冷凍消融療法介紹和國(guó)內(nèi)外進(jìn)展b

1、1冷凍球囊冷凍球囊房顫房顫消融消融療法介紹療法介紹及國(guó)內(nèi)外進(jìn)展及國(guó)內(nèi)外進(jìn)展內(nèi)容第一部分： 冷凍消融原理及安全性優(yōu)勢(shì) 薈萃分析（有效性及并發(fā)癥） 可重復(fù)性及學(xué)習(xí)曲線第二部分 冷凍消融系統(tǒng)組成及耗材簡(jiǎn)介 概述冷凍球囊消融手術(shù)的步驟及重點(diǎn)策略第三部分 國(guó)內(nèi)外進(jìn)展冷凍球囊治療已成為房顫消融的標(biāo)準(zhǔn)療法HRS專家共識(shí)2012 HRS Consensus Statement1“ point-by-point RF energy andCryoballoon ablation are the twostandard ablation systems used forcatheter ablation of A

2、F today . . .”1. Calkins H, Kuck KH, Cappato R, et al. 2012 HRS/EHRA/ECAS Expert Consensus Statement on Catheter and Surgical Ablation of Atrial Fibrillation: Recommendations for Patient Selection, Procedural Techniques, Patient Management and Follow-up, Definitions, Endpoints, and Research Trial De

3、sign. Heart Rhythm. April 2012;9(4):632-696.2. January, et al. 2014 AHA/ACC/HRS Guidelines for the Management of Patient with Atrial Fibrillation. Report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines and the Heart Rhythm Society. JACC. 10.1016/j.j

4、acc.2014.03.0212014 AHA/ACC/HRS Guidelines2Catheter ablation updated to Class I with Level of Evidence A for drug refractory symptomatic paroxysmal AF 2005年Arctic Front冷凍球囊正式在歐洲開(kāi)始應(yīng)用第一部分： 冷凍消融原理及安全性優(yōu)勢(shì) 薈萃分析（有效性及并發(fā)癥） 可重復(fù)性及學(xué)習(xí)曲線5冷凍消融6通過(guò)連續(xù)的疤痕達(dá)到肺靜脈隔離，而不是通過(guò)多次的不連續(xù)的能量傳遞- 減少肺靜脈重連的復(fù)發(fā)減小并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)- 血栓- 附帶損傷, 肺靜脈狹窄, 食

5、管損傷，AVBLOCK(冷凍大頭消融AVNRT,HIS旁旁路)- 提高手術(shù)的耐受冷凍消融原理 冷凍消融 壓縮的液態(tài)N2O蒸發(fā)時(shí)吸走組織內(nèi)的熱量,使組織冷卻/結(jié)冰,進(jìn)而影響細(xì)胞活性和功能7損傷灶組織學(xué)對(duì)比損傷灶組織學(xué)對(duì)比: 冷凍法和射頻法冷凍法和射頻法8Khairy P, et al. Circulation. 2003;107:2045-2050.冷凍瘢痕一星期時(shí) (犬模型) -75 C 1 x 4 分鐘纖維結(jié)構(gòu)完整最小的血栓心內(nèi)膜完整界限清晰射頻疤痕一周時(shí)(犬模型)+70 C 50 W 60 秒還有出血纖維化開(kāi)始出現(xiàn)血栓心內(nèi)膜破壞9 | Medtronic ConfidentialMinim

6、al Tissue disruption reduces potential for thrombus and stenosisGreater degree of tissue disruption increases the risk of “steam pops”, perforation and thrombus損傷灶組織學(xué)對(duì)比損傷灶組織學(xué)對(duì)比RFCryo血栓出現(xiàn)最小化心內(nèi)膜組織破壞完整纖維化開(kāi)始完整出血仍存在無(wú)邊界不清晰清晰潛在并發(fā)癥比較潛在并發(fā)癥比較: 冷凍法和射頻法冷凍法和射頻法RFCryo血栓形成有最小化PV狹窄有有食道損傷有有房室結(jié)傳導(dǎo)阻滯有通?？赡婀跔罡]損傷有無(wú)膈神經(jīng)麻痹最小

