肝切除的并發(fā)癥課件

1、肝切除的并發(fā)癥臨床肝切除的主要(zhyo)并發(fā)癥及防治 principle complications and management of clinical hepatic resectionprinciple complications and management of clinical hepatic resection 同濟(jì)同濟(jì)(tn(tn j) j)醫(yī)院肝臟外科中心醫(yī)院肝臟外科中心 張必翔張必翔第一頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥一、肝臟外科一、肝臟外科(wik)解剖解剖肝臟肝臟(gnzng)分段分段第二頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥 肝臟肝臟(gnzng)分段分段第三頁，共六十一頁。

2、肝切除的并發(fā)癥肝臟肝臟(gnzng)大體觀大體觀第四頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥肝臟肝臟(gnzng)大體觀大體觀第五頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥肝臟肝臟(gnzng)大體觀大體觀第六頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第一第一(dy)肝門肝門第七頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第二第二(d r)肝門肝門第八頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第三第三(d sn)肝門肝門第九頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥肝內(nèi)管道肝內(nèi)管道(gundo)系統(tǒng)系統(tǒng)肝靜脈肝靜脈(jngmi)與門靜脈與門靜脈(jngmi)的關(guān)系的關(guān)系第十頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥肝內(nèi)管道肝內(nèi)管道(gundo)系統(tǒng)系統(tǒng)肝靜脈肝靜脈(jngmi

3、)系統(tǒng)系統(tǒng)第十一頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥二、肝臟二、肝臟(gnzng)生理生理分泌膽汁分泌膽汁代謝功能代謝功能(gngnng)凝血功能凝血功能解毒功能解毒功能免疫功能免疫功能造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)造血和調(diào)節(jié)血液循環(huán)第十二頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥三、臨床三、臨床(ln chun)肝切除的適應(yīng)癥肝切除的適應(yīng)癥原發(fā)性肝癌原發(fā)性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌轉(zhuǎn)移性肝癌膽囊癌膽囊癌肝海綿狀血管瘤肝海綿狀血管瘤肝腺瘤肝腺瘤肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生肝臟局灶性結(jié)節(jié)性增生非寄生蟲性肝囊腫非寄生蟲性肝囊腫肝損傷肝損傷肝膽管結(jié)石肝膽管結(jié)石(jish)膽道出血膽道出血肝膿腫肝膿腫第十三頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥四、臨床肝切除

4、四、臨床肝切除(qich)技術(shù)要點(diǎn)技術(shù)要點(diǎn)（一）常用肝血流控制方法一）常用肝血流控制方法 常溫下暫時(shí)性全肝入肝血流阻斷法常溫下暫時(shí)性全肝入肝血流阻斷法 PringlePringle法法-阻斷肝十二指腸韌帶阻斷肝十二指腸韌帶 常溫下暫時(shí)性全肝血流完全阻斷法常溫下暫時(shí)性全肝血流完全阻斷法 阻斷腹主動脈、阻斷腹主動脈、肝十二指腸韌帶、肝十二指腸韌帶、 肝下下腔靜脈、肝上下肝下下腔靜脈、肝上下(shngxi)(shngxi)腔靜脈腔靜脈 預(yù)處理病側(cè)入、出肝血流阻斷法預(yù)處理病側(cè)入、出肝血流阻斷法 解剖肝門解剖肝門 不解剖肝門不解剖肝門 其他其他 肝止血帶、肝鉗、肝梳、低溫血流阻斷肝止血帶、肝鉗、肝梳、低

5、溫血流阻斷第十四頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第十五頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第十六頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第十七頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第十八頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第十九頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第二十頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第二十一頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第二十二頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第二十三頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第二十四頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第二十五頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第二十六頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥（二）斷離（二）斷離(dun l)肝實(shí)質(zhì)的方法肝實(shí)質(zhì)的方法手捏法手捏法刀柄分離法刀柄分離法鉗夾法鉗夾法切割器斷

6、肝法切割器斷肝法 電刀電刀 激光激光(jgung)(jgung)刀刀 超聲刀超聲刀 微波刀微波刀 水刀水刀 等離子刀等離子刀 電工作站電工作站 TissuelinkTissuelink 第二十七頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥（三）肝斷面（三）肝斷面(dun min)的處理的處理開放的肝斷面愈合良好，并不增加開放的肝斷面愈合良好，并不增加(zngji)手術(shù)后并發(fā)癥！手術(shù)后并發(fā)癥！斷面出血斷面出血 細(xì)絲線細(xì)絲線“U”U”型或型或“8”“8”字縫合字縫合(fngh)(fngh) 電灼、氬氣刀噴射電灼、氬氣刀噴射 生物膠、可吸收紗布生物膠、可吸收紗布 斷面處和斷面處和/ /或膈下置管引流或膈下置管引流

