毒蛇及節(jié)肢動物咬傷

1、毒蛇咬傷 1神經(jīng)毒神經(jīng)毒麻痹感覺神經(jīng)末梢引起肢體麻木及橫紋肌弛緩性麻痹3其他毒性酶其他毒性酶2血循毒血循毒以心血管和血液系統(tǒng)毒性作用為主蛇蛇 毒毒 分分 類類 說一說:你所知道的毒蛇 又稱過樹龍。蛇體略細(xì)長,一般在1米以上。我國主要產(chǎn)于廣東、廣西、福建、浙江等省灰 鼠 蛇烙鐵頭蛇 俗稱“小青龍”，全長可達(dá)2米，是具有管牙的毒蛇五 步 蛇 屬蝮蛇科，蝮蛇屬，為劇毒蛇，頭呈三角形，背黑褐色，頭腹及喉部白色，散布有少數(shù)黑褐色斑點烏 梢 蛇 成蛇體軀長達(dá)到2米，背面顏色由綠褐、棕褐到黑褐 眼鏡蛇 蟒蛇主要教學(xué)內(nèi)容 臨床特點臨床特點 1生命指征評估生命指征評估 2診斷與鑒別診斷診斷與鑒別診斷 3急救處理

2、急救處理 4一、臨床特點神經(jīng)毒神經(jīng)毒 血循毒血循毒 肌肉毒肌肉毒 混合毒混合毒 1 1局部癥狀局部癥狀 僅有微癢和輕微麻木，無明顯紅腫2 2全身癥狀全身癥狀 一般在咬傷后約13小時開始出現(xiàn)，重者迅速出現(xiàn)呼吸衰竭和循環(huán)衰竭1 1局部癥狀局部癥狀 咬傷局部腫脹明顯，傷口劇痛，伴有水皰、出血、瘀斑、壞死2 2全身癥狀全身癥狀 可有皮膚黏膜及內(nèi)臟廣泛出血、溶血、貧血、血紅蛋白尿等除上述神經(jīng)毒表現(xiàn)外，可引起橫紋肌癱瘓和肌紅蛋白尿 同時出現(xiàn)神經(jīng)毒、血循毒的臨床表現(xiàn)。發(fā)病急，局部與全身癥狀均較明顯 血循毒毒蛇咬傷引起大面積潰瘍二、生命指征評估 1234毒蛇咬傷原因、時間、蛇的毒性、開始施救時間毒蛇咬傷原因、

3、時間、蛇的毒性、開始施救時間傷口情況、全身中毒表現(xiàn)類型及程度傷口情況、全身中毒表現(xiàn)類型及程度 救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果救治效果，尤其是抗蛇毒血清的解毒效果如有心臟停搏，積極評估復(fù)蘇效果如有心臟停搏，積極評估復(fù)蘇效果三、診斷與鑒別診斷 鑒別毒蛇咬傷鑒別毒蛇咬傷 分析毒蛇種類分析毒蛇種類主要靠主要靠牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)牙痕、局部傷情及全身表現(xiàn)來區(qū)別來區(qū)別臨床表現(xiàn)臨床表現(xiàn)類型是鑒別毒蛇種類的重要依據(jù)類型是鑒別毒蛇種類的重要依據(jù)四、急救處理現(xiàn)場急救現(xiàn)場急救1. 保持安靜和鎮(zhèn)定2. 除去緊束的衣服、鞋、手表以及指環(huán)等飾物，限制活動3. 局部繃扎急診處理急診處理1. 傷口處理2. 局部解毒

4、3. 抗蛇毒血清4. 中醫(yī)中藥治療5. 對癥與支持治療蛇咬傷急救蛇咬傷急救 毒蛇咬傷結(jié)扎位置 解 毒 藥-抗蛇毒血清病案病案v患者，女性，43歲，杭州某建筑工地民工，當(dāng)晚10時左右在臨時廚房邊不慎被一條約60cm長，手指粗的蛇咬傷，因光線不足未能看見其花紋形態(tài)。當(dāng)時覺傷口一過性微痛后無感覺，未引起重視，1小時后自覺頭暈、視物不清、胸悶、心悸、四肢乏力、吞咽困難、懷疑是毒蛇咬傷送來我院。途中癥狀進(jìn)行性加重，流涎、難語、四肢癱軟、呼吸急促。v查體：T 36.6 ，P 120次/分，R 30次/分，BP 140/90mmHg，SaO2 80%-85%。神志朦朧，口唇發(fā)紺，呼吸困難，雙側(cè)瞳孔等圓等大，