7、化有 薈萃分析（有效性及并發(fā)癥）: 薈萃分析：23項(xiàng)納入研究詳情人口統(tǒng)計(jì)學(xué)人口統(tǒng)計(jì)學(xué) 1387 患者 109 持續(xù)性房顫 以男性為主(73.6%) 年齡 57.5 1.9y 正常左室射血分?jǐn)?shù)和左房直徑 高血壓合并癥為主 (37.8%) 罕見(jiàn)的結(jié)構(gòu)性心臟病(10.8%)手術(shù)特征手術(shù)特征 手術(shù)時(shí)間 : 206.3 72.2 分鐘 曝光時(shí)間: 46.0 13.3 分鐘 顯著 熟悉 28 mm 冷凍球囊占 80.1% (681/842) 23mm 冷凍球囊占13.9% (117/842) 兩者都使用5.3% (44/842) 14 項(xiàng)研究 (932 名患者) 結(jié)合結(jié)合冷凍消融和局灶消融(超過(guò)17.1%

8、的患者) Andrade JG, et al. Heart Rhythm. 2011;8:1444-1451.薈萃分析薈萃分析: 有效性結(jié)論有效性結(jié)論 篩選了539 文章; 保留了23篇文章做最后的分析 有效性: 治療AF急性成功率超過(guò) 98% 12個(gè)月房顫不復(fù)發(fā): 72.83%（包括3個(gè)月空白期） 在使用 冷凍消融術(shù)和射頻消融治療的房顫患者中，6個(gè)月和12個(gè)月的房顫復(fù)發(fā)率一樣Andrade JG, et al. Heart Rhythm. 2011;8:1444-1451.15 | Medtronic Confidential薈萃分析: 研究結(jié)果 Results急性成功急性成功目標(biāo)靜脈98.

9、47% (95% CI 98.03-98.84%) (n=3803)患者98.81% (95% CI 97.88-99.40%) (n=924): 慢性成功慢性成功3個(gè)月的空白期72.83% (95% CI 68.79-76.62%) (n=519)3個(gè)月后未使用抗心率失常藥物多次/未知手術(shù)沒(méi)有空白期60.34% (95% CI 54.46-66.02%) (n=316)3個(gè)月后未使用抗心率失常藥物單次手術(shù)Andrade JG, et al. Heart Rhythm. 2011;8:1444-1451.并發(fā)癥并發(fā)癥: 薈萃分析薈萃分析結(jié)果結(jié)果n/N%膈神經(jīng)麻痹(PNP)所有報(bào)告的PNPPNP

10、 在手術(shù)后仍持續(xù)PNP 持續(xù)時(shí)間 1 year86/134967/13495/13496.38%4.73%0.37%肺靜脈狹窄(PVS)所有肺靜脈狹窄(每一位患者)需要干預(yù)的PVS7/7732/11630.90%*0.17%圍手術(shù)期時(shí)間卒中或短暫性腦缺血發(fā)作心肌梗死左心房食管樓食管潰瘍心包積液或心包填塞心包填塞肺動(dòng)脈破裂4/12413/12310/12986/11618/12317/12311/12310.32%0.24%0.00%5.17%1.46%0.57%0.08%研究報(bào)告了使用非侵入影像對(duì)肺靜脈狹窄進(jìn)行的系統(tǒng)篩查 2例患者出現(xiàn)了氣體栓塞，已解決，沒(méi)有后遺癥 報(bào)道了冷凍球囊消融后進(jìn)行系統(tǒng)

11、性內(nèi)窺鏡檢查的三項(xiàng)研究結(jié)果Andrade JG, et al. Heart Rhythm. 2011;8:1444-1451.17 | Medtronic ConfidentialSTOP-AFCAP-AF肺靜脈狹窄3.1%1.3%膈神經(jīng)損傷11.2%3.7%CAP-AF研究研究-安全性（安全性（ STOP-AF后研究）單組，非隨機(jī)研究80位受試者 / 10個(gè)中心對(duì)系統(tǒng)安全性和有效性的繼續(xù)評(píng)估在第1，3，6，12 個(gè)月、第 2，3，4，5年時(shí)隨訪評(píng)價(jià)經(jīng)驗(yàn)對(duì)學(xué)習(xí)曲線的影響18 | Medtronic ConfidentialArctic Front冷凍球囊導(dǎo)管導(dǎo)致膈神經(jīng)損傷其他研究研究研究膈 神

