量腎血流量 NKA( (腎小管細胞腎小管細胞(xbo)(xbo) ) Na+重吸收重吸收 利尿利尿 抑制抑制RAASRAAS活性活性6.6.對神經(jīng)內(nèi)分泌作用對神經(jīng)內(nèi)分泌作

14、用 迷走迷走N N；交感；交感N N； RAAS RAAS及及NANA釋放；釋放；心鈉素和內(nèi)皮松弛因子分泌心鈉素和內(nèi)皮松弛因子分泌 第二十四頁，共四十六頁。抗心功不全藥指導休息休息(xi xi)一下一下！第二十五頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇А九R床應用】【臨床應用】 1.1.CHF：COCO，舒張末壓與容積，舒張末壓與容積，改善血流動力學，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。改善血流動力學，緩解癥狀，提高生活質(zhì)量。 伴高血壓、瓣膜病、先心、風心伴高血壓、瓣膜病、先心、風心療效療效(lioxio)(lioxio)好好 嚴重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎嚴重二尖瓣狹窄及縮窄心包炎無效無效 貧血、甲亢、貧血、甲亢、V

15、itB1缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā)缺乏、肺心病、心肌炎誘發(fā)的的CHF療效療效較差較差 第二十六頁，共四十六頁。抗心功不全藥指導【臨床【臨床(ln chun)(ln chun)應用】應用】2. 心律失常心律失常 心房顫動：減慢心房顫動：減慢(jin mn)(jin mn)房室結(jié)傳導，減慢房室結(jié)傳導，減慢(jin mn)(jin mn)心室率心室率 心房撲動：縮短心房肌心房撲動：縮短心房肌ERP，房撲房撲 房顫房顫 心室率心室率 陣發(fā)性室上性心動過速：禁用于室速陣發(fā)性室上性心動過速：禁用于室速第二十七頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇А静涣挤磻俊静涣挤磻恐委熤笖?shù)小治療指數(shù)小 1 1、胃腸道反應：、

16、胃腸道反應：厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹厭食、惡心、嘔吐、腹瀉、腹痛等，出現(xiàn)最早，痛等，出現(xiàn)最早，無特異性（與藥物劑量不足不易鑒別無特異性（與藥物劑量不足不易鑒別） 2 2、神經(jīng)系統(tǒng)：、神經(jīng)系統(tǒng)：頭痛、疲乏、眩暈、惡夢、視力模糊頭痛、疲乏、眩暈、惡夢、視力模糊(m hu)(m hu)等。等。色視障礙（黃、綠視），具特異性，有診斷價值色視障礙（黃、綠視），具特異性，有診斷價值，但少見，但少見 3 3、心臟毒性：、心臟毒性：室性早搏、房室結(jié)性、室性心動室性早搏、房室結(jié)性、室性心動過速、房室傳導阻滯等，過速、房室傳導阻滯等，為強心苷的最嚴重不良反應為強心苷的最嚴重不良反應 第二十八頁，共四十六頁。抗心

17、功不全藥指導中毒預防及救治中毒預防及救治： 1.1.去除誘因：去除誘因：低鉀、低鎂、高鈣、心肌缺氧低鉀、低鎂、高鈣、心肌缺氧2.2.警惕中毒先兆，警惕中毒先兆，停藥停藥是關(guān)鍵是關(guān)鍵 3. 3.快速型心律失常，應快速型心律失常，應補補K+（口服或靜滴），口服或靜滴），苯妥苯妥英鈉英鈉（阻止強心苷與受體結(jié)合）（阻止強心苷與受體結(jié)合）4.4.心動過緩、傳導阻滯（心動過緩、傳導阻滯（阿托品阿托品） 5. 5.嚴重者，地高辛抗體嚴重者，地高辛抗體(kngt)(kngt)Fab片段（中和地高片段（中和地高辛）辛）第二十九頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇А舅幬铩舅幬?yow)(yow)相互作用】相互作用】

18、1 1、奎尼丁奎尼丁提高地高辛血濃度提高地高辛血濃度 （組織置換）（組織置換） 2 2、胺碘酮、鈣結(jié)抗藥、普羅帕酮胺碘酮、鈣結(jié)抗藥、普羅帕酮 提高地高辛血濃度提高地高辛血濃度 3 3、苯妥英鈉苯妥英鈉 地高辛濃度地高辛濃度第三十頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇Я糠ㄈЯ糠ǎㄑ蟮攸S量、負荷量即有效（洋地黃量、負荷量即有效(yuxio)(yuxio)控控制癥狀的足夠劑量），適用于急、重癥制癥狀的足夠劑量），適用于急、重癥（少用，中毒率達（少用，中毒率達20） 每日維持量給藥方法每日維持量給藥方法(fngf)(fngf) 地高辛地高辛 全效量全效量0.25mg tid2 維持量維持量 0.25m

19、g /天天 每日維持量每日維持量 0.25mg /天天，67天達穩(wěn)態(tài)濃度天達穩(wěn)態(tài)濃度給藥方法給藥方法(fngf)第三十一頁，共四十六頁。抗心功不全藥指導第二節(jié)減輕第二節(jié)減輕(jinqng)(jinqng)心臟負擔藥心臟負擔藥一、利尿藥一、利尿藥中效能中效能(xionng)(xionng)：噻嗪類（氫氯噻嗪、氯酞酮、吲達帕胺等）：噻嗪類（氫氯噻嗪、氯酞酮、吲達帕胺等）高效能：呋塞米、托拉塞米等高效能：呋塞米、托拉塞米等低效能：螺內(nèi)酯、阿米洛利低效能：螺內(nèi)酯、阿米洛利第三十二頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇?【藥理作用】【藥理作用】 水鈉排泄水鈉排泄 血容量血容量 前負荷前負荷利尿藥利尿藥 鈉排泄