5、直徑約4mm，對光反射消失，心率120次/分，雙肺呼吸音細(xì)弱，可聞干濕羅音，腹平軟，肝脾肋下未及，四肢肌力1-2級。左側(cè)下肢第二趾背可見蛇咬牙痕2個，針尖樣大小，間距1cm，無滲血及腫脹。v該患者是被毒蛇咬傷？是何種毒蛇咬傷？v本例根據(jù)病史，已經(jīng)清楚是被蛇咬傷，根據(jù)臨床表現(xiàn)符合神經(jīng)毒素中毒的表現(xiàn)。再詳細(xì)檢查發(fā)現(xiàn)第二趾背可見蛇咬牙痕2個，針尖樣大小，間距1cm，無滲血及腫脹。符合神經(jīng)毒素的表現(xiàn)，經(jīng)過ELISA和乳膠凝集試驗確定為銀環(huán)蛇咬傷，診斷為銀環(huán)蛇咬傷中毒。進(jìn)展v由于缺乏毒蛇咬傷的一般急救常識，未能及時采取正確措施將毒液從傷口排出，使毒素吸收且已遍及全身。由于蛇毒毒力強，因此病情進(jìn)行性加重，

6、很快自主呼吸停止。v如何處理?v緊急氣管插管，保持呼吸道通暢，呼吸機(jī)維持呼吸。v立即傷口負(fù)壓吸引吸出殘留毒液v使用銀環(huán)蛇蛇毒血清10000U靜注，同時傷口局部注射抗蛇毒血清2000Uv監(jiān)護(hù)生命體征，糾正水電解質(zhì)酸堿平衡紊亂，應(yīng)用破傷風(fēng)抗毒素對癥治療Congratulationv1周后治愈出院,無后遺癥。 節(jié)肢動物螫傷主要教學(xué)內(nèi)容 蜂螫傷蜂螫傷 （bee sting） 1蜘蛛螫傷蜘蛛螫傷 （spider bite） 2蝎子螫傷蝎子螫傷 （scorpion sting） 3蜈蚣螫傷蜈蚣螫傷 （centipede sting） 4一、蜂 螫 傷 常見的蜂類螫傷主要有蜜蜂和黃蜂（又稱馬蜂）螫傷 蜂毒可

7、致神經(jīng)毒、溶血、出血、肝或腎損害等作用，也可引起過敏反應(yīng) 不同蜂種蜂毒成分有所不同蜂蜇傷常發(fā)生于暴露部位蜂蜇傷常發(fā)生于暴露部位輕癥患者僅出現(xiàn)局部疼痛、灼輕癥患者僅出現(xiàn)局部疼痛、灼熱、紅腫、瘙癢熱、紅腫、瘙癢全身癥狀有頭暈、頭痛、惡心、全身癥狀有頭暈、頭痛、惡心、嘔吐、腹痛、腹瀉等嘔吐、腹痛、腹瀉等臨床特點臨床特點 立即繃扎被立即繃扎被刺肢體的近心刺肢體的近心端，每隔端，每隔15分分鐘放松鐘放松1分鐘分鐘 盡可能確定盡可能確定被何種蜂類螫被何種蜂類螫傷，對癥洗敷傷，對癥洗敷傷口傷口 口服或局部口服或局部應(yīng)用蛇藥應(yīng)用蛇藥急急 救救 處處 理理 二、蜘 蛛 螫 傷組織壞死，形成潰組織壞死，形成潰瘍，