12、 傷 損膈 神 傷 損傷發(fā)病率傷發(fā)病率%患者恢復(fù)情況患者恢復(fù)情況Neumann(JACC 2008)26/3467.5所有患者1年內(nèi)完全康復(fù)Van Belle(Europace 2008)4/1412.8所有患者6個(gè)月內(nèi)恢復(fù)Kojodjojo(Heart 2010)2/1241.61位患者3個(gè)月內(nèi)恢復(fù)，1位患者14個(gè)月內(nèi)恢復(fù)Kojodjojo P, ONeill MD, Lim PB,et al. Pulmonary venous isolation by antral ablation with a large cryoballoon for treatment of paroxysmal

13、and persistent atrial fibrillation:medium-term outcomes and non-randomised comparison with pulmonary venous isolation by radiofrequency ablation. Heart. September 2010;96(17):1379-1384.Neumann T,Vogt J, Schumacher B, et al. Circumferential pulmonary vein isolation with the cryoballoon technique:resu

14、lts from a prospective 3-center study. J Am Coll Cardiol. July 22,2008;52(4):273-278Van Belle Y, Janse P, Theuns D, Szili-T, Jordans L. One year follow-up after cryoballoon isolation of the pulmonary veins in patients with paroxysmal atrial fibrillation. Europace. November 2008;10(11)1271-1276.19 |

15、Medtronic Confidential二代冷凍球囊單次手術(shù)單次手術(shù)12個(gè)月無(wú)房顫率單中心發(fā)表的研究Di Giovanni, et al.J Cardiovasc Electrophysiol. 2014 ; In Press, Frnkranz, et al. Journal of Cardiovascular Electrophysiology 2014 ; In Press, Metzner, et al., Circ Arrhythm Electrophysiol. 2014; In Press, Chierchia, et al. Europace 2014; In Press,

16、 Kumar et al. J Interv Card Electrophysiol 2014; In Press, Jourda, et al. Europace 2014: In Press, Aryana, et al. J Interv Card Electrophysiol 2014: In Press1年單次手術(shù)不服用年單次手術(shù)不服用AAD無(wú)房顫成功率無(wú)房顫成功率STOP AF Post Approval Study中期結(jié)果中期結(jié)果 大型、前瞻性、多中心研究（美國(guó)、加拿大） 評(píng)估冷凍球囊治療耐藥性、復(fù)發(fā)性、有癥狀的陣發(fā)性AF患者的安全性安全性和12個(gè)月時(shí)的有效性有效性402例例患者

17、入組STOP AF PAS 341例例患者使用二代冷凍球囊導(dǎo)管安全性分析安全性分析146例例患者12個(gè)月隨訪有效性分析有效性分析STOP AF Post Approval Study有效性有效性1年無(wú)房性心律失常復(fù)發(fā)（年無(wú)房性心律失常復(fù)發(fā)（n=146）STOP AF Post Approval Study安全性安全性（n=341）主要手術(shù)相關(guān)事件發(fā)生： 20/341（5.9%）患者 20/351（5.7%）手術(shù)患者出院時(shí)，膈神經(jīng)損傷（PNI）未恢復(fù)： 11/341（3.2%）患者 11/351（3.1%）手術(shù)無(wú)裝置或手術(shù)相關(guān)的死亡報(bào)道手術(shù)效率手術(shù)效率對(duì)比（對(duì)比（Stop AF PAS vs S

18、TOP AF ） 3個(gè)月空白期內(nèi)，二次消融率：2.9%（10/341） 急性PVI成功率：99.4%（339/341）患者 應(yīng)用二代球囊進(jìn)行PVI：更少的冷凍次數(shù)更少的冷凍消融導(dǎo)管使用與一代球囊（STOP AF研究）相比，手術(shù)時(shí)間更短STOP AF Post Approval Study 中期研究結(jié)論：中期研究結(jié)論： 使用冷凍球囊進(jìn)行PVI是治療藥物不敏感、反復(fù)發(fā)作癥狀性AF的一種高效高效的治療方法 12個(gè)月時(shí)，無(wú)AF復(fù)發(fā)率接近90% 無(wú)AF和癥狀性AFL/AT的概率為86.4% 可重復(fù)性及學(xué)習(xí)曲線26 | Medtronic ConfidentialCappato R兩項(xiàng)調(diào)查：射頻消融AF的

