休克的治療與進展

1、12 定義：定義：休克是組織血液灌流不足造成細休克是組織血液灌流不足造成細胞水平的一種急性氧代謝障礙，導(dǎo)致細胞胞水平的一種急性氧代謝障礙，導(dǎo)致細胞受損的病理過程。受損的病理過程。 產(chǎn)生休克的原因產(chǎn)生休克的原因: : 組織灌流不足組織灌流不足: : 絕對血容量不足絕對血容量不足. . 相對血容量不足相對血容量不足. . 氧合不足造成細胞代謝紊亂氧合不足造成細胞代謝紊亂. . 如如DICSHOCK.DICSHOCK.3. 正常循環(huán)的基本條件正常循環(huán)的基本條件: : C OC O A-V A-V 微循環(huán)微循環(huán) 回心血量回心血量 靜脈靜脈 小靜脈小靜脈 微小靜脈微小靜脈 CVP CVP PAWPPAW

2、P 前負荷前負荷 1. 1. 正常功能的正常功能的血泵血泵. . 2. 2. 充足的充足的血容量血容量( (前負荷前負荷). ). 3. 3. 適當(dāng)?shù)倪m當(dāng)?shù)耐庵茏枇ν庵茏枇? (后負荷后負荷). ). 4. 4. 合適的合適的心律心律, ,心率心率. . 5. 5. 血液的血液的充分氧合充分氧合. . 6. 6. 通暢的通暢的微循環(huán)微循環(huán). . 4 BP=COBP=COSVR SVR 失血性休克失血性休克, ,低血容量性休克低血容量性休克: CO SVR : CO SVR 感染中毒性休克感染中毒性休克: CO SVR : CO SVR CO=SVCO=SVHRHR HR HR過快過快 160/

3、min. 160/min. 過 慢 過 慢 4 0 / m i n .4 0 / m i n . 都可引起都可引起 CO CO 導(dǎo)致導(dǎo)致BPBP5 SV(SV(每博輸出量每博輸出量) )與下列因素有關(guān)與下列因素有關(guān): : 1. 1. 泵的充盈壓力泵的充盈壓力( (前負荷前負荷).). CVP.PAWP. CVP.PAWP.是通過壓力反映容量是通過壓力反映容量. .CVPCVP PAWP. PAWP.均可通過均可通過Swan-GanzSwan-Ganz導(dǎo)管測定導(dǎo)管測定. . 2. 2. 心肌收縮力心肌收縮力. . 3. 3. 外周血管阻力外周血管阻力( (后負荷后負荷).). 即即SVR. SV

4、R. 4. 4. 心律心律. . 房顫使房顫使COCO25%.25%. 67891011右心房壓：右心房壓： 26mmHg右心室壓：右心室壓： 20-30/0-5mmHg肺動脈壓：肺動脈壓： 20-30/10-15/10-20mmHg肺嵌頓壓：肺嵌頓壓： 412mmHg左心房壓：左心房壓： 412mmHg 動脈壓：動脈壓： 100-140/60-80/70mmHg心輸出量：心輸出量： 4-8L/min心指數(shù)：心指數(shù)： 2.5-4.0L/min/m2每搏輸出量：每搏輸出量： 60-130L/beat 外周血管阻力：外周血管阻力： 900-1600dynes/sec/cm-5 12心排血量（心排血

5、量（COCO）：）： 單位時間內(nèi)心臟供給體循環(huán)的血量，單位時間內(nèi)心臟供給體循環(huán)的血量，靜息狀態(tài)下正常人為靜息狀態(tài)下正常人為4-84-8升升/ /分。分。熱稀釋法測定熱稀釋法測定13熱稀釋法測熱稀釋法測CO的基本原理的基本原理Q 代表代表COV1 代表注入冰水量代表注入冰水量TB 代表血液溫度代表血液溫度T1 代表注射用水溫度代表注射用水溫度K1 代表密度系數(shù)代表密度系數(shù)K2 代表計算機常數(shù)，根據(jù)儀器生產(chǎn)廠家、導(dǎo)管代表計算機常數(shù)，根據(jù)儀器生產(chǎn)廠家、導(dǎo)管 規(guī)格及注入冰水量的不同而不同；規(guī)格及注入冰水量的不同而不同；TB(t)dt 代表有效時間內(nèi)血液溫度的變化，代表有效時間內(nèi)血液溫度的變化， 反映熱

