糖尿病視網(wǎng)膜病變 激光與手術(shù)治療

1、糖尿病視網(wǎng)膜病變戴智勇戴智勇n無錫市疾病控制中心的調(diào)查：無錫市四無錫市疾病控制中心的調(diào)查：無錫市四個社區(qū)個社區(qū),40周歲以上居民周歲以上居民2101例。其中男例。其中男性性807例例,女性女性1294例。結(jié)果無錫市社區(qū)居例。結(jié)果無錫市社區(qū)居民糖尿病患病率為民糖尿病患病率為14.3%,其中男性患病其中男性患病率為率為14.7%,女性為女性為14.0% n2010年蘇州糖尿病患病率達(dá)到年蘇州糖尿病患病率達(dá)到8.53%，其，其中城市患病率為中城市患病率為12.00%，農(nóng)村，農(nóng)村7.54%。和和2000年的總患病率年的總患病率3.44%相比較，蘇州相比較，蘇州糖尿病患病率有明顯的上升，是原來的糖尿病患

2、病率有明顯的上升，是原來的2.37倍。倍。 n中國糖尿病協(xié)會最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國的中國糖尿病協(xié)會最新調(diào)查發(fā)現(xiàn)，中國的糖尿病發(fā)病率高達(dá)糖尿病發(fā)病率高達(dá)9.7%，全國糖尿病人，全國糖尿病人接近一個億，中國已成為全球范圍糖尿接近一個億，中國已成為全球范圍糖尿病增長最快的地區(qū)，而且超越印度成為病增長最快的地區(qū)，而且超越印度成為“糖尿病第一大國糖尿病第一大國”。 n糖尿病本身并不可怕，但它的并發(fā)癥危糖尿病本身并不可怕，但它的并發(fā)癥危害卻很大。因此控制好血糖，延緩、減害卻很大。因此控制好血糖，延緩、減少并發(fā)癥的發(fā)生成了關(guān)鍵。少并發(fā)癥的發(fā)生成了關(guān)鍵。 n糖尿病的慢性并發(fā)癥包括心腦血管疾病、糖尿病的慢性并發(fā)癥包

3、括心腦血管疾病、腎臟疾病、眼底疾病、糖尿病引起的下腎臟疾病、眼底疾病、糖尿病引起的下肢血管病變肢血管病變糖尿病足等等糖尿病足等等 n隨糖尿病病程加長，隨糖尿病病程加長，DR發(fā)病率逐漸升高。發(fā)病率逐漸升高。據(jù)國內(nèi)報道病程在據(jù)國內(nèi)報道病程在5年以下者眼底改變?yōu)槟暌韵抡哐鄣赘淖優(yōu)?8%39；病程；病程510年者發(fā)病率為年者發(fā)病率為50%56.7；10年以上者發(fā)病率增至年以上者發(fā)病率增至69%90 糖尿病視網(wǎng)膜病變Diabetic Retinopathy, DRn主要致盲病之一主要致盲病之一nDR發(fā)病率與病程有關(guān)發(fā)病率與病程有關(guān)n激光與手術(shù)治療改變預(yù)后激光與手術(shù)治療改變預(yù)后 血糖血糖 血血視網(wǎng)膜屏障破

4、壞視網(wǎng)膜屏障破壞 （視網(wǎng)膜缺血缺氧）（視網(wǎng)膜缺血缺氧） 視網(wǎng)膜出血視網(wǎng)膜出血 新生血管新生血管 黃斑水腫黃斑水腫 玻璃體出血玻璃體出血 虹膜紅變虹膜紅變 纖維血管膜纖維血管膜新生血管性青光眼新生血管性青光眼 牽拉性視網(wǎng)膜脫離牽拉性視網(wǎng)膜脫離我國糖尿病視網(wǎng)膜病變分期標(biāo)準(zhǔn)期期 別別視視 網(wǎng)網(wǎng) 膜膜 表表 現(xiàn)現(xiàn)期期微微血血管管瘤瘤或或并并有有小小出出血血點(diǎn)點(diǎn)（+ +）較較少少，易易數(shù)數(shù)（+ + +）較較多多，不不易易數(shù)數(shù)期期有有黃黃白白色色硬硬性性滲滲出出或或并并有有出出血血點(diǎn)點(diǎn)（+ +）較較少少，易易數(shù)數(shù)（+ + +）較較多多，不不易易數(shù)數(shù)單單純純型型期期有有白白色色軟軟性性滲滲出出或或并并有有出