19、成功率差異很大 1995-2002 90個(gè)中心 中心經(jīng)驗(yàn)值：均38手術(shù)人次 Off AAD 手術(shù)成功率52% （14.5%76.5%） 嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率6% 致死性并發(fā)癥發(fā)生率0.05% 2003-2006 85個(gè)中心 中心經(jīng)驗(yàn)值：均245手術(shù)人次 Off AAD 手術(shù)成功率70% （57.5%75.4%） 嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率4.5% 致死性并發(fā)癥發(fā)生率0.15% 48.2%用了carto，以及25%用lasso標(biāo)測(cè)薈萃分析：冷凍消融AF術(shù)后一年無(wú)復(fù)發(fā)率，重復(fù)性好多項(xiàng)多項(xiàng)/未知手術(shù)未知手術(shù)3個(gè)月后無(wú)AAD72.83% (95% CI 68.79-76.62%)單項(xiàng)手術(shù)單項(xiàng)手術(shù) 3個(gè)月后無(wú)AAD

20、60.34% (95% CI 54.46-66.02%) 期望看到手術(shù)和曝光時(shí)間減少，而成功率增加Van Belle Y, et al. Eur Heart J. September 2007;28:2231-2237. Increasing numbers of procedures Increasing numbers of procedures STOP-AF Trial學(xué)習(xí)曲線28第二部分 冷凍消融系統(tǒng)組成及耗材簡(jiǎn)介 概述冷凍球囊消融手術(shù)的步驟及重點(diǎn)策略29冷凍消融系統(tǒng)30Arctic Front 導(dǎo)管導(dǎo)管電氣連接線電氣連接線同軸連接線同軸連接線自動(dòng)自動(dòng)連接連接盒盒冷凍消融儀 氣罐氣罐

21、排氣管排氣管ECG 連接線連接線冷凍消融系統(tǒng)將冷凍消融系統(tǒng)將N N2 2O O安全遞送至導(dǎo)安全遞送至導(dǎo)管頭端管頭端, ,以氣態(tài)回以氣態(tài)回收。多重安全系統(tǒng)收。多重安全系統(tǒng)減少潛在風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)減少潛在風(fēng)險(xiǎn)的發(fā)生。生。球囊內(nèi)部液態(tài)球囊內(nèi)部液態(tài) N N2 2O O 蒸發(fā)，從周圍蒸發(fā)，從周圍組織吸收熱量組織吸收熱量蒸汽通過(guò)真空內(nèi)腔管返回冷凍消融蒸汽通過(guò)真空內(nèi)腔管返回冷凍消融儀儀冷凍消融系統(tǒng)冷凍消融系統(tǒng)液態(tài)液態(tài) N N2 2O O 通過(guò)注射管通過(guò)注射管道從冷凍消融儀進(jìn)入道從冷凍消融儀進(jìn)入電極內(nèi)層球囊電極內(nèi)層球囊3.4.2.1.FlexCath12 可調(diào)控鞘內(nèi)徑: 12 FR外徑: 15 FR總長(zhǎng)度81 cm充

22、氣管與 0.035” 導(dǎo)絲兼容單向偏轉(zhuǎn)最大135 (內(nèi)不含球囊)5.5 cm 達(dá)到90 FlexCath 鞘沒(méi)有被批準(zhǔn)用于經(jīng)房間隔穿刺5.5 cm90135Ref# 3FC12Arctic Front 心臟冷凍消融導(dǎo)管兩個(gè)球囊直徑Over-the-wire 系統(tǒng)140 cm 總導(dǎo)管長(zhǎng)度102 cm 可用桿長(zhǎng)度10 mm 遠(yuǎn)端末端 外徑: 10.5 FR雙向偏轉(zhuǎn)(45)與FlexCath 12 可調(diào)控鞘兼容與0.032 0.035 導(dǎo)絲兼容23mm28mmArctic Front 導(dǎo)管末端示意圖內(nèi)層球囊內(nèi)層球囊外層球囊外層球囊熱電偶熱電偶注射管注射管導(dǎo)絲腔導(dǎo)絲腔導(dǎo)絲導(dǎo)絲牽引鋼絲牽引鋼絲兩個(gè)獨(dú)立兩

