護(hù)理文件書寫規(guī)范ppt課件

1、護(hù)理文件書寫規(guī)范護(hù)理文件書寫規(guī)范123456醫(yī)療與護(hù)理文件管理要求醫(yī)療與護(hù)理文件管理要求（一）管理要求（一）管理要求4.醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。醫(yī)療與護(hù)理文件應(yīng)妥善保存。5.患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理患者本人或其代理人、死亡患者近親屬或其代理人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)復(fù)印或復(fù)制患者門（急）診病歷、人、保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)有權(quán)復(fù)印或復(fù)制患者門（急）診病歷、及住院所由醫(yī)療和護(hù)理文件，出院記錄以及國務(wù)院及住院所由醫(yī)療和護(hù)理文件，出院記錄以及國務(wù)院衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。衛(wèi)生行政部門規(guī)定的其他病歷資料。6.發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，應(yīng)與醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的發(fā)生醫(yī)療事故糾紛時(shí)，應(yīng)與醫(yī)患雙方同時(shí)在場(chǎng)的情況下封

2、存所有病歷，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)情況下封存所有病歷，并由醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。質(zhì)量監(jiān)控的部門或者專（兼）職人員保管。78910111213141516171819202122232425262728293031323334353637383940414243444546（一）記錄內(nèi)容和要求（一）記錄內(nèi)容和要求47（二）記錄方法（二）記錄方法1.用用藍(lán)藍(lán)（黑）鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)，包括患者姓名、（黑）鋼筆填寫眉欄各項(xiàng)，包括患者姓名、科別、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及頁碼?？苿e、床號(hào)、住院號(hào)、診斷及頁碼。2.記錄患者前一日記錄患者前一日24小時(shí)的總?cè)肓啃r(shí)的總?cè)肓?出量，以出量，以“ml”為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，為單位，用阿拉伯?dāng)?shù)字填寫在相應(yīng)欄內(nèi)，總?cè)肓靠側(cè)肓?出量每出量每24小時(shí)小時(shí)（今日（今日7:00到次日到次日7:00）總結(jié)填寫一次，不足總結(jié)填寫一次，不足24小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、小時(shí)的以實(shí)際時(shí)間總結(jié)、填寫，例如：填寫，例如：12小時(shí)總?cè)肓啃r(shí)總?cè)肓?00ml，記為，記為“12h800ml”。3.引流量的記錄方式與出引流量的記錄方式與出/入量記錄相同入量記錄相同4849505152535455565758596061626364