6、稀釋曲線下的面積。反映熱稀釋曲線下的面積。以上以上參數(shù)的變化對心輸出量的測量有明顯影響。參數(shù)的變化對心輸出量的測量有明顯影響。 dttTBKKTBTVQ2111 dttTBKKTBTVQ2111 dttTBKKTBTVQ21111419761976年年ForresterForrester等研究了血液動力學(xué)指標(biāo)等研究了血液動力學(xué)指標(biāo)PCWPPCWP與臨床肺淤血、肺水腫的相關(guān)性：與臨床肺淤血、肺水腫的相關(guān)性：1. PCWP 18-20mmHg1. PCWP 18-20mmHg時開始出現(xiàn)肺淤血；時開始出現(xiàn)肺淤血；2. PCWP 20-25mmHg2. PCWP 20-25mmHg時出現(xiàn)中度肺淤血；時

7、出現(xiàn)中度肺淤血；3. PCWP 25-30mmHg3. PCWP 25-30mmHg時出現(xiàn)重度肺淤血時出現(xiàn)重度肺淤血；4. PCWP 4. PCWP 30mmHg30mmHg時出現(xiàn)急性肺水腫；時出現(xiàn)急性肺水腫；15CI 2.7-4.3 L /CI 2.7-4.3 L /（minm2minm2），），表明組織灌注正常；表明組織灌注正常；CI 2.2-2.7 L /CI 2.2-2.7 L /（minmminm2 2），），表明組織灌注下降，表明組織灌注下降， 但無臨床癥狀；但無臨床癥狀；CI 1.8-2.2 L /CI 1.8-2.2 L /（minm2minm2），），表明組織灌注明顯表明組織

8、灌注明顯 下降，出現(xiàn)臨床癥狀；下降，出現(xiàn)臨床癥狀；CI CI 1.8 L /1.8 L /（minm2minm2），），表明組織重度灌注不表明組織重度灌注不 足，心源性休克。足，心源性休克。16 根據(jù)血液動力學(xué)指標(biāo)區(qū)分正常情況與肺根據(jù)血液動力學(xué)指標(biāo)區(qū)分正常情況與肺淤血、末稍灌注不足淤血、末稍灌注不足 PCWPPCWP為為18mmHg18mmHg， CICI為為2.2 L /2.2 L /（minmminm2 2）。）。 據(jù)此又分為據(jù)此又分為4 4個血液動力學(xué)亞型。個血液動力學(xué)亞型。17 PAWPPAWP為為15-18mmHg15-18mmHg時時,CO,CO為最佳值為最佳值:5-6L/min.

9、:5-6L/min.: CI CI 1 3 1 3 2.5 2.5 2 4 2 4 15mmHg PAWP 15mmHg PAWP 18 1.1.前負荷對前負荷對COCO的影響的影響( (即即CVP.PAWP).CVP.PAWP). Frank-starlinFrank-starlin定律定律: :心臟泵血的力量與心肌纖維的長度心臟泵血的力量與心肌纖維的長度成正比成正比, ,但有一定的限度但有一定的限度. .超過了極限每搏輸出量反而下降超過了極限每搏輸出量反而下降. . PAWPPAWP為為15-18mmHg15-18mmHg時時,CO,CO為最佳值為最佳值:5-6L/min.:5-6L/mi

10、n.: CI CI 2.5 2.5 15mmHg PAWP 15mmHg PAWP 19 CI CI 2.5 2.5 15mmHg PAWP15mmHg PAWP CI(CI(心指數(shù)心指數(shù)): CI=CO/BAS. 2.5-3.5/min/M): CI=CO/BAS. 2.5-3.5/min/M2.2. CO(CO(心輸出量心輸出量): 5-6L/min.): 5-6L/min. PAWP PAWP 過高過高, ,過低都可以造成過低都可以造成CO.CO.20 2.2.心肌收縮力對心肌收縮力對COCO的影響的影響: : 心肌收縮力心肌收縮力 . CO . CO 心肌收縮力心肌收縮力 . CO.

11、CO.21 3.3.后負荷對后負荷對COCO的影響的影響: : SVRSVR CO CO SVRSVR過度過度, CO , CO 不能代償不能代償, ,則則 BPBP反而下降反而下降. . SVRSVR CO. CO. 22 由于對于休克血液動力學(xué)的進一步認識，由于對于休克血液動力學(xué)的進一步認識，19751975年對于休克分類做重新調(diào)整，分類年對于休克分類做重新調(diào)整，分類主要如下主要如下：、低血容量性休克、低血容量性休克：(Hypovolemic shock)(Hypovolemic shock)發(fā)病機理：發(fā)病機理：指有效循環(huán)血容量的丟失而指有效循環(huán)血容量的丟失而 引起的休克。引起的休克。包括