7、第二十八頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥五、臨床肝切除五、臨床肝切除(qich)的主要并發(fā)癥及防治的主要并發(fā)癥及防治（一）術(shù)中大出血（一）術(shù)中大出血第二十九頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥不同不同(b tn)(b tn)時(shí)期肝切除術(shù)中大出血資料時(shí)期肝切除術(shù)中大出血資料( (n=4368)n=4368)() () 大出血病例大出血病例(bngl)(bngl)的死亡率的死亡率第三十頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第三十一頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥 第三十二頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第三十三頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第三十四頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第三十五頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第

8、三十六頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第三十七頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥第三十八頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥（二）術(shù)后并發(fā)癥的處理（二）術(shù)后并發(fā)癥的處理(chl)第三十九頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥手術(shù)手術(shù)(shush)后出血后出血手術(shù)手術(shù)(shush)(shush)中止血不徹底中止血不徹底 游離的肝周韌帶斷端游離的肝周韌帶斷端 膈肌創(chuàng)面膈肌創(chuàng)面 肝斷面肝斷面 第四十頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥血管結(jié)扎線脫落血管結(jié)扎線脫落(tulu) 腸線結(jié)扎或縫扎肝斷面血管腸線結(jié)扎或縫扎肝斷面血管 粗線結(jié)扎細(xì)小血管粗線結(jié)扎細(xì)小血管 滑結(jié)結(jié)扎滑結(jié)結(jié)扎第四十一頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥 1. 1.

9、不規(guī)則肝切除時(shí)，肝斷面遺留過多無血供的肝組織不規(guī)則肝切除時(shí)，肝斷面遺留過多無血供的肝組織 2. 2. 采用交鎖褥式縫合法控制出血的肝切除，縫線外側(cè)采用交鎖褥式縫合法控制出血的肝切除，縫線外側(cè) 保留過多無血供肝組織保留過多無血供肝組織 3. 3. 采用大塊肝組織束扎法離斷肝實(shí)質(zhì)，肝斷面處殘留大采用大塊肝組織束扎法離斷肝實(shí)質(zhì)，肝斷面處殘留大 塊壞死的肝組織塊壞死的肝組織 4. 4. 肝切除后肝斷面滲血不止，用紗布填塞止血，術(shù)后因肝切除后肝斷面滲血不止，用紗布填塞止血，術(shù)后因 肝組織受壓發(fā)生局部肝組織受壓發(fā)生局部(jb)(jb)肝壞死。肝壞死。 5. 5. 術(shù)后引流不暢，肝斷面處積液、繼發(fā)感染。術(shù)后

10、引流不暢，肝斷面處積液、繼發(fā)感染。 繼發(fā)感染引起繼發(fā)感染引起(ynq)的出血的出血第四十二頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥 術(shù)前肝功能存在術(shù)前肝功能存在(cnzi)(cnzi)損害，手術(shù)及麻醉使損害，手術(shù)及麻醉使原有原有 損害加重。損害加重。 切肝量過大，殘肝不能維持正常凝血功能切肝量過大，殘肝不能維持正常凝血功能 術(shù)中出血量過大及大量輸入庫血術(shù)中出血量過大及大量輸入庫血血不凝血不凝-凝血病凝血病第四十三頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥肝功能衰竭(shuiji)原因原因 肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)病變廣而程度重肝細(xì)胞實(shí)質(zhì)病變廣而程度重 廣泛廣泛(gungfn)(gungfn)肝切除肝切除 長時(shí)間的深度麻醉長時(shí)間的

