肺栓塞患者的急救

1、肺栓塞患者的急救與護(hù)理肺栓塞患者的急救與護(hù)理手術(shù)室 呂蕾2013年6月20日肺栓塞的定義v肺栓塞肺栓塞（PE）是指各種栓子阻塞肺動(dòng)脈系統(tǒng)時(shí)所引起的一組以肺循環(huán)和呼吸功能障礙為主要臨床和病理生理特征；當(dāng)栓子為血栓時(shí)，稱為肺血栓栓塞癥（PTE），是肺栓塞中最常見(jiàn)的一種類型。大多數(shù)肺栓塞由血栓引起，也可以是脂肪、羊水、空氣等。肺血栓的病因vPTE來(lái)源于下腔靜脈徑路、上腔靜脈徑路或右心腔的血栓引起，其中大部分血栓來(lái)源于下肢深靜脈，約占90%。近年來(lái)，由于鎖骨下靜脈和頸內(nèi)靜脈內(nèi)插入或留置導(dǎo)管和靜脈內(nèi)化療的增加，使來(lái)源于上腔靜脈徑路的血栓較以前增多。肺血栓的危險(xiǎn)因素肺血栓的危險(xiǎn)因素v任何可以導(dǎo)致靜脈血液瘀

2、滯、靜脈系統(tǒng)內(nèi)皮損傷和血液高凝狀態(tài)的因素。v遺傳性因素：先天性凝血因子、抗凝因子和纖溶系統(tǒng)異常的疾病。如蛋白C缺乏癥、蛋白S缺乏癥、抗凝血酶缺乏癥、纖溶酶原缺乏癥等。v獲得性因素 后天的某種疾病或狀態(tài)引起的血液性質(zhì)的改變和血流速度的減慢引起。獲得性因素v 1）高危因素 長(zhǎng)時(shí)間不活動(dòng)，如長(zhǎng)期臥床、治療性制動(dòng)、長(zhǎng)期路途等；下肢骨折；大手術(shù)后；有靜脈血栓栓塞史；惡性腫瘤（尤其是胰腺和前列腺的腫瘤）；妊娠。v對(duì)于長(zhǎng)期不活動(dòng)、大手術(shù)后的病人，肺栓塞常發(fā)生于首次離床或排便后站立起來(lái)時(shí)。v2）一般危險(xiǎn)因素 肥胖；患有心血管疾病如腦卒中、急性心梗、心衰等；高齡；吸煙每天25支以上；使用中心靜脈導(dǎo)管；人工假肢植

3、入；使用雌激素如口服避孕藥。肺栓塞的癥狀v （1）不明原因的呼吸困難：呼吸頻率大于20次/分。v （2）胸痛：胸膜炎性痛或心絞痛。v （3）暈厥：突然發(fā)生的一過(guò)性意識(shí)喪失。v （4）煩躁不安、驚恐甚至瀕死感：為PTE的常 見(jiàn)癥狀。v （5）咯血：常為小量咯血，大喀血少見(jiàn)。當(dāng)呼吸困難、胸痛、咯血同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，稱為“肺梗死三聯(lián)征”v（6）咳嗽：早期為干咳或伴有少量白痰。肺栓塞的體征v （1)呼吸系統(tǒng)體征：呼吸急促，發(fā)紺；肺部可聞及哮鳴音和（或）細(xì)濕羅音；合并肺不張和胸腔積液時(shí)出現(xiàn)相應(yīng)的體征。v （2）循環(huán)系統(tǒng)體征：頸靜脈充盈或異常搏動(dòng)；心率加快，肺動(dòng)脈瓣區(qū)第二心音亢進(jìn)或分裂，三尖瓣區(qū)收縮期雜音，嚴(yán)重

