深刻認(rèn)識COPD急性加重

1、深刻認(rèn)識COPD急性加重 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease深刻認(rèn)識深刻認(rèn)識COPD急性加重急性加重深刻認(rèn)識COPD急性加重主要內(nèi)容Updated 2013 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung DiseasenCOPD急性加重的機(jī)制、定急性加重的機(jī)制、定義及診斷義及診斷n COPD急性加重的治療目標(biāo)急性加重的治療目標(biāo)深刻認(rèn)識COPD急性加重COPD急性加重的誘因和機(jī)制急性加重的誘因和機(jī)制Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-7

2、96Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣動態(tài)性肺過度充氣COPDCOPD炎癥性氣道炎癥性氣道加劇的氣道炎癥反應(yīng)加劇的氣道炎癥反應(yīng)病毒病毒細(xì)菌細(xì)菌污染污染共同作用效果共同作用效果誘發(fā)因素誘發(fā)因素COPDCOPD氣道炎癥越嚴(yán)重，氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越明顯，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。常被診斷為急性

3、加重。全身性炎癥全身性炎癥支氣管狹窄；支氣管狹窄；水腫；痰液水腫；痰液呼氣性氣流受限呼氣性氣流受限心血管疾病心血管疾病急性加重癥狀急性加重癥狀動態(tài)性肺過度充氣動態(tài)性肺過度充氣病毒病毒xx慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的慢性炎癥基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重急性炎癥加重COPDCOPD急性加重機(jī)制急性加重機(jī)制深刻認(rèn)識COPD急性加重目前主要的關(guān)于急性加重的定義方法目前主要的關(guān)于急性加重的定義方法基于基于“Event-Based（事件）（事件）”所定義的急性加重所定義的急性加重基于基于“Symptom-Based（癥狀）（癥狀）”所定義的急性加重所定義的急性加重Trappenburg JCA, et al. Eur

4、 Respir J.2011;37:1260-1268. 深刻認(rèn)識COPD急性加重“Event-Based”所定義的急性加重所定義的急性加重此類定義方法較為直接，易于統(tǒng)計，常用于此類定義方法較為直接，易于統(tǒng)計，常用于COPD的臨床研究的臨床研究 （ 如如ISOLDE/TRISTAN研究中將急性加重定義為研究中將急性加重定義為“worsening of resp. symptoms requiring antibiotics or oral steroids”）受限于患者對于急性加重的識別能力及健康醫(yī)療資源的可獲得性受限于患者對于急性加重的識別能力及健康醫(yī)療資源的可獲得性有研究發(fā)現(xiàn)，有研究發(fā)現(xiàn)，

5、此類定義方法可能低估了此類定義方法可能低估了COPD患者的急性加重頻率患者的急性加重頻率Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-1268. 深刻認(rèn)識COPD急性加重現(xiàn)狀現(xiàn)狀: 有有50%的急性加重未被報告的急性加重未被報告 導(dǎo)致醫(yī)生低估患者的未來風(fēng)險導(dǎo)致醫(yī)生低估患者的未來風(fēng)險Seemungal AR. et al. AJRCCM. 1998:157:1418-142250% 50% 未向研究小組報告（未報告的急性加重）未向研究小組報告（未報告的急性加重）深刻認(rèn)識COPD急性加重現(xiàn)狀：未報告急性加重的現(xiàn)狀：未報告急性加重的COPD患者患

6、者癥狀發(fā)生情況不容樂觀癥狀發(fā)生情況不容樂觀Langsetmo L, et al. Am J Respir Crit Care Med. 2008;177:396-401.深刻認(rèn)識COPD急性加重“Symptom-Based”所定義的急性加重所定義的急性加重o通過回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報告的通過回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報告的COPD急性加重急性加重Trappenburg JCA, et al. Eur Respir J.2011;37:1260-1268. 基于癥狀基于癥狀從“患者報告的結(jié)果(PROs)”的角度出發(fā)，基于患者癥狀的變化。通過回顧分析患者癥狀日記卡，發(fā)現(xiàn)尚未報告的

7、COPD急性加重癥狀改變難以量化癥狀改變難以量化依從性差回顧性信息優(yōu)點缺點深刻認(rèn)識COPD急性加重GOLD2011 COPD急性加重定義急性加重定義Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease ( Revised 2011） AECOPD是指一種急性起病的過程，其特征是患者呼患者呼吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日吸系統(tǒng)癥狀惡化，超出日常的變異，并且導(dǎo)致需要常的變異，并且導(dǎo)致需要改變藥物治療改變藥物治療。 急性加重的診斷完全憑借患者的臨床表現(xiàn)：患者主

