上消化道出血UpperGastrointestinalBleeding課件

1、上消化道出血上消化道出血(ch xi)(Upper Gastrointestinal Bleeding)北大醫(yī)院消化(xiohu)內(nèi)科王化虹第一頁，共三十九頁。 如何區(qū)分上消化道出血和下消化道出血。 上消化道出血的主要病因(bngyn)和出血時診斷要點。 上消化道出血的處理方法。第二頁，共三十九頁。定義定義(dngy)(Definition) 上消化道出血(ch xi)系指屈氏(Treitz)韌帶以上的消化道，包括食管、胃、十二指腸以及胰腺、膽道引起的出血，也包括胃空腸吻合術(shù)后的空腸上段病變出血。 上消化道大量出血：指數(shù)小時內(nèi)失血量1000ml，或大于循環(huán)血容量的20，伴嘔血、黑便、急性循環(huán)衰

2、竭，死亡率10。第三頁，共三十九頁。病因病因(bngyn)(Etiology)1、食管疾?。悍戳餍允彻苎住⑹彻馨?、食管潰瘍、食管胃底靜脈曲張、食管賁門粘膜撕裂(Mallory-Weiss syndrome)、食管裂孔疝等。 2、胃疾?。何笣儭⒓毙晕刚衬げ∽儭⒙悦訝€性胃炎、胃癌、胃粘膜脫垂(Prolapse of gastric mucosa)、胃淋巴瘤(Gastric lymphoma)、血管瘤(Angioma of stomach)等。 3、十二指腸疾?。菏改c潰瘍、十二指腸炎、十二指腸憩室等。 4、空腸疾病：胃腸吻合術(shù)后的空腸潰瘍(Jejunal ulcer)。 5、膽道疾?。耗懝芑?/p>

3、膽囊結(jié)石、膽道蛔蟲病(Biliary ascriasis)、膽囊或膽管癌、膽總管引流造成壓迫壞死等。 6、胰腺疾?。阂认侔⒓毙砸认傺装槟撃[(nngzhng)潰破累及十二指腸。 7、全身性疾?。貉翰?、尿毒癥、結(jié)締組織病(Connective tissue disease)、血管性疾病、肺心病等。 第四頁，共三十九頁。常見(chn jin)上消化道出血病因 1、消化性潰瘍：食道、胃、十二指腸、吻合(wnh)口潰瘍，常見為十二指腸潰瘍。 2、急性胃粘膜病變 3、食管胃底靜脈曲張破裂：肝硬化、布-加氏綜合征等引起的門脈高壓、門靜脈阻塞。 4、胃癌第五頁，共三十九頁。臨床表現(xiàn)(Clinical Ma

4、nifestation)第六頁，共三十九頁。嘔血(u xu)(Hematemesis)與黑便(Melena)上消化道出血后均有黑糞，不一定有嘔血；有嘔血者一般均有黑糞。幽門以下部位出血一般只有黑糞，但出血量大，速度快，反流到胃內(nèi)，可有嘔血。 幽門以上部位出血，常有嘔血；但如出血量小，速度慢，則僅有黑糞。 嘔血的顏色取決于出血的速度和量。嘔血多呈棕褐色或咖啡渣樣，如潰瘍病出血，是由于血液經(jīng)胃酸作用形成正鐵血紅素所致。但如出血量大，未經(jīng)胃酸作用，嘔出的則僅為鮮紅或伴血塊(xu kui)，如食管胃底靜脈曲張破裂出血。 黑便呈柏油樣，粘稠發(fā)亮，是Hb的鐵經(jīng)腸內(nèi)硫化物作用形成硫化鐵所致。發(fā)亮是由于硫化鐵

5、刺激腸粘膜分泌粘液，附著在上面所致。但當(dāng)出血量大，腸內(nèi)停留時間短可呈暗紅色或鮮紅色，似下消化道出血。第七頁，共三十九頁。失血性周圍循環(huán)(xnhun)衰竭(Circulatory failure due to blood loss) 出血量大，速度快，循環(huán)血容量回心血心排血量 表現(xiàn)：頭暈、心悸、出汗、惡心、口渴、暈厥等，脈細、血壓、HR、皮膚(p f)濕冷、煩躁不安、意識模糊，嚴重休克，尿量 第八頁，共三十九頁。發(fā)熱(f r)(fever) 一般病人在休克控制后發(fā)熱，38.5，持續(xù)35天。 機制：不清楚。有人(yu rn)實驗往狗腸內(nèi)灌注血液并未發(fā)熱。 可能原因：1)腸內(nèi)血液分解蛋白吸收基礎(chǔ)代謝