12、：包括：外源性的丟失、內(nèi)源性的丟失。外源性的丟失、內(nèi)源性的丟失。23 、心源性休克：、心源性休克：(Cardiogenic shock)(Cardiogenic shock)發(fā)病機理：發(fā)病機理：主要是指由于心功能不全、主要是指由于心功能不全、 泵衰竭而引起的休克泵衰竭而引起的休克。包括：包括：心肌梗塞、心律失常、心功能不心肌梗塞、心律失常、心功能不 全、心瓣膜病變。全、心瓣膜病變。24 3 3、分布性休克、分布性休克：(Distributive shock)(Distributive shock)發(fā)病機理：發(fā)病機理：主要是指血管舒縮功能異常主要是指血管舒縮功能異常 引起的循環(huán)衰竭。引起的循環(huán)衰

13、竭。包括：包括：容量血管擴張（神經(jīng)性休克、藥容量血管擴張（神經(jīng)性休克、藥 物性、過敏性休克）物性、過敏性休克） 動靜脈分流增加（感染性休克）。動靜脈分流增加（感染性休克）。25 4 4、梗阻性休克、梗阻性休克：(Obstructive shock)(Obstructive shock)發(fā)病機理：發(fā)病機理：主要是指血流主要通路主要是指血流主要通路 受阻而導(dǎo)致的休克受阻而導(dǎo)致的休克。包括：包括：肺動脈栓塞、心包填塞、心肺動脈栓塞、心包填塞、心 包狹窄、腔靜脈梗阻。包狹窄、腔靜脈梗阻。26 感染是危重病人死亡的主要原因感染是危重病人死亡的主要原因, , 由此誘發(fā)的由此誘發(fā)的 Septic shock

14、,MODSSeptic shock,MODS是面臨的一個是面臨的一個棘手的難題棘手的難題. . 感染性休克死亡率高達感染性休克死亡率高達50%50%，可能是對其病理可能是對其病理機制認識存在有不足。機制認識存在有不足。 近年從本質(zhì)上更深刻的近年從本質(zhì)上更深刻的認識到感染及其與機體認識到感染及其與機體反應(yīng)的關(guān)系反應(yīng)的關(guān)系, ,為有效的解決這一問題開辟了新為有效的解決這一問題開辟了新的途徑的途徑. .27 19911991年年8 8月美國胸科醫(yī)生學(xué)會月美國胸科醫(yī)生學(xué)會(ACCP)(ACCP)和美國和美國危重病醫(yī)學(xué)會危重病醫(yī)學(xué)會(SCCM)(SCCM)對感染及其相關(guān)概念對感染及其相關(guān)概念進行明確進行

15、明確: : 全身性炎癥反應(yīng)綜合征（全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSSIRS）28全身性炎癥反應(yīng)綜合征（全身性炎癥反應(yīng)綜合征（SIRSSIRS） (systemic inflammatory response syndorme,)(systemic inflammatory response syndorme,) 機體受到損傷、感染后機體受到損傷、感染后, ,引起應(yīng)激反應(yīng)引起應(yīng)激反應(yīng), ,這種反應(yīng)這種反應(yīng)如果是局部的或適度的如果是局部的或適度的, ,可增加機體的防御功能可增加機體的防御功能, ,加速傷口的愈合和感染的控制加速傷口的愈合和感染的控制. . 如果損傷持續(xù)存如果損傷持續(xù)存在或處于嚴重感染

16、狀態(tài)在或處于嚴重感染狀態(tài), ,這些因素通過刺激炎性這些因素通過刺激炎性細胞釋放出過量的細胞因子細胞釋放出過量的細胞因子, ,使機體的反應(yīng)加劇使機體的反應(yīng)加劇, ,出現(xiàn)過度反應(yīng)出現(xiàn)過度反應(yīng), ,呈失控狀態(tài)并逐步放大的連鎖反呈失控狀態(tài)并逐步放大的連鎖反應(yīng)過程應(yīng)過程, ,導(dǎo)致機體出現(xiàn)高細胞因子血癥導(dǎo)致機體出現(xiàn)高細胞因子血癥. .這種炎性這種炎性介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，要比原來損傷或感染對機體介質(zhì)的產(chǎn)生和釋放，要比原來損傷或感染對機體造成的打擊大的多造成的打擊大的多, ,從而出現(xiàn)了從而出現(xiàn)了SIRSSIRS甚至甚至MODSMODS的的嚴重后果嚴重后果。29 在這一狀態(tài)發(fā)生在這一狀態(tài)發(fā)生, ,發(fā)展過程中發(fā)展過