11、深度麻醉 大量失血大量失血 大量輸入庫存血大量輸入庫存血 第四十四頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥預(yù)防預(yù)防(yfng)術(shù)前正確評估肝臟儲備功能術(shù)前正確評估肝臟儲備功能嚴(yán)格掌握手術(shù)嚴(yán)格掌握手術(shù)(shush)適應(yīng)癥和切肝范圍適應(yīng)癥和切肝范圍第四十五頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥治療(zhlio)每日靜脈補(bǔ)給大量葡萄糖（每日靜脈補(bǔ)給大量葡萄糖（400400500500g g）每日靜脈給予精氨酸每日靜脈給予精氨酸25255050g g，或乙酰谷氨酰胺或乙酰谷氨酰胺75010007501000mgmg每日靜脈給予支鏈氨基酸或含高支鏈氨基酸、低芳香族氨基酸每日靜脈給予支鏈氨基酸或含高支鏈氨基酸、低芳香族氨基

12、酸 的復(fù)方氨基酸的復(fù)方氨基酸2020100100g g每日靜脈注射地塞米松每日靜脈注射地塞米松20206060mgmg，連用連用2 24 4天，酌情天，酌情(zhuqng)(zhuqng)減量、停藥減量、停藥溫鹽水高位灌腸，清除結(jié)腸內(nèi)容物溫鹽水高位灌腸，清除結(jié)腸內(nèi)容物應(yīng)用廣譜抗生素，抑制腸道細(xì)菌生長，減少氨產(chǎn)生應(yīng)用廣譜抗生素，抑制腸道細(xì)菌生長，減少氨產(chǎn)生維護(hù)肝、腎功能，糾正電解質(zhì)紊亂維護(hù)肝、腎功能，糾正電解質(zhì)紊亂禁用嗎啡、巴比妥類及氯丙嗪等藥物禁用嗎啡、巴比妥類及氯丙嗪等藥物發(fā)生腦水腫，給予甘露醇等脫水劑發(fā)生腦水腫，給予甘露醇等脫水劑糾正低蛋白血癥糾正低蛋白血癥每日補(bǔ)充大量的維生素每日補(bǔ)充大量

13、的維生素B B、C C、K K第四十六頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥膽汁膽汁(dnzh)瘺瘺原因原因 肝斷面未予對邊縫合肝斷面未予對邊縫合 膽管漏扎或結(jié)扎線脫落膽管漏扎或結(jié)扎線脫落 局部肝組織壞死、脫落發(fā)生新的膽汁外漏局部肝組織壞死、脫落發(fā)生新的膽汁外漏 膽道梗阻膽道梗阻 解剖第一肝門時(shí)誤扎肝管解剖第一肝門時(shí)誤扎肝管 同時(shí)切除膽囊時(shí)過度同時(shí)切除膽囊時(shí)過度(gud)(gud)牽拉膽囊管使之與牽拉膽囊管使之與 膽總管成角膽總管成角 凝血塊或殘留結(jié)石阻塞肝總管或膽總管凝血塊或殘留結(jié)石阻塞肝總管或膽總管 第一肝門腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫肝外膽管第一肝門腫瘤轉(zhuǎn)移壓迫肝外膽管 處理：解除梗阻、修復(fù)膽漏、膽總管處理：解

14、除梗阻、修復(fù)膽漏、膽總管T T管引流管引流充分充分(chngfn)引流引流第四十七頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥膈下膿腫膈下膿腫(nngzhng)原因原因 肝癌合并明顯的肝硬變時(shí)機(jī)體免疫功能降低肝癌合并明顯的肝硬變時(shí)機(jī)體免疫功能降低 手術(shù)時(shí)間長，術(shù)野暴露過多；或同時(shí)做膽道手術(shù)，增加感染機(jī)會手術(shù)時(shí)間長，術(shù)野暴露過多；或同時(shí)做膽道手術(shù)，增加感染機(jī)會 肝切除范圍大，創(chuàng)傷肝切除范圍大，創(chuàng)傷(chungshng)(chungshng)大，增加感染可能性大，增加感染可能性 術(shù)中出血超過術(shù)中出血超過30003000ml,ml,或因出血再次手術(shù)或因出血再次手術(shù) 手術(shù)操作粗暴、組織破壞嚴(yán)重，或斷面殘留過多的壞死