8、易繼發(fā)感染瘍，易繼發(fā)感染 全身中毒反應(yīng)全身中毒反應(yīng)傷后局部傷口常傷后局部傷口常有有2個小紅點個小紅點疼痛、紅腫、水皰疼痛、紅腫、水皰形成、瘀斑形成、瘀斑 臨臨 床床 特特 點點 急急 救救 處處 理理 四肢傷口近心端繃扎四肢傷口近心端繃扎局部應(yīng)用或口服蛇藥局部應(yīng)用或口服蛇藥污染嚴(yán)重予破傷風(fēng)抗毒素污染嚴(yán)重予破傷風(fēng)抗毒素全身對癥和綜合治療全身對癥和綜合治療三、蝎 子 螫 傷 局部常迅速出現(xiàn)劇痛局部常迅速出現(xiàn)劇痛1傷口可有紅腫、麻木、水皰傷口可有紅腫、麻木、水皰2嚴(yán)重時出現(xiàn)組織壞死嚴(yán)重時出現(xiàn)組織壞死3臨臨 床床 特特 點點 急急 救救 處處 理理 1局部應(yīng)用或局部應(yīng)用或口服蛇藥口服蛇藥2四肢螫傷部四

9、肢螫傷部近心端綁扎近心端綁扎3對癥和綜合對癥和綜合治療治療四、蜈 蚣 螫 傷 123臨臨 床床 特特 點點 局部紅腫、刺痛，嚴(yán)重者組織壞死局部紅腫、刺痛，嚴(yán)重者組織壞死 傷口為一對小出血點傷口為一對小出血點 全身反應(yīng)一般較輕微全身反應(yīng)一般較輕微 1四肢螫傷四肢螫傷時可在傷時可在傷口的近心口的近心端進(jìn)行綁端進(jìn)行綁扎扎3可口服局可口服局部或局部部或局部應(yīng)用口服應(yīng)用口服蛇藥蛇藥2皮膚出現(xiàn)皮膚出現(xiàn)過敏反應(yīng)，過敏反應(yīng)，用腎上腺用腎上腺皮質(zhì)激素皮質(zhì)激素軟膏類涂軟膏類涂敷敷4對全身癥對全身癥狀，予以狀，予以對癥和綜對癥和綜合治療合治療急急 救救 處處 理理多發(fā)傷多發(fā)傷多發(fā)傷的定義多發(fā)傷的定義v指單一因素造成

10、的指單一因素造成的2個或個或2個以上解剖部位的個以上解剖部位的損傷，損傷，至少有一處損傷危急生命或并發(fā)創(chuàng)傷至少有一處損傷危急生命或并發(fā)創(chuàng)傷性休克性休克。多發(fā)傷診斷多發(fā)傷診斷凡遭受同一機(jī)械原因?qū)е聝蓚€以上解剖凡遭受同一機(jī)械原因?qū)е聝蓚€以上解剖部位的損傷，并符合下列傷情一條以上部位的損傷，并符合下列傷情一條以上者可診斷為多發(fā)傷者可診斷為多發(fā)傷 多發(fā)傷的診斷多發(fā)傷的診斷 頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱頭顱傷：顱骨骨折伴有昏迷、半昏迷的顱內(nèi)血腫、腦挫傷及頜面部骨折內(nèi)血腫、腦挫傷及頜面部骨折 頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸部傷：頸部外傷伴有大血管損傷、血腫、頸椎損傷頸椎損傷 胸部傷：多發(fā)

11、肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、胸部傷：多發(fā)肋骨骨折、血氣胸、肺挫傷、縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂縱膈縱隔、心臟、大血管和氣管破裂 多發(fā)傷多發(fā)傷腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹腹部傷：腹內(nèi)出血，腹內(nèi)臟器破裂，腹膜后大血腫膜后大血腫 泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂泌尿生殖系統(tǒng)損傷：腎破裂，膀胱破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂，子宮破裂，尿道斷裂，陰道破裂 復(fù)雜性骨盆骨折復(fù)雜性骨盆骨折( (或伴休克或伴休克) ) 多發(fā)傷多發(fā)傷脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折脊椎骨折、脫位伴脊髓傷，或多發(fā)脊椎骨折 上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷上肢肩胛骨、長骨骨折，上肢離斷 下肢長管狀骨骨折，下肢離斷下