5、出血血點(diǎn)點(diǎn)（+ +）較較少少，易易數(shù)數(shù)（+ + +）較較多多，不不易易數(shù)數(shù)期期眼眼底底有有新新生生血血管管或或并并有有玻玻璃璃體體出出血血期期眼眼底底有有新新生生血血管管和和纖纖維維增增殖殖增增殖殖型型期期眼眼底底有有新新生生血血管管和和纖纖維維增增殖殖，并并有有視視網(wǎng)網(wǎng)膜膜脫脫離離非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變臨床表現(xiàn) 非增殖性糖尿非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變病視網(wǎng)膜病變（單純型，背景型單純型，背景型）非增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)NPDR 3期NPDR 2期臨床明顯黃斑水腫(CSME ) ETDRSn視 網(wǎng) 膜 增 厚 在 距 黃 斑 中 心 凹視 網(wǎng) 膜 增 厚 在 距 黃 斑 中 心 凹50

6、0m500m內(nèi)內(nèi) n硬性滲出，距黃斑中心凹硬性滲出，距黃斑中心凹500m500m內(nèi)，伴有鄰近視網(wǎng)膜增厚內(nèi)，伴有鄰近視網(wǎng)膜增厚n視網(wǎng)膜增厚范圍視網(wǎng)膜增厚范圍1PD1PD，其任何部，其任何部位距黃斑中心凹一個位距黃斑中心凹一個PDPD內(nèi)內(nèi) 增殖前期糖尿病性視網(wǎng)膜病變（Preproliferative Diabetic Retinopathy,PPDR）n棉絮狀斑棉絮狀斑nIRMAn靜脈擴(kuò)張靜脈擴(kuò)張n小動脈異常小動脈異常n視網(wǎng)膜出血視網(wǎng)膜出血增殖前期糖尿病性視網(wǎng)膜病變FFA增殖性糖尿病視網(wǎng)膜病變的臨床表現(xiàn)PDR4PDR5PDR6DR熒光造影PDR熒光造影PDR熒光造影DR其它表現(xiàn)n早期早期 (非增生

7、性視網(wǎng)膜病變型非增生性視網(wǎng)膜病變型)除嚴(yán)格控制糖尿病外，除嚴(yán)格控制糖尿病外，可采用下列藥物治療：可采用下列藥物治療：n二羥基苯磺酸鈣類藥物如導(dǎo)升明或遞法明二羥基苯磺酸鈣類藥物如導(dǎo)升明或遞法明,其作用為其作用為減輕糖尿病時視網(wǎng)膜血管的高滲漏反應(yīng)減輕糖尿病時視網(wǎng)膜血管的高滲漏反應(yīng),降低血液的高降低血液的高粘稠性及減少血小板的高聚集性；粘稠性及減少血小板的高聚集性；n抗血小板聚集藥如：阿司匹林、潘生丁等；抗血小板聚集藥如：阿司匹林、潘生丁等；n抗凝藥物，如肝素；抗凝藥物，如肝素；n促纖溶藥物，如尿激酶、鏈激酶等。低脂肪高蛋白促纖溶藥物，如尿激酶、鏈激酶等。低脂肪高蛋白飲食、多用植物油可以減少眼底的硬

8、性滲出。糖尿病飲食、多用植物油可以減少眼底的硬性滲出。糖尿病患者常合并高血壓及患者常合并高血壓及/或高血脂或高血脂,在控制高血糖的同時在控制高血糖的同時,需同時兼顧對高血壓及高血脂的治療需同時兼顧對高血壓及高血脂的治療,力求將其降至正力求將其降至正常水平。常水平。 糖尿病視網(wǎng)膜病變激光光凝治療光凝治療目的n減輕黃斑水腫減輕黃斑水腫防止視力下降防止視力下降n促進(jìn)病變吸收促進(jìn)病變吸收阻止病情發(fā)展阻止病情發(fā)展n封閉無灌注區(qū)封閉無灌注區(qū)預(yù)防新生血管預(yù)防新生血管n促進(jìn)促進(jìn) NV NV 消退消退減少其并發(fā)癥減少其并發(fā)癥激光光凝適應(yīng)證n NPDR環(huán)形滲出環(huán)形滲出黃斑水腫黃斑水腫CSME光凝指征500m500