17、程中, ,機體不再機體不再是受害者是受害者, ,而是一個積極參與者而是一個積極參與者, , 是導(dǎo)致是導(dǎo)致發(fā)生多系統(tǒng)功能損害的動力之一發(fā)生多系統(tǒng)功能損害的動力之一. . 例如例如: :通常情況下，通常情況下，炎癥局部血管擴張炎癥局部血管擴張, ,血流增加血流增加, , 血管通透性改變及代謝增強血管通透性改變及代謝增強都可以增加局部組織的營養(yǎng)和氧供都可以增加局部組織的營養(yǎng)和氧供. . 但但這一反應(yīng)如不加以控制的擴大到全身這一反應(yīng)如不加以控制的擴大到全身, ,將將引起全身血管擴張引起全身血管擴張, ,外周阻力下降外周阻力下降, ,導(dǎo)致導(dǎo)致低血壓低血壓. .血管通透性增加將形成間質(zhì)水腫血管通透性增加將

18、形成間質(zhì)水腫, ,循環(huán)血量明顯不足，循環(huán)血量明顯不足，這就是感染這就是感染性休克性休克。30 感染性休克感染性休克(septic shock):(septic shock): 指全身性嚴重感染病人指全身性嚴重感染病人在給予充分的容量復(fù)蘇后在給予充分的容量復(fù)蘇后, ,仍無法糾正的持續(xù)性低血壓仍無法糾正的持續(xù)性低血壓, ,常伴有低組織灌流常伴有低組織灌流狀態(tài)或器官功能障礙狀態(tài)或器官功能障礙. .另外在某些病人中另外在某些病人中, ,由于應(yīng)由于應(yīng)用了影響心肌變力藥或血管收縮劑而維持血壓正用了影響心肌變力藥或血管收縮劑而維持血壓正常常, , 但仍有低灌流狀態(tài)和器官功能障礙但仍有低灌流狀態(tài)和器官功能障礙

19、, ,應(yīng)視為應(yīng)視為感染性休克感染性休克. . 所謂感染引起的低血壓狀態(tài)是指收縮壓所謂感染引起的低血壓狀態(tài)是指收縮壓90mmHg), 30ml/h30ml/h或或1ml/kg/h. 1ml/kg/h. 4 4）肺）肺: : 聽診聽診, ,血氣分析血氣分析, ,血氧飽和度血氧飽和度, , X-ray. X-ray.45 5 5）DICDIC實驗室檢查實驗室檢查: : PC,PC,全血凝固時間全血凝固時間( (試管試管),FDP,3P,),FDP,3P,乙醇乙醇膠膠. .凝血酶原時間，纖維蛋白原定量。凝血酶原時間，纖維蛋白原定量。 低血壓和上述癥狀、體征不是循環(huán)衰低血壓和上述癥狀、體征不是循環(huán)衰竭開

20、始的標(biāo)志，竭開始的標(biāo)志，反而表示維持血壓的反而表示維持血壓的代償機制發(fā)生失代償?shù)慕Y(jié)果。代償機制發(fā)生失代償?shù)慕Y(jié)果。46 這些失代償?shù)呐R床表現(xiàn)作為診斷休這些失代償?shù)呐R床表現(xiàn)作為診斷休克的標(biāo)準(zhǔn)為時以晚。克的標(biāo)準(zhǔn)為時以晚。 臨床上診斷休克的重要指標(biāo)是臨床上診斷休克的重要指標(biāo)是BPBP下下降降, ,從病理變化角度上看從病理變化角度上看,BP,BP不是不是休克開始休克開始, ,而是循環(huán)衰竭不能代償?shù)亩茄h(huán)衰竭不能代償?shù)淖詈蠼Y(jié)果最后結(jié)果. .47： 6 6）動脈血乳酸）動脈血乳酸: : 正常值正常值: 1.5 mEq/L (3-12mg: 1.5 mEq/L (3-12mg).). 休克時休克時, ,組織

21、缺氧組織缺氧, ,機體處于無氧狀態(tài)機體處于無氧狀態(tài), , 丙酮酸不能進入線粒體進行三羧酸循環(huán)丙酮酸不能進入線粒體進行三羧酸循環(huán), ,而與氫離子結(jié)合生成乳酸而與氫離子結(jié)合生成乳酸. .血中乳酸明血中乳酸明顯增多顯增多. .血中乳酸含量的高低可以判斷血中乳酸含量的高低可以判斷組織缺氧的程度及其預(yù)后組織缺氧的程度及其預(yù)后. .48 乳酸乳酸2-4mEq/L,2-4mEq/L,微循環(huán)基本良好微循環(huán)基本良好, ,輕度缺氧輕度缺氧100%100%的病人預(yù)后良好的病人預(yù)后良好, , 大于大于4-8mEq/L,4-8mEq/L,微循環(huán)為中度缺氧微循環(huán)為中度缺氧, ,已導(dǎo)致已導(dǎo)致組織處于衰竭，組織處于衰竭，60