15、肝組織手術(shù)操作粗暴、組織破壞嚴(yán)重，或斷面殘留過多的壞死肝組織 術(shù)后未能充分引流，或采用開放引流、引流管拔除過早術(shù)后未能充分引流，或采用開放引流、引流管拔除過早處理處理 大劑量應(yīng)用有效的抗生素大劑量應(yīng)用有效的抗生素 支持治療和對癥處理支持治療和對癥處理 外科處理外科處理-B B超引導(dǎo)下穿刺置管引流超引導(dǎo)下穿刺置管引流第四十八頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥胸腔胸腔(xingqing)積液積液原因原因 腹腔液體經(jīng)腹腔液體經(jīng)膈肌微孔膈肌微孔進(jìn)入胸腔進(jìn)入胸腔 肝斷面滲出液經(jīng)微孔流入胸腔肝斷面滲出液經(jīng)微孔流入胸腔 炎性反應(yīng)炎性反應(yīng)處理處理 少量少量(sholing)(sholing)積液不予處理積液不予處

16、理 積液較多引起臨床癥狀積液較多引起臨床癥狀-B B超引導(dǎo)下穿刺抽液超引導(dǎo)下穿刺抽液第四十九頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥胃腸道出血胃腸道出血(ch xi)原因原因 肝切除后殘肝體積變小，門脈血流改變，門脈壓力肝切除后殘肝體積變小，門脈血流改變，門脈壓力(yl)(yl)增高增高 應(yīng)激性潰瘍應(yīng)激性潰瘍處理處理 預(yù)防性應(yīng)用制酸劑；預(yù)防性應(yīng)用制酸劑； 預(yù)防性斷流預(yù)防性斷流 食管胃底靜脈破裂出血的相應(yīng)處理食管胃底靜脈破裂出血的相應(yīng)處理第五十頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥其他其他(qt)并發(fā)癥并發(fā)癥傷口感染傷口感染肺炎肺炎敗血癥敗血癥傷口裂開傷口裂開(li ki)腎功能衰竭腎功能衰竭腸梗阻腸梗阻心血管病

17、變心血管病變第五十一頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥臨床臨床(ln chun)肝切除的圍手術(shù)期處理肝切除的圍手術(shù)期處理第五十二頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥肝切除的術(shù)前綜合肝切除的術(shù)前綜合(zngh)評估評估病情病情(bngqng)(bngqng)的嚴(yán)重性的嚴(yán)重性肝功能分級肝功能分級ICGRICGR1515第五十三頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥反映病情反映病情(bngqng)嚴(yán)重性的指標(biāo)嚴(yán)重性的指標(biāo)ChildChild分級分級門靜脈高壓的表現(xiàn)門靜脈高壓的表現(xiàn)CTCT圖象上肝臟的體積和要切除肝臟的體積圖象上肝臟的體積和要切除肝臟的體積腎、心血管、肺、免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)腎、心血管、肺、免疫系統(tǒng)功能狀態(tài)

18、(zhungti)(zhungti)有無肝膽道感染有無肝膽道感染第五十四頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥肝硬化病人肝硬化病人(bngrn)的的Child-Pugh分級標(biāo)準(zhǔn)分級標(biāo)準(zhǔn)項(xiàng)目項(xiàng)目(xingm)Child-Pugh肝功能分級肝功能分級(fn j)1分分 2分分 3分分白蛋白（白蛋白（g/L） 35 2835 28總膽紅素總膽紅素(umol/L) 34 3451 51腹水腹水 無無 輕輕 重重肝性腦病肝性腦病 無無 12級級 34級級凝血酶原活動度凝血酶原活動度 50% 30%50% 30%注注:各項(xiàng)總分各項(xiàng)總分5分為分為A級級, 69分為分為B級級, 10分為分為C級級第五十五頁，共六十一

19、頁。肝切除的并發(fā)癥ChildChild分級分級(fn j)(fn j)與切肝量的關(guān)系與切肝量的關(guān)系Child AChild A級級 可耐受可耐受50%50%的肝切除的肝切除(qich)(qich)Child BChild B級級 最大切肝量不可最大切肝量不可25%25%Child CChild C級級 不能耐受肝切除不能耐受肝切除第五十六頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥ICGRICGR1515與肝切除與肝切除(qich)(qich)量的關(guān)系量的關(guān)系ICGRICGR1515 0 010% 10% 能耐受能耐受2 2肝段切除（肝段切除（30%30%肝臟）肝臟） 11% 11%20% 20% 只能只能(zh nn(zh nn) )切除切除1 1肝段（肝段（15%15%肝臟）肝臟） 20% 20% 不能承受不能承受1 1肝段切除肝段切除 30% 30% 不能承受亞肝段切除不能承受亞肝段切除第五十七頁，共六十一頁。肝切除的并發(fā)癥肝切除手術(shù)肝