4、時(shí)出現(xiàn)血壓下降甚至休克。v（3）發(fā)熱：多為低熱，少數(shù)可達(dá)38C以上。肺栓塞的診斷要點(diǎn)v 由于PTE的臨床表現(xiàn)缺乏特異性，確診除需要特殊檢查外，關(guān)鍵在于提高診斷意識(shí)關(guān)鍵在于提高診斷意識(shí)。如病人有深靜脈血栓的危險(xiǎn)因素存在，出現(xiàn)突發(fā)的、原因不明的呼吸困難和呼吸急促、胸痛和心動(dòng)過(guò)速，應(yīng)高度懷疑本病的可能性，及時(shí)安排做相應(yīng)的檢查。v大面積PTE 以休克和低血壓為主要表現(xiàn)，收縮壓90mmHg或與基線值相比，下降幅度40mmHg，持續(xù)15min以上。v非大面積PTE 未出現(xiàn)休克和血壓降低的PTE。 治療要點(diǎn)v 1.呼吸循環(huán)支持呼吸循環(huán)支持 有低氧血癥者可經(jīng)鼻導(dǎo)管或面罩給氧。對(duì)于出現(xiàn)右心功能不全但是血壓正常的

5、，可使用小劑量多巴酚丁胺；若出現(xiàn)血壓下降，靜脈補(bǔ)液應(yīng)慎重，一般負(fù)荷量限于500ml之內(nèi)，可增加多巴胺、去甲腎上腺素等。v2.抗凝治療抗凝治療 能夠預(yù)防新血栓的形成，但不能直接溶解已存在的血栓?？鼓委煹慕砂Y包括活動(dòng)性出血、凝血功能障礙、未予控制的嚴(yán)重高血壓等。v 常用藥物：肝素、法華林。常用溶栓藥物v尿激酶（UK）：負(fù)荷量4400IU/kg，靜注10min，隨后以2200IU/（kgh）持續(xù)靜滴12小時(shí)或以20000IU/kg劑量持續(xù)靜滴2小時(shí)。鏈激酶（SK）：負(fù)荷量250000IU，靜注30min后，隨后以100000IU/h持續(xù)靜滴24小時(shí)。鏈激酶具有抗原性，故用藥前需肌注苯苯海拉明海拉

6、明或地塞米松地塞米松，以防止變態(tài)反應(yīng)，且6個(gè)月內(nèi)不宜再次使用。重組組織型纖溶酶原激活劑（rt-PA）:50100mg持續(xù)靜滴2h。其他治療方法v肺動(dòng)脈血栓摘除術(shù) 手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)大，死亡率高，對(duì)手術(shù)者的技術(shù)要求高，僅適用于伴有休克的大面積PTE且有溶栓禁忌的病人。v肺動(dòng)脈導(dǎo)管碎解和抽吸血栓 經(jīng)導(dǎo)管碎解和抽吸肺動(dòng)脈內(nèi)巨大血栓，并拘捕注射小劑量制劑，適用于肺動(dòng)脈主干或主要分支的大面積PTE且有溶栓和抗凝治療禁忌或經(jīng)溶栓或積極的內(nèi)科治療無(wú)效而又缺乏手術(shù)條件者。v放置腔靜脈過(guò)濾器放置腔靜脈過(guò)濾器 為預(yù)防再次發(fā)生栓塞，可根據(jù)深靜脈血栓的部位放置下腔靜脈或上腔靜脈濾器，置入后如無(wú)禁忌癥，宜長(zhǎng)期服用法華林，定期復(fù)查有無(wú)濾器上血栓的形成。護(hù)理要點(diǎn)v1.潛在并發(fā)癥：重要臟器缺氧性損傷、出血、再栓塞。v(1)保持氧氣供需平衡 給氧： 選擇合適的方法；休息：生理、心理兩方面，減輕患者恐懼感。v（2）監(jiān)測(cè)呼吸及重要臟器的功能狀態(tài) 呼吸狀態(tài) 意識(shí)狀態(tài) 循環(huán)狀態(tài)心電活動(dòng)v（3）抗凝與溶栓治療的護(hù)理 按照醫(yī)囑及時(shí)、正確給予抗凝及溶栓制劑，檢測(cè)療效及不良反應(yīng)。v（4）消除再栓塞的危險(xiǎn)因素v(5)右心功能不全的護(hù)理v(6)低排血量和低血壓的護(hù)理 嚴(yán)格按照醫(yī)囑給藥，住去人記錄患者的出入水量。解除患