8、訴癥狀（基線呼吸困難、咳嗽和/或咳痰）發(fā)生急性改變，超過日常波動范圍。深刻認(rèn)識COPD急性加重AECOPD風(fēng)險評估的思考風(fēng)險評估的思考如果需要住院，則是嚴(yán)重的急性加重如果需要住院，則是嚴(yán)重的急性加重最新最新GOLD2013update：有任意有任意1次次COPD急性加重住院急性加重住院史的患者為高風(fēng)險患者史的患者為高風(fēng)險患者 Wedzicha（國際著名的呼吸雜志國際著名的呼吸雜志Thorax主編，主編，“急性加重女士急性加重女士” ），ERS 2012 會議上發(fā)表急性加重編案：會議上發(fā)表急性加重編案： n “患者的病例報告中每年2次或以上的惡化病史是否能精確的確定患者風(fēng)險高呢？以前的加重病史是

9、未來惡化風(fēng)險的最佳預(yù)測因子，但我們現(xiàn)在知道COPD患者往往不會向醫(yī)療保健人員報告疾病加重情況，因此，任何一因此，任何一次急性發(fā)作史均應(yīng)包括未經(jīng)處理的情況。次急性發(fā)作史均應(yīng)包括未經(jīng)處理的情況?！眓 “COPD患者急性發(fā)作入院與預(yù)后不良相關(guān)，因此，無論肺功能情況無論肺功能情況如何，任何一次住院均應(yīng)自動將患者歸為如何，任何一次住院均應(yīng)自動將患者歸為D類類?！鄙羁陶J(rèn)識COPD急性加重AECOPD風(fēng)險評估的思考如果需要住院，則是嚴(yán)重的急性加重最新GOLD2013update：有任意1次COPD急性加重住院史的患者為高風(fēng)險患者Suissa S, et al Thorax 2012; published o

10、nline June 8.Lancet Resp Med. Published online August 18, 20125.4年年0.2年年n患者發(fā)生第一次急性加重住院后，COPD疾病可分為兩個階段。n第一階段：穩(wěn)定風(fēng)險期。該階段截止于第二次急性加重住院，兩次急性加重住院的時間間隔較長，在此階段，患者維持生存狀態(tài)，根據(jù)患者自身情況，穩(wěn)定風(fēng)險期最短2年，一般約為5年；n第二階段：快速進(jìn)展期。從患者發(fā)生第二次急性加重住院開始，這一階段疾病快速進(jìn)展，重度急性加重頻繁發(fā)生，6年期間可發(fā)生重度急性加重8次，在疾病的最后一年重度急性加重多達(dá)3-4次。n一旦發(fā)生第二次重度急性加重，之后再次發(fā)生急一旦發(fā)生

11、第二次重度急性加重，之后再次發(fā)生急性加重的頻率大大增加，時間間隔越來越短，因性加重的頻率大大增加，時間間隔越來越短，因此延遲第二次重度急性加重非常重要此延遲第二次重度急性加重非常重要。深刻認(rèn)識COPD急性加重 AECOPD風(fēng)險評估的思考推薦使用簡單的問題詢問COPD患者，是否因為有咳嗽，咳痰，呼吸困難等癥狀加重而導(dǎo)致：速效緩解藥物使用的增加抗菌藥物及全身激素的使用急性加重住院如果有如果有1次住院史就應(yīng)該評估次住院史就應(yīng)該評估為高風(fēng)險為高風(fēng)險深刻認(rèn)識COPD急性加重可以考慮問診判斷患者AE風(fēng)險 是否有過住院？ 只要有一次住院就是高風(fēng)險只要有一次住院就是高風(fēng)險 是否有因癥狀加重在家無法忍受，去醫(yī)院

12、就診2次？（或抗生素全身激素使用） 2次就是高風(fēng)險深刻認(rèn)識COPD急性加重主要內(nèi)容Updated 2013 2013 Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Diseasen COPD急性加重的機(jī)制、定急性加重的機(jī)制、定義及診斷義及診斷n COPD急性加重的治療目標(biāo)急性加重的治療目標(biāo)深刻認(rèn)識COPD急性加重GOLD 2011:COPD急性加重的治療目標(biāo)急性加重的治療目標(biāo)Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pul

13、monary Disease (Revised 2011).COPD急性加重的治療目標(biāo)包括最大程度降低當(dāng)前急性加急性加重的治療目標(biāo)包括最大程度降低當(dāng)前急性加重的影響，并預(yù)防未來可能發(fā)生的急性加重！重的影響，并預(yù)防未來可能發(fā)生的急性加重！COPD急性加重期的處理急性加重期的處理COPD急性加重的預(yù)防急性加重的預(yù)防深刻認(rèn)識COPD急性加重COPD急性加重期的處理急性加重期的處理Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2