22、%60%的病人預(yù)后不良的病人預(yù)后不良, , 大于大于9-10mEq/L9-10mEq/L時時, ,嚴重缺氧嚴重缺氧, , 臟器功能衰臟器功能衰竭竭, ,80-90%80-90%的病人予后不良的病人予后不良. .49 . .血液動力學(xué)監(jiān)測血液動力學(xué)監(jiān)測: : 動脈壓動脈壓: :收縮壓收縮壓90mmHg 40mmHg, 40mmHg, 放置放置S-GS-G導(dǎo)管測定導(dǎo)管測定: : CVP. 5-12cmH CVP. 5-12cmH2 2O. O. PAWP. 6-12mmHg. PAWP. 6-12mmHg. CO. 5-6L/min. CO. 5-6L/min. CI. 2.5-3.5/min/m

23、 CI. 2.5-3.5/min/m2 2. . SVRI. 1900-2400dyne-sec/cm SVRI. 1900-2400dyne-sec/cm5 5/m/m2 2 DO DO2 2。 520-720ml/min/m520-720ml/min/m2 2 VO VO2 2 110-140ml/min/m 110-140ml/min/m2 250 感染性休克與低血容量性休克區(qū)別感染性休克與低血容量性休克區(qū)別: : 感染性休克早期（尚未擴容）一般感染性休克早期（尚未擴容）一般表現(xiàn)為低排低阻，經(jīng)過積極補液后表現(xiàn)為低排低阻，經(jīng)過積極補液后則表現(xiàn)為明顯的高排低阻。這一點則表現(xiàn)為明顯的高排低阻。

24、這一點是與低血容量性休克不同之處。是與低血容量性休克不同之處。51 3.3.組織氧合的監(jiān)測組織氧合的監(jiān)測胃黏膜胃黏膜pHpH值測定：值測定：正常血容量下降正常血容量下降1515時，時，心率、血壓及心輸心率、血壓及心輸出量均不發(fā)生變化，出量均不發(fā)生變化，此時內(nèi)臟（肝、腸等）此時內(nèi)臟（肝、腸等）血流下降可達到血流下降可達到4040。 內(nèi)臟是機體發(fā)生低灌注的內(nèi)臟是機體發(fā)生低灌注的“前哨器官前哨器官”。所所以胃腸道黏膜內(nèi)以胃腸道黏膜內(nèi)pHpH下降常先于動脈血下降常先于動脈血pHpH和乳和乳酸酸，一般可提前顯示組織存在氧合不足。，一般可提前顯示組織存在氧合不足。52 感染性休克時感染性休克時, ,內(nèi)臟灌

25、注對預(yù)后有重要意內(nèi)臟灌注對預(yù)后有重要意義義. .急性循環(huán)衰竭時急性循環(huán)衰竭時, ,內(nèi)臟灌流明顯下降內(nèi)臟灌流明顯下降. .甚至在血容量恢復(fù)后仍可持續(xù)一段時間甚至在血容量恢復(fù)后仍可持續(xù)一段時間. . 內(nèi)臟血流長時間降低內(nèi)臟血流長時間降低, ,可導(dǎo)致巨噬細胞和可導(dǎo)致巨噬細胞和內(nèi)臟部位內(nèi)炎性介質(zhì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活內(nèi)臟部位內(nèi)炎性介質(zhì)網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)激活, ,這種這種炎性反應(yīng)可進一步降低局部或其它部位炎性反應(yīng)可進一步降低局部或其它部位的灌注的灌注. .53pHipHi是反映胃粘膜缺血是反映胃粘膜缺血, ,缺氧相當(dāng)敏感缺氧相當(dāng)敏感的指標(biāo)。的指標(biāo)。內(nèi)臟灌注降低到局部氧輸送不內(nèi)臟灌注降低到局部氧輸送不能維持有氧代謝的需要時，

26、粘膜內(nèi)能維持有氧代謝的需要時，粘膜內(nèi)pHpH降降低。低。導(dǎo)致通透性增加、粘膜損傷并出現(xiàn)導(dǎo)致通透性增加、粘膜損傷并出現(xiàn)細菌毒素易位，其釋放的介質(zhì)進入體液細菌毒素易位，其釋放的介質(zhì)進入體液, ,出現(xiàn)膿毒敗血癥和多器官功能衰竭。出現(xiàn)膿毒敗血癥和多器官功能衰竭。54 pHipHi目前已廣泛用于危重病人監(jiān)測。目前已廣泛用于危重病人監(jiān)測。 臨床資料證明臨床資料證明: :pHipHi在預(yù)測病人的生在預(yù)測病人的生存率上有較高的準(zhǔn)確性。存率上有較高的準(zhǔn)確性。 pHipHi持續(xù)降低，則持續(xù)降低，則MODSMODS的發(fā)生率及患的發(fā)生率及患者死亡率明顯升高。者死亡率明顯升高。pHi7.32pHi7.3255 1.1.