12、肢長管狀骨骨折，下肢離斷 四肢廣泛皮膚撕脫傷四肢廣泛皮膚撕脫傷 多發(fā)傷多發(fā)傷多發(fā)傷急救多發(fā)傷急救發(fā)病率越來越來高發(fā)病率越來越來高發(fā)病率越來越來高發(fā)病率越來越來高發(fā)病率越來越來高發(fā)病率越來越來高創(chuàng)傷對機(jī)體打擊創(chuàng)傷對機(jī)體打擊 “創(chuàng)傷創(chuàng)傷可引起全身炎癥反應(yīng)，非細(xì)菌或其毒素可引起全身炎癥反應(yīng)，非細(xì)菌或其毒素引起引起” 1985年年Goris 提出提出 里程碑，飛越里程碑，飛越 臨床特點臨床特點v來勢兇來勢兇v涉及器官多涉及器官多v傷害程度高傷害程度高v漏診率高漏診率高v致殘率高致殘率高v死亡率高死亡率高死亡原因死亡原因 三個死亡高峰：三個死亡高峰：v(1)(1)傷后數(shù)分鐘，約占傷后數(shù)分鐘，約占5050

13、v(2) (2) 傷后傷后68 h68 h以內(nèi)，約占以內(nèi)，約占3030；v(3) (3) 傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的傷后數(shù)天或數(shù)周出現(xiàn)，約占傷亡人數(shù)的2020，預(yù)后的影響因素預(yù)后的影響因素v傷勢傷勢 v機(jī)體機(jī)體 基因基因 ，藥物，藥物v干預(yù)因素干預(yù)因素我們的對我們的對策策及教訓(xùn)及教訓(xùn)不同的急救模式不同的急救模式1.分診分科式救治模式分診分科式救治模式2.急診科集中救治模式急診科集中救治模式3.相結(jié)合的模式相結(jié)合的模式 分診分科式救治模式分診分科式救治模式絕大多數(shù)醫(yī)院的創(chuàng)傷急救是將創(chuàng)傷患者分至各絕大多數(shù)醫(yī)院的創(chuàng)傷急救是將創(chuàng)傷患者分至各?？七M(jìn)行救治?？七M(jìn)行救治 “高級預(yù)檢高級預(yù)檢” 急診科

14、集中救治模式急診科集中救治模式v集中救治集中救治我們的急救模式我們的急救模式v?？撇∪耍挚铺幚韺？撇∪?，分科處理v多發(fā)傷，嚴(yán)重復(fù)合傷，以中心為主的多科處多發(fā)傷，嚴(yán)重復(fù)合傷，以中心為主的多科處理理創(chuàng)傷急救沒有固定的模式，也創(chuàng)傷急救沒有固定的模式，也不可能有固定的模式不可能有固定的模式創(chuàng)傷醫(yī)、護(hù)個個均是創(chuàng)傷醫(yī)、護(hù)個個均是“全能手全能手”v外科醫(yī)生外科醫(yī)生 v急診中心醫(yī)生：急診中心醫(yī)生：CPR,EICU,呼吸機(jī)，呼吸機(jī)，B超，超，氣管插管，除顫，深靜脈置管氣管插管，除顫，深靜脈置管v各?？漆t(yī)生各?？漆t(yī)生 胸腔引流，骨科基本固定，心包胸腔引流，骨科基本固定，心包穿刺穿刺漏診問題漏診問題病情復(fù)雜，病人