14、011).表表5.4 重度但非危及生命的急性加重的管理重度但非危及生命的急性加重的管理* 評估癥狀的嚴(yán)重度、血?dú)?、胸?吸氧治療，獲取系列動脈血?dú)夥治鼋Y(jié)果 支氣管擴(kuò)張劑：-增加劑量和/或提高速效支氣管擴(kuò)張劑的使用頻率-速效速效2-激動劑激動劑與抗膽堿能制劑聯(lián)用-使用儲霧罐或空氣驅(qū)動的霧化器 增加口服或靜脈注射的激素 有細(xì)菌性感染的表現(xiàn)時，考慮使用抗生素（口服或偶爾靜脈注射） 考慮無創(chuàng)機(jī)械通氣 在任何時候都應(yīng)：-監(jiān)測液體平衡和營養(yǎng)-考慮皮下注射肝素或低分子量肝素-識別并治療相關(guān)狀況（如心衰，心律失常）-密切監(jiān)測患者的病情深刻認(rèn)識COPD急性加重GOLD 2011:COPD急性加重的治療目標(biāo)急性加

15、重的治療目標(biāo)Global Strategy for the Diagnosis, Management and Prevention of Chronic Obstructive Pulmonary Disease (Revised 2011).COPD急性加重的治療目標(biāo)包括最大程度降低當(dāng)前急性加急性加重的治療目標(biāo)包括最大程度降低當(dāng)前急性加重的影響，并預(yù)防未來可能發(fā)生的急性加重！重的影響，并預(yù)防未來可能發(fā)生的急性加重！COPD急性加重期的處理急性加重期的處理COPD急性加重的預(yù)防急性加重的預(yù)防深刻認(rèn)識COPD急性加重COPD穩(wěn)定期治療對急性加重的預(yù)防作用穩(wěn)定期治療對急性加重的預(yù)防作用 炎癥反應(yīng)

16、為COPD的發(fā)病機(jī)制之一。急性加重是在COPD慢性炎癥的基礎(chǔ)上慢性炎癥的基礎(chǔ)上發(fā)生的急性炎癥加重急性炎癥加重。 COPD氣道炎癥越嚴(yán)重，病理生理改變越明顯，導(dǎo)致癥狀加重，使患者尋求醫(yī)療幫助，通常被診斷為急性加重。急性加重。 只有控制好COPD穩(wěn)定期炎癥，才能有效預(yù)防急性加重。SI Rennard, et al. Proc Am Thorac Soc2007;4;583Antonio Anzueto. Proc Am Thorac Soc 2007；4：554564深刻認(rèn)識COPD急性加重ICS有效預(yù)防急性加重有效預(yù)防急性加重Sin DD, et al. JAMA 2003;290(17);23

17、01-2312ICS預(yù)防預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗的急性加重作用臨床試驗的meta分析分析來源來源患者數(shù)患者數(shù)藥物藥物研究時間研究時間急性加重風(fēng)險增加急性加重風(fēng)險增加RR(85%CI)Bouteau, 199879布地奈德6個月0.47（0.09-2.52）Weir, 199998丙酸倍氯米松2年0.62（0.41-0.95）Burge 2000751氟替卡松3年0.75（0.71-0.80）Paggiaro, 1998279氟替卡松6個月0.67（0.49-0.90）Van der valk, 2002244Triamcinotone4.5年0.83（0.59-1.15）Vestbo,

18、1999290布地奈德3年0.96（0.77-1.20）總計17410.76（0.72-0.80）深刻認(rèn)識COPD急性加重LABA有效預(yù)防急性加重有效預(yù)防急性加重Sin DD, et al. JAMA 2003;290(17);2301-2312LABA預(yù)防預(yù)防COPD急性加重作用臨床試驗的急性加重作用臨床試驗的meta分析分析深刻認(rèn)識COPD急性加重SAL預(yù)防急性加重的原因預(yù)防急性加重的原因Wedzicha JA. Lancet 2007；370：786-796 現(xiàn)有臨床證據(jù)支持LABA在降低COPD急性加重方面的有益作用，這種作用可能源于： 腎上腺能受體激動劑抑制血漿滲出和中性粒細(xì)胞遷移減