27、一般措施一般措施: : 1 1） 2 2）吸氧）吸氧. . 3 3）鎮(zhèn)靜）鎮(zhèn)靜, ,止痛止痛. . 4 4）平臥或抬高下肢位）平臥或抬高下肢位. . 5 5）避免搬動）避免搬動. .56 2.2.快速補充血容量快速補充血容量, ,提高前負荷提高前負荷. . 1 1）為什么要快速補液）為什么要快速補液? ? 根據(jù)根據(jù)StaringStaring曲線曲線, ,我們可以看出我們可以看出, ,增加增加COCO主要取決于以下兩點主要取決于以下兩點: : （1). PAWP.1). PAWP.即前負荷即前負荷- - 血容量血容量. . （2).2).心肌收縮力心肌收縮力. . 休克時休克時, ,心肌已代償

28、性的多做功心肌已代償性的多做功, ,以增加以增加CO,CO,所以不易過早所以不易過早, ,過多的應(yīng)用心肌正性過多的應(yīng)用心肌正性肌力藥肌力藥. . 57 【結(jié)論】【結(jié)論】: : 當(dāng)心功能已作出代價的情況下當(dāng)心功能已作出代價的情況下, ,提高提高PAWP PAWP 是獲得良好是獲得良好COCO的關(guān)鍵的關(guān)鍵. .通過補充血通過補充血容量可以提高容量可以提高PAWP,PAWP,達到達到12-15mmHg,12-15mmHg,甚至達甚至達到到18mmHg. 18mmHg. 可獲得良好的可獲得良好的CO.CO. 為此就確定了在治療感染性休克為此就確定了在治療感染性休克, ,低血低血容量性休克容量性休克,

29、,失血性休克中失血性休克中, ,以提高血容量為以提高血容量為主的搶救措施主的搶救措施. .58 2).2).補什么液體補什么液體? ? 原則上是丟失什麼就補充什麼。原則上是丟失什麼就補充什麼。 失血性休克失血性休克: :以補充全血為主以補充全血為主, , 早期無全血時早期無全血時可以補充膠體液可以補充膠體液. .也可以補充乳酸林格氏液也可以補充乳酸林格氏液. .另另外還可以補充壓積紅細胞外還可以補充壓積紅細胞+ +膠體液來代替全血膠體液來代替全血. . 感染性休克感染性休克, ,低血容量性休克低血容量性休克: :以補充膠體液為以補充膠體液為主主, ,同時補充林格氏液同時補充林格氏液. .兩者的

30、比例為兩者的比例為1:1.1:1.順序順序為先補充膠體為先補充膠體, ,后補充晶體后補充晶體. .或同時分開補充或同時分開補充. . 原則上不補全血原則上不補全血. .59 生理鹽水的補充生理鹽水的補充: : 如果無林格氏液如果無林格氏液, ,可用生理可用生理鹽水代替鹽水代替. .量不易太多量不易太多, ,防止高氯血癥防止高氯血癥. .如無上如無上述液體述液體, ,為了應(yīng)急為了應(yīng)急,5%Glucose NS ,5%Glucose NS 也可以考慮也可以考慮使用使用. .但不能大量及常規(guī)使用但不能大量及常規(guī)使用. . 5% 10% 50% 5% 10% 50% 的葡萄糖溶液原則上僅作為補充的葡萄

31、糖溶液原則上僅作為補充熱量時用熱量時用, ,而不作為擴容劑使用而不作為擴容劑使用. .因為它們既不因為它們既不能保留在血管內(nèi)能保留在血管內(nèi), ,而且在休克應(yīng)激狀態(tài)下而且在休克應(yīng)激狀態(tài)下, , 可可造成高血糖造成高血糖, ,反而利尿反而利尿, ,減少血容量減少血容量. . 60 3 3）補液速度）補液速度: : 無論是何種休克（除外心源性休克）無論是何種休克（除外心源性休克）, ,一一定要早期定要早期, ,快速快速, ,大量擴容大量擴容. .必要時應(yīng)同時必要時應(yīng)同時開放幾條靜脈通路開放幾條靜脈通路, ,甚至深靜脈甚至深靜脈. .以保證以保證充足充足, ,快速補液?？焖傺a液。 治療標(biāo)準(zhǔn)治療標(biāo)準(zhǔn):