20、鈉排泄 胞內(nèi)胞內(nèi)Ca2+ 外圍阻力外圍阻力 后負荷后負荷 改善心功能，改善心功能， CO，緩解淤血緩解淤血(yxu)(yxu)癥狀癥狀第三十三頁，共四十六頁?！九R床應用】【臨床應用】 輕度輕度CHF單用噻嗪類單用噻嗪類 中度中度CHF袢利尿藥或噻嗪類和袢利尿藥或噻嗪類和 留鉀利尿藥合用留鉀利尿藥合用(hyng)(hyng) 重度重度CHF、慢性慢性CHF的急性發(fā)作、的急性發(fā)作、 急性肺水腫急性肺水腫呋塞米呋塞米第三十四頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇Ф?、血管擴張藥二、血管擴張藥1.1.鈣拮抗藥鈣拮抗藥 短效制劑：硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米短效制劑：硝苯地平、地爾硫卓、維拉帕米 致致CHF惡化

21、惡化( hu)( hu)，CHF者的病死率者的病死率 ，不用，不用 長效制劑：長效制劑：氨氯地平氨氯地平 大規(guī)模研究仍在進行中大規(guī)模研究仍在進行中 （可能與（可能與 心肌肥厚、抗白介素等作用有關(guān)）心肌肥厚、抗白介素等作用有關(guān)）第三十五頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇Ф?、血管擴張二、血管擴張(kuzhng)(kuzhng)藥藥 2.2.硝酸酯類（釋放硝酸酯類（釋放NO）3.3.肼屈嗪、硝普鈉（肼屈嗪、硝普鈉（NO） 4. 4.哌唑嗪（阻斷哌唑嗪（阻斷 1 受體）受體） 藥理作用藥理作用: :改善改善CHF的血流動力學；的血流動力學； 擴張靜脈擴張靜脈 回心血量回心血量 ，降低前負荷，降低前負荷，

22、 緩解肺淤血癥狀緩解肺淤血癥狀 擴張動脈擴張動脈 降低外阻，降低后負荷，降低外阻，降低后負荷， CO, ,改善組織缺血改善組織缺血第三十六頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇У谌?jié)第三節(jié)ACEIACEI及及AngAng受體拮抗受體拮抗(ji kn)(ji kn)藥藥一、血管緊張素一、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制藥轉(zhuǎn)化酶抑制藥（ACEI) 卡托普利卡托普利（captopril）第三十七頁，共四十六頁。1 1、治療、治療CHF的作用機制的作用機制 ACEI ACEI 抑制抑制ACE ACE Ang、緩激肽緩激肽擴張血管，降低前后負荷，擴張血管，降低前后負荷，CO擴張冠脈，冠脈供血，保護心肌擴張冠脈，冠脈供血，

23、保護心肌(xnj)(xnj)，增加運動耐量，增加運動耐量 腎血管阻力，腎血流量，腎小球濾過，腎血管阻力，腎血流量，腎小球濾過， 尿量尿量醛固酮釋放，水鈉潴留醛固酮釋放，水鈉潴留抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚抑制心肌和血管的肥厚、增生，阻止或逆轉(zhuǎn)重構(gòu)肥厚第三十八頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇Ф?、血管二、血管(xugun)(xugun)緊張素緊張素受體受體（AT1）拮抗拮抗氯沙坦氯沙坦（losartan）n治療治療(zhlio)(zhlio)CHF作用同作用同ACE抑制藥抑制藥n完全阻斷完全阻斷Ang的作用的作用n對緩激肽無影響（避免干咳、血管神對緩激肽無影響（避免干咳、血管神經(jīng)

24、性水腫）經(jīng)性水腫）第三十九頁，共四十六頁。抗心功不全藥指導第四節(jié)第四節(jié)受體阻斷受體阻斷(z dun)藥藥美托洛爾（美托洛爾（metoprolol）比素洛爾（比素洛爾（bisoprolol）卡維洛爾（卡維洛爾（carvedilol ） CHF 交感神經(jīng)活性增高交感神經(jīng)活性增高 心肌耗氧量，損傷心肌心肌耗氧量，損傷心肌RAAS活性活性 受體下調(diào)受體下調(diào)(肌漿網(wǎng)攝入肌漿網(wǎng)攝入Ca 2+，加劇加劇 CHF舒張功能障礙）舒張功能障礙）第四十頁，共四十六頁?？剐墓Σ蝗幹笇?【藥理作用及機制】【藥理作用及機制】 1 1、阻斷、阻斷(z dun)(z dun)1受體受體，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性，阻斷兒茶酚胺的心臟毒性，P P，心臟前后負荷，心臟前后負荷，心肌耗氧量，使心肌耗氧量，使COCO 2 2、抑抑RAASRAAS，擴張血管，擴張血管，水鈉潴留，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu)水鈉潴留，逆轉(zhuǎn)心室重構(gòu) 3 3、NANA心肌細胞內(nèi)心肌細胞內(nèi)Ca 2+和自由基和自由基心肌損傷和心肌損傷和死亡死亡 4 4、延長左室充盈時間，、延長左室充盈時間，心肌血流灌注心肌血流灌注 5 5、抗心律失?？剐穆墒СＷ?/p>