19、少粘附分子表達(dá)然而，更可能的作用路徑是與ICS協(xié)同作用于氣道炎癥細(xì)胞。既然單用支氣管擴(kuò)張劑和單用吸入激素均能預(yù)防急性加重，那么兩者聯(lián)合治療可能比單用其中一種藥物有更好預(yù)防急性加重的作用。深刻認(rèn)識COPD急性加重舒利迭舒利迭: : 雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作雙效協(xié)同，具有更廣泛抗炎作用用 舒利迭舒利迭 50/500 g安慰劑安慰劑 (%)CD8+p=0.001CD68+p=0.288TNF-+p=0.007肥大細(xì)胞肥大細(xì)胞p=0.022CD45+p=0.001CD4+p=0.002IFN-+p=0.05580400301050607020201030有利于有利于SALM/FPSALM/FP的變化

20、的變化有利于安慰劑的變化有利于安慰劑的變化患者的患者的F FEV1 為預(yù)計值的為預(yù)計值的40-80%支氣管活檢標(biāo)本中炎癥標(biāo)志物支氣管活檢標(biāo)本中炎癥標(biāo)志物Barnes et al. AJRCCM 2006; 173: 736-743.深刻認(rèn)識COPD急性加重-29.36(-57.8 -0.9)-31.68(-61.1 -2.3)支氣管粘膜活檢標(biāo)本中支氣管粘膜活檢標(biāo)本中的的CD8+T淋巴細(xì)胞淋巴細(xì)胞支氣管粘膜活檢標(biāo)本中支氣管粘膜活檢標(biāo)本中的巨噬細(xì)胞的巨噬細(xì)胞舒利迭舒利迭 -FPP=0.01舒利迭舒利迭 - -安慰劑安慰劑P 0.001 FP-安慰劑安慰劑舒利迭舒利迭 -FPP=0.04舒利迭舒利迭

21、 - -安慰劑安慰劑P0.03 FP-安慰劑安慰劑FP=丙酸氟替卡松丙酸氟替卡松-53.4(-96 -9)-98.05(-143.1 -53.0)-44.67(-90.0 1.6)治療差異治療差異(95% CI)治療差異治療差異(95% CI)-2.32(-32.5 -27.8)舒利迭舒利迭: : 雙效協(xié)同，具有更強(qiáng)的雙效協(xié)同，具有更強(qiáng)的抗局部炎癥作用抗局部炎癥作用Bourbeau J, et al. Throax 2007;62:938-943深刻認(rèn)識COPD急性加重舒利迭舒利迭治療治療6月，顯著減少急性加重月，顯著減少急性加重中國注冊臨床研究中國注冊臨床研究急性加重：需抗生素治療，全身用類

22、固醇激素和住院治療的病情惡化。急性加重：需抗生素治療，全身用類固醇激素和住院治療的病情惡化。 次/年* *與安慰劑組相比，與安慰劑組相比，P=0.0021COPDCOPD所有急性加重平均年發(fā)生率所有急性加重平均年發(fā)生率0 00.20.20.40.40.60.60.80.81 11.21.21.41.41.61.639%* *0.81舒利迭舒利迭組組1.35安慰劑組安慰劑組Zheng JP et al. Chest 2007;132:1756-1763深刻認(rèn)識COPD急性加重舒利迭舒利迭治療治療1年，顯著減少急性加重年，顯著減少急性加重歐洲注冊臨床研究歐洲注冊臨床研究*P 0.001 vs 安慰

23、劑安慰劑; ; P 0.002 vs 安慰劑安慰劑; ; Calverley P.et al. Lancet 2003;361:449-456. Calverley PMA. Int J COPD. 2006;1(3):209-218.安慰劑安慰劑沙美特羅沙美特羅 50 g bd氟替卡松氟替卡松 500 g bd沙美特羅沙美特羅/ /氟替卡松氟替卡松 50/500 g bd 所有患者所有患者FEV1 預(yù)計值預(yù)計值50% 的患者的患者次數(shù)/人/年次數(shù)/人/年需口服激素的急性加重需口服激素的急性加重深刻認(rèn)識COPD急性加重舒利迭舒利迭治療治療3 3年，年，顯著減少中重度急性加重顯著減少中重度急性加

24、重TORCH研究研究Calverley et al. NEJM 2007; 356: 775-789 *與安慰劑相比，與安慰劑相比，P 0.001; 與沙美特羅相比，與沙美特羅相比，P = 0.002; 與丙酸氟替卡松相比，與丙酸氟替卡松相比，P = 0.024急性加重平均次數(shù)急性加重平均次數(shù)/ /年年減少25%安慰劑安慰劑沙美特羅沙美特羅氟替卡松氟替卡松舒利迭舒利迭急性加重定義：癥狀惡化需要抗生素、全身性糖皮質(zhì)激素、住院或這些療法聯(lián)合治療。深刻認(rèn)識COPD急性加重VIVACE:舒利迭舒利迭治療治療44周，周，比單用沙美特羅更顯著減少中重度急性加重比單用沙美特羅更顯著減少中重度急性加重Kard