32、: 在循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上達到在循環(huán)穩(wěn)定的基礎(chǔ)上達到: : Hct. 30-35%. Hct. 30-35%. Hgb. 8g%. Hgb. 8g%.61 4).4).補多少液體補多少液體? ? 補少了補少了, ,循環(huán)不穩(wěn)定循環(huán)不穩(wěn)定 ARF. ARF. 補多了補多了, ,心功能不全心功能不全 急性肺腫急性肺腫,ARDS.,ARDS. 為此我們必須作下列監(jiān)測為此我們必須作下列監(jiān)測: : A.A.心電圖心電圖: : 監(jiān)測心律監(jiān)測心律, ,心率心率. . B.B.放置動脈插管放置動脈插管: : 監(jiān)測動脈壓監(jiān)測動脈壓. . C.C.放置尿管放置尿管: : 監(jiān)測尿監(jiān)測尿/h. /h. D.D.放置放置S-

33、GS-G導(dǎo)管導(dǎo)管: : 監(jiān)測監(jiān)測CVP,PAWP,CO,CI,SVRCVP,PAWP,CO,CI,SVR等等. . 62 CI 1 1 * 3 3 * 2.5 + 2 2 + 4 4 15mmHg PAWP 正常情況下正常情況下, ,所測的點在所測的點在 1 1 象限象限. . 休克狀態(tài)下休克狀態(tài)下, ,所測的點在所測的點在 2 2 象限象限. .63 治療原則為治療原則為: : 應(yīng)用心肌正性肌力藥應(yīng)用心肌正性肌力藥.(.(即當(dāng)即當(dāng)PAWP12mmHg PAWP12mmHg 時就可以使用時就可以使用.).) 病人臨床表現(xiàn)為：病人臨床表現(xiàn)為：在擴容的同時血壓有在擴容的同時血壓有所回升，但心率依然

34、較快，脈壓差小，所回升，但心率依然較快，脈壓差小，尿量不多，肺部聽診發(fā)現(xiàn)呼吸音粗，可尿量不多，肺部聽診發(fā)現(xiàn)呼吸音粗，可聞哮鳴音。甚至有細小水泡音，血氣分聞哮鳴音。甚至有細小水泡音，血氣分析表現(xiàn)為析表現(xiàn)為PaOPaO2 2進行性下降，進行性下降，PaCOPaCO2 2上升，上升，病人病人 呼吸頻率加快。呼吸頻率加快。64 常用的藥物常用的藥物: : Dopamine(Dopamine(多巴胺多巴胺).). 藥理作用藥理作用: :具有興奮心肌加強其收縮力的作用具有興奮心肌加強其收縮力的作用. . 提高血壓提高血壓. . 抗休克抗休克. . 增加尿量增加尿量, ,保護腎功能的作用保護腎功能的作用.

35、. 興奮多巴胺受體興奮多巴胺受體: 2-5g/kg/min. : 2-5g/kg/min. 興奮興奮受體受體: 5-15g/kg/min. : 5-15g/kg/min. 興奮興奮受體受體: 15g/kg/min. : 15g/kg/min. Dobutrex(Dobutrex(多巴酚丁胺多巴酚丁胺).). 藥理作用藥理作用: :興奮心肌興奮心肌, ,增加心肌收縮力增加心肌收縮力, ,減輕肺水腫減輕肺水腫. .降低降低PAWP. PAWP. 一般不一般不提高提高BP.BP. 大劑量可引起心律失常大劑量可引起心律失常, ,血壓下降血壓下降. . 興奮興奮11受體受體: 2-15g/kg/min.

36、: 2-15g/kg/min.65 腎上腺素：腎上腺素：藥理作用：藥理作用：由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生，對由腎上腺髓質(zhì)產(chǎn)生，對1 1、2 2及及1 1、2 2 受體都產(chǎn)生效應(yīng)，而受體都產(chǎn)生效應(yīng)，而興奮效應(yīng)比去甲基興奮效應(yīng)比去甲基 腎上腺素更強，小劑量可增加心輸出量，腎上腺素更強，小劑量可增加心輸出量， 隨劑量加大隨劑量加大效應(yīng)更為突出，計量過大效應(yīng)更為突出，計量過大 效應(yīng)消失。效應(yīng)消失。常用劑量：常用劑量：0.2-0.5g/kg/min.0.2-0.5g/kg/min.66 通過擴容通過擴容, ,雖然獲得良好的雖然獲得良好的CI.CI.但但PAWPPAWP明顯升高明顯升高, , 所有的點所有的點都在都在