15、不能自述病情復(fù)雜，病人不能自述來勢兇來勢兇創(chuàng)傷醫(yī)生大多來自專科創(chuàng)傷醫(yī)生大多來自專科病案病案1v呂某，腹部外傷后呂某，腹部外傷后3天天v腹痛，發(fā)熱腹痛，發(fā)熱v診斷診斷 ：腸破裂：腸破裂病案病案2:v馬某，男，馬某，男，7歲歲v腹部外傷后腹部外傷后7天，反復(fù)發(fā)熱天，反復(fù)發(fā)熱 剖腹剖腹 腸破裂腸破裂病案病案3v來某，男，來某，男，47歲歲v爆炸傷后爆炸傷后4天，突然心跳停止。天，突然心跳停止。 沒有注意到心臟問題沒有注意到心臟問題v診斷：心臟沖擊傷診斷：心臟沖擊傷對策對策1 仔細(xì)，反復(fù)觀察病情仔細(xì)，反復(fù)觀察病情對策對策2v及時?？茣\及時專科會診v按一定程序檢查按一定程序檢查對策對策3 反復(fù)床邊反復(fù)

16、床邊B超，穿刺超，穿刺腹部超聲腹部超聲v指征：腹部外傷后指征：腹部外傷后v優(yōu)點：優(yōu)點：血流動力學(xué)血流動力學(xué)不穩(wěn)定不能行不穩(wěn)定不能行CT檢查檢查陰性發(fā)現(xiàn)可基本排除外科情況陰性發(fā)現(xiàn)可基本排除外科情況64%陽性發(fā)現(xiàn)有手術(shù)指征陽性發(fā)現(xiàn)有手術(shù)指征可重復(fù)、經(jīng)濟(jì)可重復(fù)、經(jīng)濟(jì) 對策對策4：CRASHPLAN”CRASHPLAN”FreelandFreeland C=cardiac( C=cardiac(心臟心臟) )，R=respiration(R=respiration(呼吸呼吸) )vA=abdomen(A=abdomen(腹部腹部) )，S=spine(S=spine(脊柱脊柱) )vH=head(H=

17、head(頭顱頭顱) )，P=pelvis(P=pelvis(骨盆骨盆) )vL=limb(L=limb(四肢四肢) )，A=arteries(A=arteries(動脈動脈) )，vN=nerves(N=nerves(神神 經(jīng)）經(jīng)）最有爭論的幾個問題最有爭論的幾個問題v液體復(fù)蘇問題液體復(fù)蘇問題v手術(shù)干預(yù)問題手術(shù)干預(yù)問題v臟器保護(hù)問題臟器保護(hù)問題v抗感染問題抗感染問題教訓(xùn)教訓(xùn)v梁某，男，梁某，男，26歲歲v車禍致會陰部外傷車禍致會陰部外傷 輸血輸血 達(dá)達(dá)12，000ML, 死于死于 DIC手術(shù)干預(yù)問題手術(shù)干預(yù)問題v任何多余的操作的，都是雪上加霜。任何多余的操作的，都是雪上加霜。v教訓(xùn)慘重教訓(xùn)慘

18、重Damage control損傷控制原則損傷控制原則v臟器功能的保留臟器功能的保留v迅速優(yōu)先處理危及生命的病狀迅速優(yōu)先處理危及生命的病狀v盡量運用對身體影響小的方法：介入方法等盡量運用對身體影響小的方法：介入方法等v監(jiān)護(hù)治療監(jiān)護(hù)治療教訓(xùn)教訓(xùn)1 切除膽囊切除膽囊 MSOF教訓(xùn)教訓(xùn)2v裘某，裘某，30歲歲v車禍致腹部外傷車禍致腹部外傷v 肝破裂，出血性休克肝破裂，出血性休克 選擇了錯誤的手術(shù)方式：右肝切除選擇了錯誤的手術(shù)方式：右肝切除 死因死因 急性肝衰竭急性肝衰竭預(yù)防并發(fā)癥問題預(yù)防并發(fā)癥問題v創(chuàng)傷性膽囊炎、創(chuàng)傷性胰腺炎創(chuàng)傷性膽囊炎、創(chuàng)傷性胰腺炎 誤區(qū)誤區(qū) 認(rèn)為是創(chuàng)傷直接引起的認(rèn)為是創(chuàng)傷直接引起的 病因病因 ：缺血再灌注損傷：缺血再灌注損傷 自由基，炎癥因子，由可能是非細(xì)菌性的自由基，炎癥因子，由可能是非細(xì)菌性的 肺動脈栓塞肺動脈栓塞 病案病案1v鄭某，男，鄭某，男，47