23、個(gè)獨(dú)立的連結(jié)的連結(jié)Achieve 環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極 Achieve 有兩種直徑：15mm和20mm 兩種直徑均與23mm和28mm的Arctic Front兼容Achieve的遠(yuǎn)端環(huán) (從近端向遠(yuǎn)端看)電極尺寸 = 1 mm長(zhǎng)99063-015990063-020電極間的距離4 mm6 mm環(huán)直徑15 mm20 mm圖2. Achieve標(biāo)測(cè)導(dǎo)管環(huán)Achive的遠(yuǎn)端標(biāo)測(cè)部分是一個(gè)圓環(huán)，其上有8個(gè)均勻間隔的電極，可用于標(biāo)測(cè)左心房和肺靜脈之間的電傳導(dǎo)。Achieve的優(yōu)點(diǎn)Achieve用于支持和定位Arctic Front，同時(shí)還可提供肺靜脈信號(hào)記錄。 最大程度地降低導(dǎo)管更換的次數(shù)并允許手術(shù)期間進(jìn)行一

24、次房間隔穿刺。 在Arctic Front冷凍消融期間可提供實(shí)時(shí)PV電位 概述冷凍球囊消融手術(shù)的步驟及重點(diǎn)策略手術(shù)程序概述1. 設(shè)置2. 血管入路3. 穿間隔4. 左房造影5. 置換FlexCath可調(diào)控型導(dǎo)管鞘6. 選擇合適尺寸的球囊和ACHIEVE環(huán)狀標(biāo)測(cè)電極7. 獲得消融前電活動(dòng)信息8. 消融肺靜脈9. 確認(rèn)并完成肺靜脈隔離冷凍球囊肺靜脈隔離手術(shù)過(guò)程冷凍球囊肺靜脈隔離手術(shù)過(guò)程導(dǎo)絲進(jìn)入靶靜脈導(dǎo)絲進(jìn)入靶靜脈充氣和定位充氣和定位封堵和消融封堵和消融主要策略:組織接觸最優(yōu)化 確保與組織接觸良好 封堵是球囊-組織良好接觸的最佳指標(biāo) 凍-融-凍循環(huán)可通過(guò)細(xì)胞內(nèi)成冰作用來(lái)增加損傷（細(xì)胞死亡）的百分比

25、比延長(zhǎng)冷凍更加有助于降低傳導(dǎo)恢復(fù)的概率凍-融-凍的病變治療策略 理解溫度43溫度受到以下幾個(gè)參數(shù)的影響:封堵程度球囊位置（近端/遠(yuǎn)端）球囊直徑第一代球囊：用最冷區(qū)域來(lái)獲得最佳組織接觸 第二代球囊重大改進(jìn)，前半球均勻制冷，降低操作難度和顯著提高PVI持久性溫度 溫度傳感器位于內(nèi)球囊的近端，可用于測(cè)定升溫后汽化的制冷劑的溫度。 溫度不是成功隔離的最主要預(yù)測(cè)因素.最主要因素是貼靠和TTI（time to isolation） 如果發(fā)現(xiàn)溫度很高( -35C)或很低( -60C) ，造影下檢查球囊位置.臨床考慮保證有一個(gè)起搏導(dǎo)管可用: Vagal 反應(yīng) 膈神經(jīng)起搏抗凝劑使用左心手術(shù)標(biāo)準(zhǔn)的方案在去除每個(gè)導(dǎo)