37、3 3象限內(nèi)的情況象限內(nèi)的情況.(.(即即CO,BPCO,BP趨于正常趨于正常, ,但病人出現(xiàn)肺水腫但病人出現(xiàn)肺水腫) ) CI CI 1 + 3 1 + 3 + + + + 2.5 2.5 2 4 2 4 15mmHg PAWP 15mmHg PAWP 臨床上病人表現(xiàn)為：臨床上病人表現(xiàn)為：CO, BPCO, BP趨于正常，但病人出現(xiàn)肺水腫的臨床表現(xiàn)。趨于正常，但病人出現(xiàn)肺水腫的臨床表現(xiàn)。67. 治療原則治療原則: : 減少輸液量，減慢輸液速度減少輸液量，減慢輸液速度 。 正性肌力藥正性肌力藥+ + 利尿劑。利尿劑。 應(yīng)用正性肌力藥應(yīng)用正性肌力藥+ +小劑量血管擴張劑。小劑量血管擴張劑。 (

38、(常用于心源性休克常用于心源性休克, ,或或SVRSVR過高的冷休克過高的冷休克: :低排高阻低排高阻型休克型休克.) .) 常用的血管擴張劑常用的血管擴張劑: : 硝普鈉硝普鈉: 8g/min-400g/min. : 8g/min-400g/min. 硝酸甘油硝酸甘油: 5g/min-300g/min. : 5g/min-300g/min. Atropin ( Atropin (阿托品阿托品): ): 大劑量大劑量. . 東莨菪鹼東莨菪鹼: : 大劑量大劑量68 如果病人已經(jīng)有嚴重心功能不全如果病人已經(jīng)有嚴重心功能不全, ,肺水腫肺水腫( (即即COCO明顯下明顯下降降, ,而而PAWPPA

39、WP明顯升高明顯升高) )，所有的點都在第，所有的點都在第4 4象限的情況象限的情況. . CI CI 1 3 1 3 2.5 2.5 + + + + 2 + 4 2 + 4 15mmHg PAWP 15mmHg PAWP 這種情況一般都是發(fā)生在心肌梗塞，心功能不全，心這種情況一般都是發(fā)生在心肌梗塞，心功能不全，心源性肺水腫的病人，源性肺水腫的病人，69 治療原則治療原則: : 1).1).嚴格限制液體入量嚴格限制液體入量. . 2). 2).應(yīng)用正性肌力藥應(yīng)用正性肌力藥. . 3). 3).應(yīng)用利尿劑應(yīng)用利尿劑+ +血管擴張劑血管擴張劑. . 4). 4).采用主動脈內(nèi)氣囊反搏術(shù)采用主動脈內(nèi)

40、氣囊反搏術(shù)(IABP).(IABP). 臨床表現(xiàn)為：病人低血壓伴肺水腫。臨床表現(xiàn)為：病人低血壓伴肺水腫。70 通過擴容通過擴容, ,已獲得較好的已獲得較好的CO,CO,但但BPBP仍偏仍偏低低.(.(如過敏性休克，神經(jīng)性休克，感染如過敏性休克，神經(jīng)性休克，感染中毒性休克拌明顯的高排低阻中毒性休克拌明顯的高排低阻.) .) 治療原則治療原則: : 根據(jù)根據(jù)BP=COBP=COSVR.SVR. 考慮考慮應(yīng)用血管收縮藥應(yīng)用血管收縮藥提高提高SVR.SVR.目前大多目前大多數(shù)醫(yī)師都擔(dān)心血管收縮劑可以影響臟器數(shù)醫(yī)師都擔(dān)心血管收縮劑可以影響臟器灌注灌注, ,提出以下方案提出以下方案: : 71 PAWP1

41、5mmHg PAWP15mmHg 擴容擴容. . CO10L/min CO15mmHg PAWP15mmHg正性肌力藥正性肌力藥. .利尿劑。利尿劑。 平均動脈壓平均動脈壓65mmHg 10L/min CO10L/min 血管收縮藥血管收縮藥. . 應(yīng)用血管收縮藥應(yīng)用血管收縮藥: : 阿拉明：阿拉明： 10-100g/kg/min. 10-100g/kg/min. 去甲基腎上腺素：去甲基腎上腺素： 0.1-0.5g/kg/min.0.1-0.5g/kg/min. 72 使用原則使用原則: : 1.1.時間時間越短越好越短越好. . 2. 2.劑量劑量越小越好越小越好. . 3. 3.密切觀察密切觀察尿量尿量/h./h. 4. 4.嚴密觀察嚴密觀察血氣分析血氣分析. .73 4.4.關(guān)于糾正酸中毒的問題關(guān)于糾正酸中毒的問題: : 危害危害: : 使毛細血管擴張使毛細血管擴張, ,血液淤積血液淤積,BP. ,BP. 使血液粘滯度使血液粘滯度,易發(fā)生易發(fā)生DIC. DIC. 使血管活性藥物失活使血管活性藥物失活. . 使肝素失活使肝素失活. . 嚴重的酸中毒抑制心肌嚴重的酸中毒抑制心肌, ,使使CO.CO.