6、率 2)周圍循環(huán)衰竭貧血體溫中樞功能障礙第九頁，共三十九頁。氮質(zhì)血癥1)腸源性氮質(zhì)血癥：上消化道大出血后，腸內(nèi)積血，血中BUN常增高。 主要因為：消化道出血經(jīng)細菌及消化酶作用, 蛋白質(zhì)消化產(chǎn)NH3，吸收(xshu)后血中NH3。 一次出血后數(shù)小時開始升高，2448小時達高峰(510ml/日 黑便：50-70ml/日 嘔血：胃內(nèi)儲血量250300ml 出血量其它方法； c、可發(fā)現(xiàn)多源性出血； d、二個以上病灶，確定哪個為出血灶； e、區(qū)別活動性出血和近期出血； f、鑒別良、惡性。第十七頁，共三十九頁。 Mallory-Weiss syndrome第十八頁，共三十九頁。esophageal var

7、ices blooding第十九頁，共三十九頁。ulcer blooding第二十頁，共三十九頁。4)X線鋇餐檢查：出血停止(tngzh)，病情穩(wěn)定數(shù)天后進行。 缺點：不能發(fā)現(xiàn)淺表性病變。5)放射性核素檢查：99mTc標記RBC。 有效的非創(chuàng)檢查，對其它方法起補充作用。 如連續(xù)掃描發(fā)現(xiàn)腹腔內(nèi)異常放射性濃集區(qū)應(yīng)標為陽性。6)選擇性腹腔動脈造影：有創(chuàng)檢查。適應(yīng)證：a、原因不明的急性消化道出血； b、臨床考慮內(nèi)鏡不能到達病變部位； c、不能接受急診內(nèi)鏡，又需明確診斷。要求：每分鐘出血量0.5ml。第二十一頁，共三十九頁。7)吞線試驗：100cm棉線，一端固定于頸部，另一端系金屬球，留置68hr后取出

8、，檢查(jinch)血染點和黃染點。血點在黃染點以上為上消化道出血，黃染點以下為下消化道出血。一般進食道40cm，胃60-70cm，十二指腸70cm，有時血染點不明顯，可做潛血檢查(jinch)。8)外科手術(shù)探查：適應(yīng)證為：a.不能明確出血原因、部位 b.出血不止、進行性貧血、血壓下降 c.明顯大出血、快速輸血、血壓不上升第二十二頁，共三十九頁。鑒別(jinbi)診斷第二十三頁，共三十九頁。上、下消化道出血鑒別上、下消化道出血鑒別_ 上消化道出血 下消化道出血_既往史 多有潰瘍病、肝膽疾病 曾有下腹疼痛、包塊及排便 或嘔血史 異常(腹瀉、便秘)史或便血史出血先兆 上腹脹、疼痛或絞痛 中下腹不適

9、或下墜、欲排大便 惡心、反胃 出血方式 嘔血伴柏油便 便血、無嘔血便血特點 柏油樣便、稠或成形 暗紅或鮮紅(xinhng)、稀多不成形 無血塊 量大時可有血塊_第二十四頁，共三十九頁。嘔血與咯血鑒別嘔血與咯血鑒別_ 咯血 嘔血_病史 肺結(jié)核、支擴、心臟病 潰瘍病、肝硬化出血方式(fngsh) 咳出 嘔出出血前癥狀 常有喉癢、咳嗽、胸悶 惡心、嘔吐、上腹不適或痛血內(nèi)混有物 氣泡及痰 食物及胃液顏色 鮮紅 暗紅或咖啡色血液反應(yīng) 堿性 酸性黑便 無(咽下后有) 有第二十五頁，共三十九頁。除外(chwi)進食所致黑便 藥物(yow)(鉍劑)，動物血等。 第二十六頁，共三十九頁。治療(zhlio)原則

10、補充血容量(rngling)、抗休克； 止血治療； 病因治療。第二十七頁，共三十九頁。一般(ybn)治療 備血、查血型、Hb 體位、吸氧、鎮(zhèn)靜、監(jiān)測呼吸(hx)、血壓及心率 立即開放靜脈，建立輸液通道第二十八頁，共三十九頁。禁食(jn sh)Fasting 食道(shdo)胃底靜脈曲張破裂：禁食，嘔血停止后23天進食。 潰瘍病出血：有嘔血者，禁食，嘔血停止后1224小時進食 無嘔血者，一般不禁食 第二十九頁，共三十九頁。補充(bchng)血容量 Fluid replacement and Transfuse with blood 補液和輸血 主要是補充(bchng)血容量，其次才是應(yīng)用升壓藥(