26、管后抽吸和沖洗FlexCath鞘不要使球囊在FlexCath鞘內(nèi)停留的時(shí)間大于 ACT 時(shí)間與麻醉師交流，肌松劑會(huì)導(dǎo)致不能起搏和重獲膈神經(jīng)監(jiān)測(cè)膈神經(jīng)推薦從HRA 或SVC持續(xù)膈神經(jīng)起搏輸出量最大, 1000 2000ms從消融部位上方起搏如果你看到任何膈神經(jīng)損傷的增加或膈神經(jīng)反應(yīng)的改變，立即停止消融右膈神經(jīng)左膈神經(jīng)第三部分 國(guó)內(nèi)外進(jìn)展二代冷凍球囊：消融范圍更寬，消融時(shí)間更短 2012年在歐洲和美國(guó)開(kāi)始應(yīng)用 Arctic Front 冷凍球囊最冷的冷凍帶集中在球囊赤道附近. 消融過(guò)程中球囊與肺靜脈同軸是重要因素,但在某些靜脈解剖結(jié)構(gòu)可能較困難Arctic Front Advance冷凍球囊前半球

27、冷凍效果更均一， 使球囊在肺靜脈消融過(guò)程位置可以更靈活第一代冷凍球囊Arctic Front第二代冷凍球囊Arctic Front Advance49Arctic Front Advance冷凍球囊導(dǎo)管冷凍球囊導(dǎo)管球囊表面溫度的均一性得到提高球囊表面溫度的均一性得到提高1. Medtronic Inc. Data on File2. As measured by thermocouples on thermochromic paperArctic Front Arctic Front Advance二代冷凍球囊的表面溫度在23mm和28mm球囊上分別較一代球囊提高了47%和83%的均一性2制冷

28、劑釋放靠近球囊赤道，制冷劑釋放靠近球囊赤道，且只有且只有4個(gè)噴孔個(gè)噴孔改善球囊表面溫度梯度改善球囊表面溫度梯度51應(yīng)用一代和二代冷凍球囊進(jìn)行肺靜脈電隔離消融術(shù)后電壓標(biāo)測(cè)Chierchia, et al.Kenigsberg, et al. Patients443Balloon and Application TimeCB1 28 mm, 5 minCB2 28 mm, 3 min Extent of posterior wall ablation 40%73%6 month Freedom from AF 75%95% Chierchia, et al. Cardiovasc Med (Hag

29、erstown). 2011; 12(3): 162-166; Kenigsberg, et al. Heart Rhythm. 2014; 12(2):283-90.Literature Review on Cryoballoon and Radiofrequency (RF) Safety and Effectiveness | August 5, 2015 52應(yīng)用二代冷凍球囊進(jìn)行肺靜脈隔離的持久性評(píng)估應(yīng)用二代冷凍球囊進(jìn)行肺靜脈隔離的持久性評(píng)估CHIU, ET AL. AHA 2014 AND BORDIGNON, ET AL. HRS 2014 ABSTRACTChiu等: 644例A

30、F患者，經(jīng)過(guò)冷凍球囊治療后, 73 例(11.3%)患者復(fù)發(fā)并經(jīng)歷二次手術(shù) Bordignon等: 180例AF患者 ，經(jīng)過(guò)冷凍球囊治療后，15例(8%) 患者復(fù)發(fā)并經(jīng)歷二次手術(shù)在二次手術(shù)時(shí)，每個(gè)肺靜脈都進(jìn)行了傳導(dǎo)恢復(fù)的評(píng)估97%80%0%20%40%60%80%100%Chiu, AHA 2014Bordignon, HRS 2014% Veins Isolated at Redo Procedures180s with a second freeze of 120s240s with a second freeze of 240sChiu, et al. AHA 2014 , Abstract # 17088; Bordignon, S. et al. HRS 2014 Abstract Literature Review on Cryoballoon and Radiofrequency (RF) Safety and Effectiveness | August 5, 2015 n=73 n=15 二代冷凍球囊2014年在歐洲獲得認(rèn)證治療持續(xù)性房顫持續(xù)性房顫單次單次手術(shù)無(wú)復(fù)發(fā)率冷凍球囊消融適應(yīng)證擴(kuò)展-持續(xù)性房顫：69%60%68%62%71%0%20%40%60%80%100%Lemes et al.(n=49)Ci