9、m內(nèi)內(nèi) 水腫水腫500m500m內(nèi)內(nèi)滲出、鄰滲出、鄰近水腫近水腫1500 mm內(nèi)大于內(nèi)大于PDPD水腫水腫激光光凝適應(yīng)證P-PDRn大面積無灌注區(qū)大面積無灌注區(qū)n廣泛視網(wǎng)膜水腫廣泛視網(wǎng)膜水腫 不宜作局部光凝不宜作局部光凝 應(yīng)作全網(wǎng)膜光凝應(yīng)作全網(wǎng)膜光凝激光光凝適應(yīng)證nPDR新生血管新生血管全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝n DRS DR高危指征高危指征DR高危指征l視乳頭上或距視乳頭視乳頭上或距視乳頭1PD1PD以內(nèi)有中度以內(nèi)有中度或嚴(yán)重新生血管或嚴(yán)重新生血管l視乳頭上或距視乳頭視乳頭上或距視乳頭1PD1PD以內(nèi)有輕度以內(nèi)有輕度新生血管，并有新出血新生血管，并有新出血l距視乳頭距視乳頭1PD1PD以外有

10、中、重度新生血以外有中、重度新生血管并有新出血管并有新出血DRS推薦的光凝指征激激光光治治療療的的作作用用病病變變嚴(yán)嚴(yán)重重程程度度2 2 年年視視力力下下降降危危險險（% %）收收益益害害處處推推薦薦有有高高危危特特征征的的P PD DR R2 25 53 35 5嚴(yán)嚴(yán)重重視視力力下下降降的的危危險險減減少少5 50 06 60 0% %1 11 1% %視視力力減減少少1 1 行行；3 3% %2 2行行；1 10 0% %有有視視野野損損害害立立即即治治療療沒沒有有高高危危特特征征的的P PD DR R5 51 10 0同同上上同同上上治治療療或或隨隨訪訪嚴(yán)嚴(yán)重重的的N NP PD DR

11、R3 34 4同同上上同同上上治治療療或或隨隨訪訪中中度度的的N NP PD DR R可可能能3 3？可可能能同同上上未未能能確確定定激光光凝適應(yīng)證虹膜紅變虹膜紅變n全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝n常與睫狀體冷常與睫狀體冷凍、視網(wǎng)膜冷凍、視網(wǎng)膜冷凍聯(lián)合進(jìn)行凍聯(lián)合進(jìn)行激光光凝適應(yīng)證n玻璃體出血玻璃體出血n牽引性視網(wǎng)膜脫離牽引性視網(wǎng)膜脫離n玻璃體手術(shù)玻璃體手術(shù)術(shù)中、術(shù)后行術(shù)中、術(shù)后行PRP光凝的方法n局灶光凝局灶光凝n局部融合光凝局部融合光凝n格子樣光凝格子樣光凝n彌漫性光凝彌漫性光凝光凝的方法局部光凝局部光凝局灶光凝局灶光凝光凝的方法局部融合光凝局部融合光凝光凝斑光凝斑光凝的方法格子樣光凝格子樣光凝格

12、子樣光凝格子樣光凝光凝的方法n全視網(wǎng)膜光凝全視網(wǎng)膜光凝光凝的方法光凝有效的臨床表現(xiàn)l視網(wǎng)膜水腫、出血視網(wǎng)膜水腫、出血 滲出吸收滲出吸收l擴(kuò)張的靜脈變細(xì)擴(kuò)張的靜脈變細(xì)l新生血管消退，新生血管消退， 留下纖維膜留下纖維膜l視盤蒼白視盤蒼白糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)治療糖尿病視網(wǎng)膜病變手術(shù)目的n 切除混濁晶體和玻璃體切除混濁晶體和玻璃體n 解除玻璃體視網(wǎng)膜牽引解除玻璃體視網(wǎng)膜牽引n 剝離并切除纖維血管膜剝離并切除纖維血管膜n 脫離的視網(wǎng)膜重新復(fù)位脫離的視網(wǎng)膜重新復(fù)位n 術(shù)中完成全視網(wǎng)膜光凝術(shù)中完成全視網(wǎng)膜光凝手術(shù)適應(yīng)證n不吸收的嚴(yán)重玻璃體出血不吸收的嚴(yán)重玻璃體出血n黃斑區(qū)脫離、黃斑移位黃斑區(qū)脫離、黃斑移位n合并有牽引和裂孔的視網(wǎng)膜脫離合并有牽引和裂孔的視網(wǎng)膜脫離n進(jìn)行性纖維血管膜增殖進(jìn)行性纖維血管膜增殖n致密黃斑前玻璃體出血致密黃斑前玻璃體出血n伴黃斑前牽引的黃斑水腫伴黃斑前牽引的黃斑水腫n晶體混濁合并玻璃體出血晶體混濁合并玻璃體出血n晶體混濁合并虹膜紅變晶體混濁合并虹膜紅變適應(yīng)證構(gòu)成比的改變適適 應(yīng)應(yīng) 癥癥Anberg 1974Anberg 1974Lewis 1991Lewis 1991玻璃體出血玻璃體出血7