11、否則不但不能改善循環(huán)衰竭，且使血管收縮，液體不能進入)。第三十頁，共三十九頁。補液量是否充分(chngfn)的判斷臨床表現(xiàn)：血壓、心率、尿量、口渴、頸靜脈充盈 補足 頸靜脈充盈良好 不足 頸靜脈完全塌陷中心靜脈壓：正常812cm H2O 15 輸液過量(guling)尿量：正常人酶小時尿量2550ml。 達到 液體入量足夠 仍少 補液不足第三十一頁，共三十九頁。藥物(yow)止血治療垂體后葉素生長抑素硝酸甘油：可與垂體后葉素同時應(yīng)用口服或胃內(nèi)灌注止血藥a、去甲腎上腺素胃內(nèi)灌注或口服 使粘膜血管。胃壁小動脈、靜脈收縮而止血，在堿性環(huán)境(hunjng)中易氧化失活。適于微酸環(huán)境(hunjng)。故

12、適于胃及十二指腸潰瘍?？诜?mg+100ml生理鹽水，每次50ml，應(yīng)用23次。灌洗：8mg+100ml生理鹽水，每次50ml，30分鐘后抽出，12次無效換藥。b、凝血酶：使纖維蛋白原變?yōu)槔w維蛋白。 5001000U，口服或灌注，用量根據(jù)出血量及頻率而定。 絕對不能注射。c、孟氏液：堿式硫酸亞鐵，有收斂、凝固作用。 灌注或口服，每次50ml。第三十二頁，共三十九頁。藥物止血(zh xu)治療抑制胃酸分泌 機理：pH6時易止血； 適于消化性潰瘍、糜爛性胃炎出血(ch xi) 藥物：H2受體阻斷劑：Cimetidine，Ranitidine，F(xiàn)amotidine。 質(zhì)子泵抑制劑（Proton p

13、ump inhibitors，PPI ）：Omeprazole(Losec)， Lansoprazole(Takepron)等第三十三頁，共三十九頁。非外科手術(shù)止血(zh xu)治療1)內(nèi)鏡下止血（Urgent endoscopy therapy） a、向出血處噴灑藥物：去甲腎上腺素(4-8mg+100ml) 凝血酶(1000-2000U+10-20ml) 孟氏液(5-10%)b、向出血處注入藥物：收縮血管：腎上腺素1mg稀釋(xsh)為10ml，每次注射0.5-2.0ml，總量20ml。 無水酒精：每點0.1-0.2ml，總量12ml。使蛋白凝固：硬化劑：5魚甘油酸鈉，0.5-1%乙氧硬化醇

14、 血管內(nèi)或血管旁注射，每次23ml。c、微波止血d、激光止血e、電凝止血第三十四頁，共三十九頁。三腔二囊管壓迫(yp)止血適于食管胃底靜脈曲張破裂出血。a、解釋工作b、下管前準備：石蠟油、檢查漏氣、注氣量、壓力c、壓迫方法：體位，先壓胃囊，后壓食管囊d、放置、拔管時間：放置24小時需放氣15分鐘，必要時再充氣；如出血停止(tngzh)24小時可放氣，如24小時內(nèi)未再出血可拔管，放管最長不超過72小時。e、并發(fā)癥：窒息、食管下段潰瘍、肺部感染。第三十五頁，共三十九頁。其他(qt)治療 腹腔動脈造影（Therapeutic angiography） 檢查同時進行治療。 外科手術(shù)：內(nèi)科保守治療無效者

15、(24小時以上)，急診外科手術(shù)治療。 病因治療：針對前面(qin mian)所述的上消化道出血原因進行治療。第三十六頁，共三十九頁。0123Age60607980Pulse100SBP1008060Co-morbidityNoneIHD, CHF,any otherRenal orliver failure,malignancyDiagnosisMallory-Weiss, no lesion,no stigmataAll othersUGI malignantlesionsStigmataNo or dark spotBlood, clot,visible, spurtingvesselRockall risk scoring system.第三十七頁，共三十九頁。 如